1、繼發性高血壓篩查的時機與治療策略中的取舍第1頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三目 錄1. 繼發性高血壓定義和流行病學2. 繼發性高血壓篩查時機3. 常見繼發性高血壓治療策略取舍1. 繼發性高血壓定義和流行病學第2頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三定義及流行病學 繼發性高血壓(secondary hypertension) 是病因明確的高血壓，當查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發病機制研究的深入以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升。第3頁，共42頁，20

2、22年，5月20日，12點7分，星期三(一)腎性： 1腎實質性疾病(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎(2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎(3)多囊腎(4)腎盂積水(5)腎素分泌性腫瘤(6)糖尿病性腎病(7)結締組織病2腎血管性(1)纖維肌性結構不良所致腎動脈狹窄(2)動脈粥樣硬化致腎動脈狹窄(3)腎梗塞(4)多發性大動脈炎致腎動脈狹窄(5)腎動脈血栓形成(6)腎動脈夾層3腎外傷繼發性高血壓病因分類第4頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三繼發性高血壓病因分類(二)內分泌性1甲狀腺及甲狀旁腺(1)甲狀腺功能亢進(2)甲狀腺功能減退 (3)甲狀旁腺功能亢進2腎上腺(1)庫欣綜

3、合征(2)原發性醛固酮增多癥(3)嗜鉻細胞瘤(5)糖類皮質激素反應性腎上(4)先天性腎上腺皮質增生性異常綜合征腺皮質功能亢進3垂體：肢端肥大癥(三)睡眠呼吸暫停綜合征第5頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三繼發性高血壓病因分類(四)神經原性 1腦部腫瘤 2腦炎 3延髓型脊髓灰質炎4自主神經功能異常5腎上腺外嗜鉻細胞瘤6腦外傷(五)機械性血流障礙1動靜脈瘺(動脈導管未閉等)2主動脈瓣關閉不全3主動脈縮窄4動脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六)外源性1中毒2藥物 (1)交感神經胺類(3)避孕藥(4)大劑量強的松(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、紅酒)合用(

4、5)腎移植后用藥(6)大量甘草制劑的攝入(七)其他1妊娠高血壓2真性紅細胞增多癥 3燒傷第6頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三7作者、報告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等例數 N=4339 689 665 1000 3783 原發性高血壓 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動脈縮窄 1 0.1 0.2 原發性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯興綜合征 0.2 0.2 0.1

5、0.1嗜鉻細胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕藥 0.2 0.8 1.0各種病因高血壓的診斷頻率 第7頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三繼發性高血壓的檢出第8頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三目 錄1. 繼發性高血壓定義和流行病學2. 繼發性高血壓篩查時機3. 常見繼發性高血壓治療策略取舍第9頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三繼發性高血壓篩查WhoA.全體高血壓人群B.頑固性高血壓人群第10頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三反對全人群篩查的原因昂貴費用限制 篩查項目可行性差篩查后的治療措施仍以血壓控制

6、為主 只篩查重點人群強調中國國情：投入低，認識差第11頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三篩查，其實并不難第12頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三所有高血壓人群均應進行簡單的繼發性高血壓篩查如果高度懷疑SHT，再進行特殊檢查第13頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三繼發性高血壓的篩查初步排查精確診斷?？茩z查病史體格檢查一般實驗室檢查臨床試驗?？茖嶒炇覚z查確定治療方案可疑患者123第14頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三病 史1CKD家族史（多囊腎）腎病、尿路感染、血尿、濫用止痛劑（腎實質疾?。┧幬?化學物質的攝

7、入，如口服避孕藥、甘草、甘草次酸、血管收縮滴鼻劑、可卡因、安非他命、糖/鹽皮質激素、NSAID、EPO、環孢素反復發作出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細胞瘤 發作性肌肉無力及抽搐（醛固酮增多癥）甲狀腺疾病癥狀 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension第15頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三體格檢查2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension第16頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期

8、三實驗室檢查3常規血紅蛋白、紅細胞壓積?？崭寡荰C、LDL-C、HDL-C、TG血清鉀，鈉。血清尿酸。血清肌酐（估測GFR）。尿常規微量白蛋白尿12導ECG4附加HbA1C（FBG5.6mM/L或患糖尿病）定量蛋白尿（尿蛋白+）尿鉀、鈉自測血壓和ABPM超聲心動圖。Holter頸動脈超聲外周動脈/腹部超聲。PWVABI眼底檢查 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension第17頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三注意事項SH和EH患者可以并存注意隨診觀察部分疾患無法早期確診不要根據單一

9、結果確診不要盲目剖腹探查 “占位”性病變與高血壓發生是否有關，一定要看結節是否有功能，即有生化指標支持篩查第18頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三發病年齡180/110mmHg）；血壓難以控制,需要使用三種或以上降壓藥；常用的五大類降壓藥物效果不佳；血壓波動大或陣發性高血壓；堅持服藥情況下控制良好的血壓突然明顯升高；雙上肢血壓不對稱；體檢聞及血管雜音；未服用或服用小劑量利尿劑即出現明顯低血鉀，排除進食差、腹瀉等誘因；服用ACEI/ARB后出現腎功能的急劇惡化，血肌酐明顯升高；高血壓伴有尿常規異常，如大量蛋白尿，多量紅白細胞等；急性心力衰竭或一過性肺水腫，尤其以晨起和夜間多

10、見；單側腎萎縮。繼發性高血壓篩查重點人群第19頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertensionESH/ESC高血壓指南對于繼發性高血壓給出了詳細的診斷方法，包括病史、體格檢查、實驗室檢查以及影像學檢查。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三臥立位血壓、 ABPM、 PWV、ABI、腎/腎上腺/腎動脈B超、CT或MR病史、體檢、血/尿常規、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿鉀、ESR、UCG臥立位血醛固酮、腎素、血管緊張素；血CA、尿

11、芐腎上腺素、血皮質醇常規檢查動態血壓四肢血壓影像學激素類 化驗睡眠呼吸 監測完善檢查繼發性高血壓?？坪Y查第21頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三繼發性高血壓尿檢+Cr 雙腎B超+腎血管影像+ARR+腎上腺CT+高度懷疑嗜鉻細胞瘤四肢血壓不對稱腎性高血壓腎血管性高血壓原醛確證試驗發作時CA主動脈CT血管超聲繼發性高血壓篩查流程肥胖睡眠打鼾白天嗜睡睡眠呼吸監測第22頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三腎動脈狹窄針對性篩查2-3級高血壓治療效果差合并腎性高血壓可能者;已經行腎動脈支架植入術或腎臟外科手術的患者;腹部有血管雜音的患者;反復不明原因的急性左心衰患

12、者；可疑腎血管異常的患者;高度懷疑腎血管引起急性腎衰竭的患者肯定的主動脈夾層或主動脈異?？赡芾奂澳I血管者超聲提示雙側腎臟大小差異1.5cm或腎動脈RI升高懷疑慢性腎功能不全是腎血管因素的患者第23頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三無RAS有RAS臨床隨訪處理危險因素核素掃描評估腎血流分數雙側RAS單側RAS且存在不對稱灌注單側RAS且存在對稱性灌注考慮再血管化臨床隨訪處理危險因素第24頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三 原醛針對性篩查第25頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三 ARR切點PRAPRAng/ml.hpmol/L.mi

13、nPAC ng/dl201.6302.5403.1PAC pmol/L7506010008026第26頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三確診試驗27第27頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三28高度懷疑PA的高血壓患者腎上腺CTARR篩查確診試驗腹腔鏡腎上腺切除鹽皮質激素受體拮抗劑 腎上腺靜脈取血亞型判定不考慮手術單側雙側+-排除第28頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三嗜鉻細胞瘤臨床可疑陽性24h尿變腎上腺素-變去甲腎上腺素(2次)陰性變腎上腺素變去甲腎上腺素腎上腺CTCT/核素追蹤定位排除手術第29頁，共42頁，2022年，5月

14、20日，12點7分，星期三SAS針對性篩查確定篩查對象臨床上懷疑為SAS者；臨床上其他癥狀體征支持患有SAS，如難以解釋的白天嗜睡、疲勞、晨起口干；難以解釋的低氧或紅細胞增多癥夜間心率異常、心絞痛疑有肥胖低通氣綜合征慢性心功能不全篩查手段：多導睡眠監測第30頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三目 錄1. 繼發性高血壓定義和流行病學2. 繼發性高血壓篩查時機3. 常見繼發性高血壓治療策略取舍第31頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三常見繼發性高血壓篩查及治療策略SHTBECDA腎實質性疾病略腎血管性高血壓原發性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征嗜鉻細胞瘤第32

15、頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三腎血管性高血壓Safian RD, et al.Cardiovasc Interv 2009.對于腎血流灌注正常者無需PCI（1A、2A）；腎缺血的患者，無論有無腎病，均需PCI（1B、2B）；有腎缺血，但無腎病或僅有輕微腎病時，再血管化療效最好（1B）；腎缺血合并進展性腎病時，再血管化療效較差（2B）。哪類患者適合再血管化治療？第33頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三緩解高血壓防止腎萎縮與腎功能衰竭根據病情可考慮采用血管重建術或自體腎移植術，若患側腎臟明顯萎縮，腎功能嚴重受損或喪失，或腎動脈分支廣泛病變，可考慮行腎

16、切除術。目的術式腎實質正常的腎動脈閉塞；合并動脈炎的RAS；肌纖維發育不良引起的不能通過球囊成形術治療的分支血管疾?。恢Ъ苄g后的再狹窄或同時行大動脈的外科治療(腹主動脈瘤修復或腹主-髂動脈疾病)。RAS治療外科手術手術指征第34頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三并發癥主要是支架內血栓形成。預防對策：嚴格的術前、術后抗凝治療；使用耐高壓球囊高壓擴張(10-30秒)。對不銹鋼過敏者；有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；對各種抗血小板藥物過敏者；有嚴重鈣化且未充分擴張的病變；大量血栓。PTCA狹窄復發率為30-50%，支架可使其降至15-20%。RAS治療支架植入術禁忌癥第3

17、5頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三腎缺血評價腎缺血評價靜息及充血時跨狹窄收縮壓力差(20mmHg)FFR(0.8)，且跨狹窄收縮壓差比(遠端壓力/主動脈壓力)80pg/ml預示支架術后血壓改善較佳。無創檢查有創檢查Radermacher等的研究表明基礎RI0.8時血管成形術后血壓及腎功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架術后預后越好，因此，目前認為RI較高不是腎動脈支架治療的禁忌。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三FMD TA所致RAS PTA的指征相對寬松： 1.腎動脈狹窄50%; 2.持續高血壓160/100mmHgTA活動期不宜手術

18、一般不使用血管內支架, 僅作為PTA失敗的補救措施 : 1.單純PTA治療FMD及TA的結果很好; 2. 支架遠期效果尚不清楚 第37頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三原發性醛固酮增多癥治療除加用醛固酮拮抗劑螺內酯外，我中心還可進行選擇性腎上腺動脈栓塞術目前我中心開展該項治療六十余例，效果良好外科手術第38頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三睡眠呼吸暫停綜合征治療SAS改變生活方式CPAP口腔矯正器手術簡便經濟，但對中重度患者療效差僅適合于手術確實可解除上氣道阻塞的患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）第39頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三一般性治療外科治療減輕體重，戒煙戒酒，慎用鎮靜催眠類藥物，側臥睡眠，適當抬高床頭，白天避免過度勞累僅適合于手術確實可解除上氣道阻塞的患者，需嚴格掌握手術適應證OSAS治療口腔矯治器適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術或手術效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）第40頁，共42頁，2022年，5月20日，12點7分，星期三持續正壓通氣（CPAP）中、重度