鄉鎮醫療基金管理辦法一、總則（一）目的為加強鄉鎮醫療基金的管理，規范基金收支行為，提高基金使用效益，保障鄉鎮居民的基本醫療需求，根據國家相關法律法規和行業標準，結合本鄉鎮實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本鄉鎮行政區域內醫療基金的籌集、使用、管理和監督。（三）基本原則1.專款專用原則：醫療基金必須專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。2.收支平衡原則：基金收支應保持平衡，確保基金的可持續性。3.公開透明原則：基金的籌集、使用、管理等信息應及時公開，接受社會監督。4.安全有效原則：確保基金的安全，提高基金的使用效果，為參保人員提供優質的醫療服務。二、基金籌集（一）籌資渠道1.個人繳費：參保居民按照規定的標準繳納個人醫療保險費用。2.政府補助：政府按照一定的標準給予參保居民補助。3.社會捐贈：鼓勵社會各界對鄉鎮醫療基金進行捐贈。（二）繳費標準根據本鄉鎮經濟社會發展水平、醫療費用增長情況等因素，合理確定個人繳費標準和政府補助標準，并適時進行調整。（三）繳費方式1.集中繳費：每年在規定的時間內，由鄉鎮政府組織，村（居）委會協助，參保居民集中繳納醫療保險費用。2.委托代收：可委托金融機構等代為收取醫療保險費用。（四）基金籌集管理1.鄉鎮財政部門負責設立醫療基金財政專戶，專門用于存儲醫療基金。2.基金籌集過程中，應嚴格按照規定的程序和標準進行操作，確保基金足額、及時籌集到位。3.建立基金籌集臺賬，詳細記錄基金籌集的時間、金額、繳費人員等信息，做到賬目清晰、準確。三、基金使用（一）使用范圍1.門診醫療費用：參保居民在鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用。2.住院醫療費用：參保居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用。3.特殊慢性病門診醫療費用：參保居民患有特殊慢性病，在規定的醫療機構進行門診治療發生的費用。4.其他符合規定的醫療費用：如急救醫療費用等。（二）支付標準1.門診醫療費用：根據不同的診療項目和藥品，按照規定的報銷比例進行支付。2.住院醫療費用：設定起付線、報銷比例和最高支付限額，按照規定的標準進行報銷。3.特殊慢性病門診醫療費用：根據病情和治療方案，確定相應的報銷標準。（三）結算方式1.定點醫療機構結算：參保居民在定點醫療機構就醫時，只需支付個人應負擔的醫療費用，其余費用由醫療機構與醫保經辦機構結算。2.零星報銷結算：參保居民因特殊情況未能在定點醫療機構即時結算的醫療費用，可憑相關資料到醫保經辦機構辦理零星報銷手續。（四）基金使用管理1.嚴格執行基金使用審批制度，確保基金使用合理、合規。2.建立基金使用臺賬，詳細記錄每一筆基金的使用情況，包括使用時間、金額、用途、受益人員等信息。3.加強對定點醫療機構的監管，規范醫療機構的診療行為，防止過度醫療、分解住院等違規行為的發生。四、基金管理（一）賬戶管理1.設立醫療基金財政專戶和支出戶，實行收支兩條線管理。2.財政專戶應嚴格按照國家有關規定進行管理，確保基金安全。3.支出戶應根據基金使用計劃，及時足額支付基金，不得透支。（二）財務管理1.建立健全財務管理制度，規范財務核算流程。2.配備專業的財務人員，負責基金的財務管理工作。3.定期編制基金財務報表，如實反映基金的收支情況。（三）會計核算1.按照國家統一的會計制度進行會計核算，確保會計信息真實、準確、完整。2.設立專門的會計賬簿，對基金的收支進行明細核算。3.定期進行財務審計，接受審計部門的監督檢查。（四）基金監督1.建立健全基金監督管理制度，加強對基金籌集、使用、管理等各個環節的監督。2.成立由鄉鎮政府相關部門、參保居民代表等組成的基金監督委員會，負責對基金運行情況進行監督。3.定期向社會公布基金的收支情況，接受社會監督。五、基金信息管理（一）信息系統建設建立完善的鄉鎮醫療基金信息管理系統，實現基金籌集、使用、管理等業務的信息化操作。（二）信息采集及時采集參保居民的基本信息、繳費信息、就醫信息等，確保信息準確、完整。（三）信息查詢與統計為參保居民、醫療機構、相關部門等提供基金信息查詢服務，同時定期進行基金信息統計分析，為基金管理決策提供依據。（四）信息安全管理加強信息系統的安全管理，采取必要的安全防護措施，防止信息泄露和數據丟失。六、違規處理（一）違規行為界定1.參保居民的違規行為，如冒名就醫、偽造醫療票據等。2.醫療機構的違規行為，如分解住院、掛床住院、虛開醫療費用等。3.基金管理部門工作人員的違規行為，如截留、擠占、挪用基金等。（二）處理措施1.對于參保居民的違規行為，追回違規報銷的基金，并視情節輕重給予相應的處罰。2.對于醫療機構的違規行為，責令限期整改，追回違規費用，暫停或取消其定點資格，并依法給予行政處罰