1、 司法精神病學何恬 副教授西南政法大學刑偵學院概述一、疾病分類精神疾病與精神病精神病、神經癥、精神發育遲滯、人格障礙 其他（精神活性物質、應激障礙）功能性精神障礙與器質性精神障礙精神病性精神障礙與非精神病性精神障礙法律精神病與醫學精神病二、鑒定的種類法律精神病與醫學精神病 法學精神病比醫學精神病鑒定更加嚴格，醫學精神病的范圍更加廣泛呢，比如說，有的人雙重人格，有分裂癥，是醫學精神病中較為嚴重的一種情況。但是，只有雙重人格無法控制，及其嚴重的時候，才歸入法律精神病精神病性精神障礙與非精神病性精神障礙 精神病性精神障礙指各種嚴重的精神障礙，這種患者的思維、情感及言語、行為動作與外界環境不相協調，不

2、能被人理解，患者認識不到自己有精神病，不愿接受治療，有的還不能自理個人或家庭生活，妨礙了工作和學習，常給家庭、集體、社會造成不良影響和負擔，并且接受現實檢驗能力受損，甚至完全脫離或歪曲現實。這類疾患包括精神分裂癥、情感性精神障礙、偏執性精神病、反應性精神病、腦器質性精神障礙等。 非精神病性精神障礙是指嚴重性達不到精神病程度的精神疾病，是較輕的精神障礙。這類患者多能主動就醫，詳細地訴說自己軀體上及精神上的各種不適感或痛苦，積極要求治療。但醫生進行檢查不能發現陽性體征，病人自訴的癥狀無器質性基礎。患者大都能控制自己的言行，除有時影響工作效率外，對家庭和社會一般不會造成危害，也能料理自己的日常生活，

3、基本能繼續原來的工作。包括各類神經癥、人格異常、心身疾病及病情較輕的精神發育遲滯與不夠精神病程度的反應狀態或情緒反應等。 目前在國際精神疾病分類上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指輕性) 這個概念，少用“輕、重精神病”這個概念。神經癥神經官能癥共同特征：1、 是一組心因性障礙，人格因素、心理社會因素是主要致病因素，但非應激障礙；2、是一組機能性障礙，障礙性質屬功能性非器質性；具有精神和軀體兩方面癥狀；3、具有一定的人格特質基礎但非人格障礙；4、各亞型有其特征性的臨床相；5、神經癥是可逆的，外因壓力大時加重，反之癥狀減輕或消失；6、社會功能相對良好；7、自知力充分。鑒定的種類刑事領域

4、刑事責任能力、性自衛能力、受審能力、服刑能力、作證能力民事領域精神賠償、民事行為能力、精神狀態 改革一、當前存在的問題1、民法方面：民事行為能力鑒定過少，損害賠償占多數2、刑法方面評定主體、偵查階段結案、舉證責任、啟動主體鑒定主體：過于保護病人、應該是：法在上，醫在下，法官、鑒定人之間在庭上辯論、限制鑒定次數2、司法精神病學鑒定的對象與任務1、刑事案件作案人最多、其次是性犯罪的被害人、其他：證人、服刑人員2、民事案件索賠案件中的受害人、民事行為人3、行政案件違犯行政法有關規定的行為人4、司法精神病鑒定資料與鑒定實施的程序要點看文章間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。尚未完全喪

5、失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰。醉酒的人犯罪應當負刑事責任。精神病人法律能力評定概述一、刑事責任能力、醫學要件：精神病（廣義） 、醫學和法學相結合的要件：辨認能力或者控制能力 刑事責任能力最終應由法官作評定1265年，英國首席法官Bracton提出了一項條例：“因為精神錯亂的行為類同一頭野獸，故應免于治罪”。同時指出，除非行為人有傷害的意圖，否則不應判處有罪。后人稱之為野獸條例。醫學要件：精神病（廣義）麥克納頓條例，內容如下：“應該假設每個被告人是心神正常的，并具有足夠的理由認定他應對其犯罪負有責任，除非證明了是相反的情況。如果被告以精神錯

6、亂為理由進行辯護時，那么必須能清楚地證明他在進行危害行為的當時，由于精神疾病而處于精神錯亂狀態，例如他不了解自己行為的性質，或者他雖然了解但不知道自己的作為是錯誤的或違法的”。 辨認能力（1）努力逃避偵查的證據：作案時戴手套；選擇恰當的作案時間和地點；作案時化裝或蒙面；在作案前將兇器藏起來；說謊，如告訴警察假姓名和假住址；威脅被害人不準報警；作案后逃離犯罪現場，躲藏起來；事先偽造證件。辨認能力（2）毀證滅跡：擦掉指紋；洗掉血跡；扔掉或藏匿兇器；事后收買被害人；毀掉犯罪的書證等物證。控制能力 （1）從醫學角度分析，患者所患精神疾病會不會累及他的控制能力。（2）能否查出患者案發前有控制能力障礙的下

7、列客觀證據之一：患者平日有易激惹的表現；有病理性激情發作史；有病態嗜好。控制能力（3）案發前或者案發當時有無外界的激惹因素存在，患者和被害人各自的過錯大小。 （4）按照普通理智之人的容忍度為參照，分析判斷患者的控制能力有無減退及其程度。與部分辨認能力一樣，鑒定醫生最好對部分控制能力在鑒定書中寫明比例。常見的精神病理現象 一、影響辨認能力的精神病理現象（一）、知覺障礙、幻覺 、錯覺幻覺 幻覺（hallucination）是虛幻的知覺體驗，特點是沒有相應的客觀刺激存在，卻出現了相關的知覺體驗。幻覺幾乎涉及所有感覺器官，如幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸等。幻覺是導致精神病人作案的常見動因之一。幻聽的精

8、神病人作案常常是因聽到有對他不利的言語；幻嗅、幻味的精神病人時常認為有人對他投毒，感覺自己身體受到傷害，反復去醫院檢查身體，有的精神病人可對“下毒者”采取報復手段。正常人也可有幻覺，與精神病人的幻覺有如下區別：（1）頻率：正常人的幻覺偶爾出現，精神病人的幻覺經常出現，且內容豐富生動；（2）糾正：正常人的幻覺自己就能很快糾正，精神病人的幻覺無法糾正，對其幻覺內容深信不疑，因而精神活動要受其影響；（3）缺乏自知力：精神病人對幻覺不知是虛幻的客觀刺激，所以不會主動告知他人自己有幻覺。其幻覺是通過他的一系列反常言行暴露出來。 心境：正常人的幻覺可與心境有關，而病人的幻覺與心境無關。錯覺錯覺是在特定條件

9、下產生的對客觀事物的歪曲知覺。錯覺又叫錯誤知覺，是指不符合客觀實際的知覺，包括幾何圖形錯覺（高估錯覺、對比錯覺、線條干擾錯覺）、時間錯覺、運動錯覺、空間錯覺以及光滲錯覺、整體影響部分的錯覺、聲音方位錯覺、形重錯覺、觸覺錯覺等。特點1、錯覺是歪曲的知覺；2、錯覺的出現是有條件的，條件具備，必然產生；3、 錯覺的產生具有固定的傾向。思維表達障礙思維奔逸醫生請病人讀當天的報，標題是“朝著光明的道路前進”，病人邊讀邊加以說明：”朝即是朝庭的朝，革命不改朝換代，我們家是坐北朝南，朝字上下有兩個十字，中間有個日字，子曰學而時習之，朝字左半有日字，右半有月字，兩字合起來念明，光明黑暗，開燈關燈，電燈管兒燈。

10、（醫生催她念報）朝中方、四方形、三角形、幾何面、方的、圓的，不以規矩不成方圓、。”此時，進來一位老醫生，病人馬上站起來讓座，說向白衣戰士學習，向白衣戰士致敬。思維表達障礙思維遲緩 思維貧乏 思維散漫 病理性贅述思維破裂醫生問“你在哪兒工作？”病人答“這是多余的問題，衛星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能解決任何問題，馬馬虎虎，搗搗漿糊”。問“你近來好嗎？”答“我不是壞人、家中沒有房產，計算機病毒是誰搗的鬼，我想回家。”思維內容障礙妄想思維內容障礙就是妄想（delusion）。妄想是一種在病理基礎上產生的歪曲信念、病態的推理和判斷。妄想的構成要件為： 病人的這部分病態想法不符合客觀現實；

11、至于他為啥心生此念旁人根本不能理解，因它與病人所處的環境、經歷和所受的教育水平不相稱（信教的教徒、相信迷信的人有共同的亞文化背景，這是與妄想的區別點）； 其他人用任何方法都不能糾正病人的病態想法。妄想種類被害妄想（delusion of persecution）: 是妄想類型中最多見的一種作案原因。病人堅信有人要害他，害他者可能局限于特定人身上，也可能多得難以計數，受其影響可能逃避，如自殺、搬家等，也可能發起攻擊。攻擊可能因外界某種因素作為導火線突然產生，也可能有周密的預謀。不管是突然行兇，還是有事先準備，周圍人和受害人往往都猝不及防。因雙方多無現實沖突，即使有也未到你死我活的程度。病人對別人

12、“害”他的想法可能由來以久，但輕易不肯透露，所以被害人也常搞不懂病人為何要對己下毒手。而病人事后常交待，自己已經忍耐了很久，最后是在走投無路、忍無可忍的情況下才動的手。關系妄想(delusion of reference)： 關系妄想(delusion of reference)：病人堅信周圍無關緊要的事物都與自己有著密切的利害關系，認為別人的一舉一動都是跟自己過不去。因此，對周圍人懷有敵對情緒，但不輕易表露出來。該妄想常與被害妄想合并存在。嫉妒妄想病人無端地或者荒唐地認為自己的配偶或者戀愛對象另有新歡，配偶或者戀愛對象與其他異性的正常交往在病人看來都是不正常的。過去因嫉妒妄想行兇作案的多于現

13、在，這與社會對離婚的價值觀變化有關系。其所傷害的對象以配偶或者戀愛對象首當其沖，其次是“情敵”，再次是子女，最后是其他與前述人有關系的人。也有相當一部分人采取的是自殺而非殺人，殺人的精神病人中有數量不低的人在作案之前曾經想過自殺。夸大妄想(grandiose delusion)：病人對自己的才能、學識、地位、權力、財富和出身等自我感覺遠遠超出實際情況。具有夸大妄想的病人認為自己很了不起，常常覺得別人會嫉賢妒能，加害于他或者限制他發揮才能，在此基礎上可能上訪告狀，其頂頭上司最容易成為他攻擊的目標。如某病人覺得自己的卓越才能為社會作出了巨大貢獻，因此國家給他高額獎勵，這筆巨款通過當地銀行轉發，天天

14、跑去銀行要錢，最后急紅了眼，賦諸武力。 疑病妄想(hypochondriacal delusion)：病人莫明其妙地堅信自己患了某種嚴重的軀體疾病或不治之癥，四處檢查求治，盡管所有醫學檢查都未能查到異常，但仍不能動搖其患病的想法。具有疑病妄想的病人，如果認為自己的“軀體疾病”是某人害他所致，他有時會對對方采取報復措施。鐘情妄想(delusion of being love)：鐘情妄想(delusion of being love)：病人堅信自己被某異性所鐘愛，雙方各方面條件差距懸殊，根據另一方所具備的優勢條件根本不可能看上病人，但病人本人卻意識不到這點。與單相思的區別是，病人始終認為對方愛自己

15、，視對方拒絕冷漠的態度為考驗自己是否對愛情堅貞不移，而單相思的正常人知道對方并不愛自己，不過是自己的一廂情愿而已。鐘情妄想的病人會死纏對方不放，甚至對方婚后還不罷手，干擾其婚姻生活的安寧，從而引發一些法律糾紛。常見的精神病理現象 （三）、智能障礙1、真性癡呆 2、假性癡呆（四）意識障礙意識障礙意識是大腦功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。正常人意識清晰，定向力正常，感應敏銳精確，思維和情感活動正常，語言流暢/準確，表達能力良好。 意識障礙是指人對周圍環境以及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。一種以興奮性降低為特點，表現為嗜睡/意識模糊/昏睡直至昏迷；另一種是以興奮性增高為特點，表現為高級中

16、樞急性活動失調的狀態，包括意識模糊/定向力喪失/感覺錯亂/躁動不安/言語雜亂等。注意障礙、記憶障礙注意障礙 注意是人的心理活動選擇性地指向某種目標。有主動與被動之分。注意障礙表現在強度.范圍和持久性方面的改變。個體感到威脅，如疑有重病或認為別人要迫害他時，常表現警覺提高，注意增強。困倦、疲乏、抑郁、往往注意力渙散，難于集中。兒童多動癥(MBD)由于腦上行激活系統功能障礙，皮層覺醒不足，對皮層下行運動中樞的控制減弱，導致注意短暫、好動不停，雖智能在正常范圍，但學習成績不佳。其基本心理障礙在于注意缺陷。使用中樞興奮劑后，患兒注意障礙改善，學習成績才可迅速提高。個體沉溺于某些事情或意識范圍狹窄時，注

17、意范圍亦有相應縮小。主動與被動注意均見減弱，如某些器質性疾病或意識模糊時，則稱為注意遲鈍。由于注意與皮層覺醒程度有關，注意減退常被視為意識清晰程度降低的指標。記憶障礙記憶，是使貯存于腦內的信息復呈于意識中的功能，是保存和回憶以往經驗的過程。(一)遺忘(amnesia)1.心因性遺忘 情緒因素既能影響識記，又能干擾追憶過程。焦慮.注意力渙散.內心矛盾或有一系列先占觀念時，均可引起記憶障礙。同以往經歷的某一特殊時期有關的或與強烈恐懼.憤怒.羞辱情境有關的記憶喪失，多見于分離性障礙(dissociative disorders)，是心因性遺忘的典型表現。其遺忘的內容往往有高度選擇性。有時，心因性遺忘

18、局限于某一階段的經歷，在這一階段中的事件毫無記憶，被稱為“界限性遺忘”，但這類遺忘也可見于顱腦外傷。心因性遺忘是暫時性可以治療的障礙。 2.器質性遺忘 指器質性腦病引起的遺忘，往往近事遺忘較早出現。顱腦外傷后患者不能回憶受傷前一段時間經歷者，稱為逆行遺忘癥。遺忘持續時間的長短與腦外傷程度直接相關。器質性腦病患者對發病之后一段時間的記憶缺失，稱為順行性遺忘癥。常見于高熱譫妄.癲癇性朦朧.醉酒.腦外傷.腦炎以及蛛網膜下腔出血等。遺忘與意識障礙或腦病變有關。慢性彌漫性腦病變如老年性癡呆.麻痹性癡呆或某些亞急性病變累及海馬等記憶回路結構時,可出現遺忘綜合征，有定向障礙.注意力減退和近事遺忘。記憶障礙(

19、二)記憶錯誤 1.錯構(paramnesia)指對一個真實事件的追憶中添加了錯誤的細節。再現歪曲，在正常人有時也會見到，但彌漫性腦病變可使錯構傾向更為強烈。 2.虛構(confabulation)指以想像的.沒有真實根據的內容來填補記憶缺陷。患者談論這些“經歷”時仿佛確有其事。這些人常有癔癥性格特點。虛構大多為日常生活事件，通常容易引出，如問“昨晚你在哪里?”往往足以引出這種現象。 3.柯薩可夫綜合征(Korsakoff syndrome)又名遺忘-虛構綜合征，其特點為近事遺忘.虛構和定向障礙，往往有欣快情緒而否認患病。 4.似曾相識感(deja vu)指病人接觸完全陌生的事物時，有一種早先經

20、歷過的熟悉感。反之，在感受早已熟知的事物時，有一種初次見面的陌生感，則稱舊事如新感(jamais vu)。常見的精神病理現象 二、影響控制能力的精神病理現象情感障礙和意志行為障礙的各種表現 人格障礙形成原因，與人格改變的區別類型偏執性、分裂樣、反社會性、沖動性、表演性、強迫性、焦慮性（回避性）、依賴性法律處理的模式有兩種常見精神疾病的司法鑒定 精神分裂癥1、單純型：結合案件講2、偏執型：結合案件講3、青春型4、緊張型5、未分化型美國的分類：妄想癥常見精神疾病的司法鑒定情感性精神病 （一）躁狂狀態：1、思維奔逸 2、情緒高漲（二）抑郁狀態1、擴大性自殺2、間接性自殺3、宣瀉病理情緒而殺人 常見精

21、神疾病的司法鑒定 、偏執性精神障礙偏執人格和偏執性精神病、癔癥癔癥人格：自我中心、暗示性強、情緒波動大、表演夸張做作、富于幻想轉換癥和分離癥精神損害賠償案件中多見，拘禁反應偏執癥、偏執人格和偏執性精神病1。偏執癥：指長時間地固執的堅持自己偏頗性的看法，別人要是不統一他的看法，他就會用言語攻擊，偏執的人想法是，只有我是對的，別人都是錯的。2。偏執型人格障礙：指以極其頑固地固執己見，表現為對自己的過分關心，自我評價過高，常把挫折的原因歸咎于他人或推誘客觀。說白了他們很在乎自己的感受，不去管別人的感受。3。偏執性精神病：偏執性精神病以妄想為主，多與現實無聯系。荒謬離奇，且牽連較廣，常伴有幻聽，同時具有精神分裂癥的其他特征。它既無偏執型精神障礙那樣的系統性妄想，又與偏執型精神分裂癥的妄想分散且分榮荒誕離奇、伴有幻覺，且與偏執型人格障礙等不同。有學者認為偏執型精神病似乎是介于偏執型精神障礙和偏執型精神分裂癥之間的一種狀態。常見精神疾病的司法鑒定 1、應激相關障礙心因性反應、急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應不良、反應性抑