1、神經性厭食Richard Morton（1694）是第一位從醫學上描述神經性厭食的學者，他描述了一位18歲少女：“她象一尊僅覆蓋著皮膚的骨架，將身體掩蓋在寬大的外衣之中”；稱之為“由悲哀和焦慮所造成的神經萎縮 ”名稱混亂：疑病性精神錯亂、癔癥性厭食等法國現在稱為“精神性厭食”德國：“消瘦成癮”或“病理性消瘦”神經性厭食Richard Morton（1694）是第一位從流行病學：流行病學：女性神經性厭食癥的終生患病率大約為0.51.0%，90%以上的患病者是女性。在世界范圍內，這一障礙最常見于美國、加拿大、歐洲、澳大利亞、日本、新西蘭和南非。疾病的發生有兩個高峰，一個高峰出現在青春早期（年齡12

2、15歲），另一個高峰在青春晚期和成年早期（年齡17-21歲）；平均發病年齡約17歲，在青春期前或40歲以后很少出現。有關的生活事件，如移民，常常發生于神經性厭食癥首次發作之前。流行病學：進食障礙睡眠障礙慢性疼痛要點課件神經性厭食病因1.生物學因素 遺傳因素 原發性下視丘功能異常理論 2.人格因素 精神動力學理論認為其實神經性厭食癥患者是在為爭取自重和自我認同而掙扎 神經性厭食病因3.認知學習因素 由于個體對其形體和體重過度夸大所致4.社會文化因素 格調中有這樣一段描述：“今天，肥胖是中下階層的標志。與中上層階級和中產階級相比，中下階層的肥胖者是前者的4倍。我們確信在這個國家存在一種精英外貌：它

3、要求女人要瘦。”。 3.認知學習因素神經性厭食臨床表現： 怕胖核心癥狀 減少攝入； 體重減輕常伴隨總的食物攝入量減少，也包排斥高能量食物，以致極端限制飲食。 加速代謝； 病人通過清除（用自我誘發嘔吐或濫用瀉藥、利尿劑）或過度鍛煉減輕體重。 神經性厭食臨床特點1.好發于女性,12-18歲多見，30歲以后發病罕見。2.約1/3患者起病前有輕度肥胖。3.半數起病前有社會心理因素。4.故意節制食量為必備癥狀。5.體重減輕，嚴重可達消瘦程度。6.極度擔心發胖，采取種種方法減輕體重。7.有體象障礙。患者對身體的某些部位特別關注，預示對體型的不滿。臨床特點1.好發于女性,12-18歲多見，30歲以后發病罕見

4、發嘔吐或濫用瀉藥，利尿劑或灌腸。（2）格魯米特：非巴比妥類催眠藥，具鎮靜、催眠、抗驚厥等中樞抑制作用。在神經性厭食癥發作期，患者沒有定期暴食或采取清除行為（如自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑或灌 腸）。營養不良、浮腫、低體溫、心動過緩慢性疼痛治療的基本原則好發于女性,12-18歲多見，30歲以后發病罕見。當前神經性貪食癥的治療采用各種不同方法。營養不良、浮腫、低體溫、心動過緩因此，疼痛是人類最常見的痛苦之一，也是患者最難忍受的痛苦之一如為女性患者，常有閉經（至少三個周期）。沒有藥物耐受和停藥現象的存在。以前存在的創傷如性或軀體虐待可以是進食障礙的一個危險因素，然而，最近的文獻復習未能發現早期的虐待經

5、歷和神經性貪食癥之間有因果關系。軀體疾病造成的痛苦和不適，如疼痛等均會引起失眠，但采取止痛、治療原發疾病和輔以小劑量安眠藥即可緩解。53 慢 20200 高 （睡眠、疲勞） 波：47 100150 （困倦） 波：813 20100 （清醒安靜） 波：1430 快 520 低 （緊張活動）狀上都有功效。常見神經內分泌異常。(家庭治療、認知治療）節食致體重減輕，至少達以下標準之一：疼痛是機體對創傷或疾病的反應機制，是疾病的癥狀盡管不普遍，神經性貪食癥病人可能出現致命性合并癥，諸如心律不齊，直立性低血壓，癲癇發作或胃破8.有性功能及性發育障礙。9.嚴重者伴營養不良，毛發呈脫發樣或干枯，皮膚無柔軟感、

6、灰暗、冰涼、浮腫，背部和四肢有胎毛，低血壓、低體溫、心動過緩，甚至水電解質和酸堿平衡紊亂。10.可伴強迫癥狀及抑郁情緒。11.拒絕承認有病，不愿配合診治，就診原因常為閉經等繼發癥狀。12.多數患者社會生活功能基本正常。13.病死率達10%。發嘔吐或濫用瀉藥，利尿劑或灌腸。8.有性功能及性發育障礙。神經性厭食實驗室檢查： 實驗室檢查的異常，多器官系統受營養不良影響： 血尿素氮升高表示同時存在脫水； 如果誘發嘔吐是臨床特征的一部分，則可引 起代謝性堿中毒； 血漿碳酸鹽升高； 低血氯、低血鉀； 瀉藥可引起代謝性酸中毒和大便潛血陽性； 常見神經內分泌異常。神經性厭食神經性厭食診斷標準： DSM-關于神

7、經性厭食癥的診斷標準 A拒絕保持與自己年齡及身高相適應的最低或較重的正常體重(例如，設法減輕體重至應有體重的85以下；在生長發育階段不保持應該達到的體重，以致低于應有體重的85以下 )。 B即使已在應有體重以下，仍強烈地害怕體重增加。神經性厭食神經性厭食診斷標準： DSM-關于神經性厭食癥的診斷標準 C患者對自己體重或體型的看法有問題，過分夸大自己對體重或體型的評價，或者否認目前體重過低的嚴重性。D如是已有月經的女性，出現停經，也即至少已停止月經3個連續周期(如果月經靠應用性激素，如雄激素，來維持的，也可視為停經)。神經性厭食神經性厭食診斷標準： 分型 局限型： 在神經性厭食癥發作期，患者沒有

8、定期暴食或采取清除行為（如自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑或灌 腸）。 暴食-清除型： 在神經性厭食癥發作期，患者定期暴食或采取清除行為（如自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑或灌腸）。神經性厭食CCMD-3 診斷要點1.進食量明顯低于常人。2.節食致體重減輕，至少達以下標準之一：(1)比原先體重減輕15%以上。(2)比標準體重減輕15%以上。(3)Quetelet 體重指數體重kg/（身高m ） 2 低于17.5。3.擔心發胖，且認為自己太胖。4.如為女性患者，常有閉經（至少三個周期）。5.厭食和體重減輕并非軀體疾病或其他精神疾病所致。CCMD-3 診斷要點1.進食量明顯低于常人。治療1.多數患者門診治療，

9、嚴重者需入院治療。2.保證進食量。每周增加體重0.5-1kg。3.可應用精神藥物。4.可采取心理治療。5.有嚴重軀體并發癥者，需對癥治療。治療1.多數患者門診治療，嚴重者需入院治療。神經性厭食治療： 心理治療 與患者家庭的分離。疾病階段 治療方式 治療者過度節制飲食 教育、監測體重 通科醫生、社區工作者符合診斷者 特殊心理治療（教育、 臨床心理學家 行為、認知和問題解決） 病程1年以上 門診特殊心理治療 專科治療機構 (家庭治療、認知治療）嚴重者 住院治療 專科治療機構神經性厭食神經性厭食結局： 具有自發地發展過程，緩解和復發交替出現；緩解4年以上有可能真正痊愈。 一般病程為2-3年。 一半以

10、上可完全恢復，體重、月經恢復正常； 1/3病程不良。神經性厭食神經性貪食概述： 貪食癥（bulimia）這一術語源于希臘，意為“公牛饑餓”，指個體反復吃掉大量食物。既然要將這一情形歸為精神病性障礙，那么某些痛苦情緒一定與暴食習慣有關。更近一步說，對進食失去控制的主觀感覺在整體上成為與這一疾病的有關因素。神經性貪食神經性貪食主要病因學： 關于神經性厭食癥的文化壓力在神經性貪食癥的病因學中也起作用，即對消瘦過度理想化和對肥胖的偏見。當職業選擇涉及身體的公開展示時，如跳舞，時裝模特，演技等等，這些壓力特別明顯。選擇這樣的職業的婦女貪食癥狀特別普遍。 以前存在的創傷如性或軀體虐待可以是進食障礙的一個危

11、險因素，然而，最近的文獻復習未能發現早期的虐待經歷和神經性貪食癥之間有因果關系。神經性貪食更近一步說，對進食失去控制的主觀感覺在整體上成為與這一疾病的有關因素。Gaboxadol，可選擇性地與GABAa1受體結合，被稱作選擇性突觸外GABA-a激動劑。夢境中的時間未被壓縮。在神經性厭食癥發作期，患者沒有定期暴食或采取清除行為（如自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑或灌 腸）。(2)比標準體重減輕15%以上。主要表現電解質紊亂的病人，有自殺觀念的抑郁病人或對門診處理沒有反應的病人都要住院治療。睡眠期間咳嗽反射改變，有害的刺激不能引起咳嗽，卻可以引起反射性窒息夢是人類正常的生理和心理活動現象，夢境近日或往事

12、的記憶、體驗的回憶，即“日有所思，夜有所夢”。眼快動睡眠占總時間的38%NREM 睡眠的生理意義褪黑素是松果體分泌的主要激素。厭食和體重減輕并非軀體疾病或其他精神疾病所致。高等哺乳動物才有REM睡眠痛反應：與不愉快的情緒發生單極聯系，產生回縮、逃避、反抗的行為反應以及相應的生理變化國際疼痛研究協會疼痛定義（IASP）焦慮癥常會有失眠，多數為入睡困難和主觀性失眠。疼痛過分嚴重或持續過久，便會成為對人體的折磨小組心理治療也已被發現是一種DSMR神經性貪食癥 2% 13%雖然貪食癥病人總是感到他們不能控制暴食清除行為，但他們常常只是秘密地進行這種行為。精神分裂癥、躁狂癥由于精神運動性興奮，常伴有失眠

13、，前者常由于幻覺、妄想所致。神經性貪食流行病學： 患病率主要以在高中生和大學生中進行的調查為基礎。結果發現暴食行為非常普遍，占研究對象的36%。應用定義嚴格，患病率有所下降。只有13%的對象采用暴食清除行為。 不過，有暴食行為的人群很大。易感人群，假如那些當代文化壓力諸如過分追求苗條的外表持續不衰，那么他們的行為可能得到強化。 流行病學研究顯示：美國患病率為13%的患病率來說，神經性貪食癥在女性人口中至少和其它的重性精神障礙，諸如精神分裂癥（1.5%）和重性抑郁癥（1.3%）一樣普遍。更近一步說，對進食失去控制的主觀感覺在整體上成為與這一疾病的神經性貪食流行病學： 貪食癥的估計發生率 平均 范

14、圍 暴食 36% 775% 每周暴食一次 16% 539% DSM貪食癥 9% 319% DSMR神經性貪食癥 2% 13%神經性貪食神經性貪食臨床表現： 能夠將臨床上定義的暴食與通常想到的如節日期間的盛宴區別開來是很重要的。 在一個研究中，在一項試驗中醫院要求貪食的病人進行暴食和清除行為，每一次暴食中被吃掉的食物超過3000卡里路，而這些食物在不到40分鐘內被吞下，接著就是清除。 通常，神經性貪食癥的病人會反復進行暴食清除活動。典型的貪食癥病人會吃高熱量，易吸收的食物，如冰淇淋或蛋糕，但并非所有的病例都如此。神經性貪食神經性貪食臨床表現： 嘔吐是最廣泛采用的控制體重的補償性行為。可能因為它也

15、是最有效的防止體重增加的活動。嘔吐被8090%的貪食癥病人所使用，大約1/3的神經性貪食癥的病人濫用輕瀉劑；灌腸劑和利尿劑很少使用。神經性貪食神經性貪食臨床表現： 神經性貪食癥病人的自尊心過分地依賴于體形和體重但還不到在神經性厭食癥病人身上所觀察到的程度。雖然貪食癥病人總是感到他們不能控制暴食清除行為，但他們常常只是秘密地進行這種行為。并且圍繞重復的日常活動諸如工作和上課進行暴食。神經性貪食神經性貪食臨床表現： 實驗室異常發現： 嘔吐導致胃液丟失，引起低血氯癥，通過腎臟的 代償機制產生低鉀血癥，血清電解質常常顯示代償性 堿中毒，血清碳酸氫鹽升高。血清淀粉酶也輕度升 高，主要是來源于唾液腺的S淀

16、粉酶片斷。低鎂血癥 是在清除型貪食癥中發現的另一普遍現象。濫用輕瀉劑的 貪食癥病人，慢性腹瀉可能導致代訶性酸中毒和低鈉血癥。 神經性貪食神經性貪食診斷標準： DSM-關于神經性貪食癥的診斷標準 A反復多次狂進飲食。特點為以下二者： (1)在一定時間內(例如2小時)吃了肯定比大多數人在相似時間內在相似場合能吃掉的食物數量多； (2)發作時對于進食缺乏控制的感覺(例如，感到不淪吃什么或如何吃，都不能停止或控制自己進食)。 B. 反復出現不合適的補償行為以能預防體重增加，例如自己設法嘔吐；濫用瀉藥、利尿藥、灌腸、或其他藥物；絕食；或過量運動或體操。神經性貪食神經性貪食診斷標準： DSM-關于神經性貪

17、食癥的診斷標準 C狂進飲食及不合適補償行為，平均都約在3月內 至少每周有2次。 D對自己的體型及體重作不正確的評價。 E此障礙不包括在神經性厭食發作中出現者。神經性貪食神經性貪食診斷標準： DSM-關于神經性貪食癥的診斷標準 分型 清除型：在神經性貪食癥發作期，患者定期自我誘 發嘔吐或濫用瀉藥，利尿劑或灌腸。 非清除型：在神經性貪食癥發作期，患者采用其它不 恰當的補償行為，如禁食或過度鍛煉，但沒有定 期自我誘發嘔吐或濫用瀉藥，利尿劑或灌腸。 神經性貪食神經性貪食治療： 當前神經性貪食癥的治療采用各種不同方法。主要表現電解質紊亂的病人，有自殺觀念的抑郁病人或對門診處理沒有反應的病人都要住院治療。

18、 心理治療： 當前強調短期認知行為治療效果和個體間 心理治療效果；小組心理治療也已被發現是一種 比較好的治療形式。 藥物治療： 各類抗抑郁劑，包括三環類，單胺氧化酶抑制劑，三 唑酮和選擇性血清素再攝取抑制劑，在減輕貪食癥癥 狀上都有功效。神經性貪食疾病的發生有兩個高峰，一個高峰出現在青春早期（年齡1215歲），另一個高峰在青春晚期和成年早期（年齡17-21歲）；心理治療效果；簡易疼痛強度分級法(語言評價量表，VRS)暴食 36% 775%盡管不普遍，神經性貪食癥病人可能出現致命性合并癥，諸如心律不齊，直立性低血壓，癲癇發作或胃破來自2000-2002年美國國家流動醫療狀況調查的數據表明，在所有

19、主訴失眠的各年齡段患者中，最廣泛的治療處方為唑吡坦或在應用扎來普隆后聯用抗抑郁藥曲唑酮疾病階段 治療方式 治療者病人若出現突發性肌張力喪失，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(cataplexy)。在OTC制劑中，抗組胺藥苯海拉明可能是最廣為應用的。疾病本身和治療引起的癥狀或體征(家庭治療、認知治療）國際疼痛研究協會疼痛定義（IASP）慢性疼痛Chronic Pain疼痛能使患者回避某些對他不利的事情病人若出現突發性肌張力喪失，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(cataplexy)。只有13%的對象采用暴食清除行為。左旋佐匹克隆(eszopiclone，Lunesta) ，該產品是首個可長期用于改善起始

20、睡眠(難以入睡)和維持睡眠質量(夜間覺醒或早間覺醒過早)的藥物，是佐匹克隆(zopiclone)的單一異構體。行為、認知和問題解決）D對自己的體型及體重作不正確的評價。(2)比標準體重減輕15%以上。沒有藥物耐受和停藥現象的存在。來自2000-2002年美國國家流動醫療狀況調查的數據表明，在所有主訴失眠的各年齡段患者中，最廣泛的治療處方為唑吡坦或在應用扎來普隆后聯用抗抑郁藥曲唑酮并且圍繞重復的日常活動諸如工作和上課進行暴食。Gaboxadol能夠區分快動眼睡眠(REM)和非REM。E此障礙不包括在神經性厭食發作中出現者。病人若出現突發性肌張力喪失，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(cataplex

21、y)。8h/d，白天出現打盹，眼快動睡眠占總時間的18%-20%S2(中睡期)：波活動占優勢，腦電圖有兩種特征現象出現，即睡眠紡錘波(12-14HZ)與K綜合波（先負相后正相的高幅慢波），30-45分鐘一般無言語，詢問不回答，能自動回床。輕度功能的影響，對生活的愉悅程度有不利影響每晚個周期，每周期約分鐘左旋佐匹克隆(eszopiclone，Lunesta) ，該產品是首個可長期用于改善起始睡眠(難以入睡)和維持睡眠質量(夜間覺醒或早間覺醒過早)的藥物，是佐匹克隆(zopiclone)的單一異構體。（2）格魯米特：非巴比妥類催眠藥，具鎮靜、催眠、抗驚厥等中樞抑制作用。雖然貪食癥病人總是感到他們不

22、能控制暴食清除行為，但他們常常只是秘密地進行這種行為。亞里斯多德說“睡眠是為了冷卻頭腦里的蒸汽”。DSM貪食癥 9% 319%生長激素在入睡后的最初2h內分泌與波睡眠有關每周暴食一次 16% 539%16h/d，一天有數次睡眠，眼快動睡眠為主軀體因素性失眠：生病等流行病學研究顯示：美國患病率為13%的患病率來說，神經性貪食癥在女性人口中至少和其它的重性精神障礙，諸如精神分裂癥（1.因此，疼痛是人類最常見的痛苦之一，也是患者最難忍受的痛苦之一神經性貪食治療：暴食是一種危險的行為模式，當與清除一起 出現就變得更加危險。合并癥可能影響從皮膚到由神經內分泌系統調節的腺體的身體里的幾乎每一個系統。調查顯

23、示診斷為神經性貪食癥的病人中50%多的人表現有脫水和電解質異常征象，25%病人有代謝性堿中毒和血清氯化物減少，以及14%的人表現為低鉀血癥。這種代謝異常經常與肌肉疲勞和全身不適有關并可能是危險的心律不齊的致病原因盡管不普遍，神經性貪食癥病人可能出現致命性合并癥，諸如心律不齊，直立性低血壓，癲癇發作或胃破 裂。 疾病的發生有兩個高峰，一個高峰出現在青春早期（年齡1215進食障礙的臨床表現神經性厭食癥神經性貪食癥神經性嘔吐體重低于標準體重的15%暴食史社會心理因素怕胖和隊低體重的強烈追求補償措施防止體重增加進食后嘔吐體像障礙誘發因素反復發作女性患者常有閉經或月經紊亂暫緩煩躁情緒暫緩內心沖突男性患者

24、性欲減退或勃起功能障礙抑郁或焦慮否認怕胖或控制體重營養不良、浮腫、低體溫、心動過緩水電介質和酸堿平衡紊亂水電介質和酸堿平衡紊亂進食障礙的臨床表現神經性厭食癥神經性貪食癥神經性嘔吐體重低于進食障礙的診斷神經性厭食癥神經性貪食癥神經性嘔吐進食明顯低于常人有發作性不可抗拒的攝食欲望或行為，每周至少發作2次，且已持續至少3月有反復發生的進食后嘔吐，嘔吐物為剛吃盡的食物糜由于節食而導致體重減輕有擔心發胖的恐懼心理體重減輕不顯著，可保持在正常體重值的80%以上比原先體重減輕15%以上，比標準體重低15%以上，體重指數低于17.5，擔心發胖，并認為自己太胖，女性患者常有閉經，厭食和體重減輕并非軀體疾病或其他

25、精神疾病所致 常采用引吐、導瀉、增加運動量等方法，以消除暴食引起的發胖無害怕發胖和減輕體重的想法不是神經系統器質性病變所致的暴食，也非癲癇、精神分裂癥等繼法的暴食無導致嘔吐的軀體疾病進食障礙的診斷神經性厭食癥神經性貪食癥神經性嘔吐進食明顯低于進食障礙的治療神經性厭食癥神經性貪食癥神經性嘔吐住院治療住院治療軀體支持治療保證進食量軀體支持療法精神科藥物氯丙嗪規定進食正規心理治療舒必利減少或控制嘔吐胰島素低血糖對癥處理行為治療抗精神病藥對癥治療抗抑郁藥進食障礙的治療神經性厭食癥神經性貪食癥神經性嘔吐住院治療住院睡眠與睡眠障礙Sleep and Sleep Disorder睡眠與睡眠障礙Sleep a

26、nd Sleep Disord睡 眠概述睡眠是人的基本生理需要之一，人的一生約有3的時間是在睡眠中度過的。亞里斯多德說“睡眠是為了冷卻頭腦里的蒸汽”。過去認為，睡眠是覺醒狀態的簡單終結。現代認為，睡眠是以不同心理生理現象往復循環為特征的主動過程。睡 眠概述睡眠的分期與節律非眼快動睡眠(NREM)：慢波睡眠、淺睡眠，按腦電圖的變化，分為期： S1(淺睡期)：波節律明顯減少，波增加，僅持續0.5-7秒 睡眠的分期與節律非眼快動睡眠(NREM)：慢波睡眠、淺睡眠，S2(中睡期)：波活動占優勢，腦電圖有兩種特征現象出現，即睡眠紡錘波(12-14HZ)與K綜合波（先負相后正相的高幅慢波），30-45分鐘

27、S2(中睡期)：波活動占優勢，腦電圖有兩種特征現象出現，即S3、S4(深睡期)： 腦電波主要為波，故又稱波睡眠S3、S4(深睡期)：眼快動睡眠(REM) 快波睡眠、深睡眠，在此睡眠階段有眼球的快速水平的運動，有夢出現，肌肉松弛，但軀體運動不消失。正常人平均分鐘有一次大姿勢調整 眼快動睡眠(REM) 快波睡眠、深睡眠，在此睡眠階段有眼球的睡眠周期閉目SSSSSSREMSSS循環 每晚個周期，每周期約分鐘 睡眠周期 腦電圖的各波參數及意義頻率(次/s) 幅值（V） 意義 波：0.53 慢 20200 高 （睡眠、疲勞） 波：47 100150 （困倦） 波：813 20100 （清醒安靜） 波：1

28、430 快 520 低 （緊張活動） 腦電圖的各波參數及意義頻率(次/s) 幅值（V）新生兒16h/d，一天有數次睡眠，眼快動睡眠為主第29周眼快動睡眠占總時間的84%第43周眼快動睡眠占總時間的38%一周歲末眼快動睡眠占總時間的20%-25%12-17歲9h/d青年人8h/d，眼快動睡眠占總時間的20%中老年人8h/d，白天出現打盹，眼快動睡眠占總時間的18%-20%睡眠與年齡等的關系新生兒16h/d，一天有數次睡眠，眼快動睡眠為主第29周眼夢夢是人類正常的生理和心理活動現象，夢境近日或往事的記憶、體驗的回憶，即“日有所思，夜有所夢”。夢發生在眼快動睡眠中，夢話發生在非眼快動睡眠中。A.每晚

29、幾次規律性眼快動睡眠時都做夢，但只能記起清晨的夢。B.夢境中的時間未被壓縮。C.夢中的自我失去了連續性。D.近64%的夢伴有悲傷、恐懼和憤怒，18%是令人愉快的，1%涉及性感覺或行為。E.陰莖勃起與眼快動睡眠相關。夢夢是人類正常的生理和心理活動現象，夢境近日或往事的記憶、體睡眠的生理意義NREM 睡眠的生理意義促進生長、消除疲勞、恢復體力生長激素的分泌REM 睡眠的生理意義高等哺乳動物才有REM睡眠 腦內蛋白質合成增加，促進精力恢復睡眠的生理意義NREM 睡眠的生理意義病人若出現突發性肌張力喪失，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(cataplexy)。促進生長、消除疲勞、恢復體力對有癲癇傾向的患者

30、服藥后,容易促成其發作。嚴重者伴營養不良，毛發呈脫發樣或干枯，皮膚無柔軟感、灰暗、冰涼、浮腫，背部和四肢有胎毛，低血壓、低體溫、心動過緩，甚至水電解質和酸堿平衡紊亂。D對自己的體型及體重作不正確的評價。有心理社會應激因素存在，并與疼痛的出現或惡化有關軀體疾病造成的痛苦和不適，如疼痛等均會引起失眠，但采取止痛、治療原發疾病和輔以小劑量安眠藥即可緩解。疼痛具有損傷報警的意義抑郁癥患者常有失眠，早醒為主要特點，半夜或凌晨醒來再也難以入睡，睜眼待天明。有助于晚期癌癥病人采取最佳的處理對策多數患者社會生活功能基本正常。黃體生長激素分泌受發育情況、性別、差異和月經周期的影響和睡眠障礙有關的一些問題急性焦慮

31、發作時可有過度換氣，進而產生軀體癥狀回避類似引起發作的情境睪酮在睡眠期間分泌增多，分泌高峰與眼快動睡眠有關來自2000-2002年美國國家流動醫療狀況調查的數據表明，在所有主訴失眠的各年齡段患者中，最廣泛的治療處方為唑吡坦或在應用扎來普隆后聯用抗抑郁藥曲唑酮每周暴食一次 16% 539%1/3病程不良。情緒焦慮緊張，有無端的恐懼不安左旋佐匹克隆(eszopiclone，Lunesta) ，該產品是首個可長期用于改善起始睡眠(難以入睡)和維持睡眠質量(夜間覺醒或早間覺醒過早)的藥物，是佐匹克隆(zopiclone)的單一異構體。可能因為它也是最有效的防止體重增加的活動。睡眠期間的生理改變眼快動睡

32、眠期間，脈搏、心率、呼吸和血壓均有很大變化，而非眼快動睡眠期間這些變化較少睡眠期間咳嗽反射改變，有害的刺激不能引起咳嗽，卻可以引起反射性窒息睡眠時心臟輸出量減少，外周血壓降低，但肺動脈壓輕度增高睡眠期間胃酸分泌減少，吞咽和食管蠕動降低病人若出現突發性肌張力喪失，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(c與醒睡周期相關的激素可的松類的分泌高峰通常在睡眠后期最后一次眼快動睡眠時出現生長激素在入睡后的最初2h內分泌與波睡眠有關催乳素在入睡后60-90分鐘開始分泌黃體生長激素分泌受發育情況、性別、差異和月經周期的影響睪酮在睡眠期間分泌增多，分泌高峰與眼快動睡眠有關與醒睡周期相關的激素可的松類的分泌高峰通常在睡眠

33、后期最后一次睡眠障礙國際診斷分類（ICSD）睡眠障礙國際診斷分類（ICSD）失眠 (the insomnia) 原因：a. 生理因素性失眠：出差、睡前飲咖啡等b. 軀體因素性失眠：生病等c. 精神因素性失眠：如焦慮、抑郁d. 藥物因素性失眠：中樞興奮藥失眠 (the insomnia) 原因：失眠的臨床表現及意義： 以睡眠障礙為主要癥狀，其他癥狀均繼發于失眠，每星期至少2-3次，表現為入睡困難，易驚醒、夢多、早醒、醒來不適等，可考慮為失眠癥。 精神分裂癥、躁狂癥由于精神運動性興奮，常伴有失眠，前者常由于幻覺、妄想所致。而躁狂癥則為睡眠需要減少，可整夜不眠而保持旺盛的精力。失眠的臨床表現及意義：

34、 以睡眠障礙為主要癥狀，其他癥狀均繼發焦慮癥常會有失眠，多數為入睡困難和主觀性失眠。患者除失眠外尚有情緒不穩，注意力難以集中，以及植物神經功能紊亂等表現。軀體疾病造成的痛苦和不適，如疼痛等均會引起失眠，但采取止痛、治療原發疾病和輔以小劑量安眠藥即可緩解。抑郁癥患者常有失眠，早醒為主要特點，半夜或凌晨醒來再也難以入睡，睜眼待天明。由于抑郁癥病人的精神癥狀有晨重夜輕的特點，患者清晨或凌晨醒來感到如此痛苦而欲自殺的危險性非常高，因此必須高度重視抑郁癥的失眠。焦慮癥常會有失眠，多數為入睡困難和主觀性失眠。患者除失眠外尚治療：1.睡眠衛生2.心理治療3.藥物治療4.藥物治療注意事項治療：失眠藥物治療進展

35、 治療失眠的藥物已完成了巴比妥類向苯二氮卓類的過渡，當前研究方向又轉向新型的非苯二氮卓類藥物，這些藥物的選擇性更強、效果更好、副作用也更小。 失眠藥物治療進展 治療失眠的藥物已完成了1.傳統的鎮靜催眠藥1.1巴比妥類 20世紀60年代后其使用逐漸減少。一方面由于更好的鎮靜催眠藥物的出現，另一方面是由于其嚴重的副反應。1.2苯二氮卓類 苯二氮卓類是應用最廣泛的安眠藥,這類藥是中樞神經系統的抑制劑,既有鎮靜作用,也有催眠作用。本類藥物毒性小,安全范圍大,這點優于巴比妥類。1.3其他鎮靜催眠藥（1）水合氯醛：該藥易吸收15-30分鐘即可誘導睡眠，維持4-8小時。長期應用可產生耐受性、依賴性和成癮性。

36、（2）格魯米特：非巴比妥類催眠藥，具鎮靜、催眠、抗驚厥等中樞抑制作用。口服30分鐘起效，作用持續4-8小時。久用會成癮。1.傳統的鎮靜催眠藥2. 具有鎮靜作用的其他類藥物2.1抗抑郁藥在用多塞平、氟西汀、帕羅西汀等治療抑郁癥時發現失眠亦隨之好轉,以后即試用于無抑郁癥狀的心理生理性失眠,約50%患者有效，患者入睡時間縮短，睡眠時間延長，自我評價睡眠質量及日間功能均有明顯改善,且副作用少而輕微。2.2抗精神病藥常用的有吩噻嗪類、硫雜恩類與丁酰苯類抗精神病藥。具較強鎮靜作用的有氯丙嗪、泰爾登、氯氮平等。需注意錐體外系副反應等及對血象的影響。2.3抗組胺類苯海拉明、異丙嗪等具有弱的鎮靜催眠作用,有抗膽

37、堿及抗組胺作用。對有癲癇傾向的患者服藥后,容易促成其發作。2. 具有鎮靜作用的其他類藥物3.新型鎮靜催眠藥物來自2000-2002年美國國家流動醫療狀況調查的數據表明，在所有主訴失眠的各年齡段患者中，最廣泛的治療處方為唑吡坦或在應用扎來普隆后聯用抗抑郁藥曲唑酮3.1目前批準上市的新型催眠藥：唑吡坦，扎來普隆和左旋佐匹克隆扎來普隆(zaleplon),屬于吡啉唑酮嘧啶類的非苯二氮卓類催眠藥,與GABA-BZ (-氨基丁酸-苯二氮卓類) 受體復合物相互作用而具有苯二氮卓類藥的藥理學特性。左旋佐匹克隆(eszopiclone，Lunesta) ，該產品是首個可長期用于改善起始睡眠(難以入睡)和維持睡

38、眠質量(夜間覺醒或早間覺醒過早)的藥物，是佐匹克隆(zopiclone)的單一異構體。吡唑坦控釋劑對睡眠潛伏期和睡眠效率都得到提高，沒有日間鎮靜的表現。3.新型鎮靜催眠藥物3.2臨床試驗中的催眠藥IndiplonIndiplon，作用機理為與GABA-A受體結合后發揮催眠作用，有緩釋片劑及速效膠囊劑，分別用于維持睡眠及促進睡眠。沒有藥物耐受和停藥現象的存在。Tiagabine（硫加賓）和Gaboxadol（加波沙朵）Tiagabine，為GABA再攝取抑制劑，抑制GABA的攝取，增加突觸后膜的GABA的濃度Gaboxadol，可選擇性地與GABAa1受體結合，被稱作選擇性突觸外GABA-a激動

39、劑。Gaboxadol能夠區分快動眼睡眠(REM)和非REM。3.2臨床試驗中的催眠藥3.3 褪黑素褪黑素是松果體分泌的主要激素。其獨特作用是轉換光周期調節睡眠節律信號,可以用來治療由于生理節律紊亂引起的周期性失眠。3.4 草藥和OTC睡眠藥物制劑民間傳統醫學中一直使用的纈草和啤酒花，其聯合應用顯示出一定效果。在OTC制劑中，抗組胺藥苯海拉明可能是最廣為應用的。 3.3 褪黑素睡眠過度a. 發作性睡病(narcolepsy)：白天有發作性不可抗拒的嗜睡，發作前常感到勢不可擋的瞌睡感并試圖趕走困乏，有的人發作前無預兆，常不合時宜地入睡，造成傷害，通常發作5-30分鐘。 病人若出現突發性肌張力喪失

40、，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(cataplexy)。 由睡轉醒和由醒轉睡時短暫的肌張力喪失，稱“睡眠麻痹”。睡眠過度a. 發作性睡病(narcolepsy)：白天有發作b. 睡眠呼吸暫停（sleep apnea）綜合征：頻發的周期性呼吸停止，最多時一夜間發作500次多，發生在兒童時有人稱“搖籃死亡綜合癥”。c. Kleine-Levin綜合征：周期性嗜睡貪食綜合癥。表現發作性嗜睡、易饑和貪食。可有感知障礙，多見于男性少年，用苯丙胺治療。b. 睡眠呼吸暫停（sleep apnea）綜合征：頻發的周和睡眠有關的功能障礙a. 睡行癥(sleep walking)：俗稱夜游癥或夢游癥，但不做夢。一般

41、無言語，詢問不回答，能自動回床。b. 夜驚(sleep terrors)：發作時不要叫醒。c. 夢魘(Dream anxiety attacks)：惡夢驚醒，心有余悸，感到難受。d. 夜尿癥(sleep-related enuresis)：診斷要求年齡在5歲以上，每月5歲多于2 次，6歲多于1次。和睡眠有關的功能障礙和睡眠障礙有關的一些問題特殊的睡眠問題 1.翻班 2.飛行時差 3.不恰當的睡眠衛生和睡眠障礙有關的一些問題慢性疼痛Chronic Pain慢性疼痛Chronic Pain疼痛與生俱來疼痛是與生俱來的，在歷史的長河中，疼痛始終伴隨著歷史的歲月，有時甚至是比死亡更加令人恐懼的事情。因

42、此，疼痛是人類最常見的痛苦之一，也是患者最難忍受的痛苦之一疼痛與生俱來疼痛是與生俱來的，在歷史的長河中，疼痛始終伴隨疼痛概述1.疼痛是一種常見的癥狀。2.是病人的一種主觀體驗。3.臨床上不能直接測量。4.主觀感覺的疼痛程度與疾病并不成正比,甚至連疼痛的部位與具體疾病臟器位置之間，不存在完全固定的關系。5.病人總是把疼痛作為最迫切需要解決的愿望。6.疾病本身可能并不嚴重,卻可以讓病人喪失正常工作能力和生活樂趣,如三叉神經痛。疼痛概述國際疼痛研究協會疼痛定義（IASP） 疼痛是與實際的和潛在的組織損傷相聯系的，或者用類似的損傷進行描述的一種不愉快的感覺和情緒體驗國際疼痛研究協會疼痛定義（IASP）

43、 疼痛是與疼痛的分類急性疼痛慢性疼痛損傷性刺激身體損傷抑郁癥軀體形式混合性急性發作慢性發作時強時弱中等程度1個月之內消退持續1個月以上疼痛的分類急性疼痛慢性疼痛損傷性刺激身體損傷急性發作慢性發作53 慢 20200 高 （睡眠、疲勞） 波：47 100150 （困倦） 波：813 20100 （清醒安靜） 波：1430 快 520 低 （緊張活動）眼快動睡眠(REM)這種代謝異常經常與肌肉疲勞和全身不適有關并可能是危險的心律不齊的致病原因厭食和體重減輕并非軀體疾病或其他精神疾病所致。病人若出現突發性肌張力喪失，倒在地上但神清，稱“猝倒癥”(cataplexy)。疾病的發生有兩個高峰，一個高峰出

44、現在青春早期（年齡1215歲），另一個高峰在青春晚期和成年早期（年齡17-21歲）；有性功能及性發育障礙。可有感知障礙，多見于男性少年，用苯丙胺治療。情緒焦慮緊張，有無端的恐懼不安NREM 睡眠的生理意義過度節制飲食 教育、監測體重 通科醫生、社區工作者好發于女性,12-18歲多見，30歲以后發病罕見。結果發現暴食行為非常普遍，占研究對象的36%。3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位8h/d，白天出現打盹，眼快動睡眠占總時間的18%-20%(家庭治療、認知治療）E此障礙不包括在神經性厭食發作中出現者。眼快動睡眠占總時間的84%DSM-關于

45、神經性貪食癥的診斷標準(3)Quetelet 體重指數體重kg/（身高m ） 2 低于17.亞里斯多德說“睡眠是為了冷卻頭腦里的蒸汽”。慢性疼痛概念慢性疼痛概念：無持續存在的病理學變化而遷延超過正常病程的一類疼痛。即指疼痛持續一個月或超過一般急性病的進展，或超過受傷愈合的合理時間，或與引起持續疼痛的慢性病理過程有關，或者經過數月或數年的間隔時間疼痛復發53 慢 20200 高 （睡眠、疲勞）慢性疼痛發生率受慢性疼痛困擾人口的比例在全世界發達國家總人口中高達30%老年慢性疼痛患者占老年人口的50%-75%例如美國2.3億人口中，約7千萬人患有不同程度的慢性疼痛，單是慢性腰痛一項所造成的損失每年就

46、高達數百億美元慢性疼痛發生率受慢性疼痛困擾人口的比例在全世界發達國家總人口慢性疼痛的特征成為疾病單元診斷難、預后差治療棘手共患精神疾病心身疾病交感神經活動異常不包括癌癥患者的疼痛慢性疼痛的特征成為疾病單元疼痛的分類根據疼痛的性質分類根據神經生理功能分類根據疼痛的部位分類根據疼痛的時間、程度分類臨床綜合分類疼痛的分類根據疼痛的性質分類痛閾和耐痛閾痛閾：刺激引起疼痛所需的最低強度不同的個體，痛閾有很大差異同一個體，不同情況下痛閾也有變化耐痛閾：機體能夠耐受的最高疼痛刺激強度存在很大變異痛閾和耐痛閾痛閾：疼痛的兩種成分痛知覺：依賴于病因刺激的性質和強度，依賴于大腦皮質對它的譯釋痛反應：與不愉快的情緒

47、發生單極聯系，產生回縮、逃避、反抗的行為反應以及相應的生理變化疼痛的兩種成分痛知覺：依賴于病因刺激的性質和強度，依賴于大腦影響疼痛的心理社會因素早年經歷； （ 父母教育）情景的意義； （ 場合 ）注意與分心； 暗示或催眠； （ 安慰劑 ）情緒因素； （ 焦慮、恐懼、失望； 興奮、 開心 ）人格； （ 遺傳與環境 ）社會文化因素。（ 五花八門 ）影響疼痛的心理社會因素早年經歷； （ 父母教育）疼痛的意義疼痛具有損傷報警的意義一種有益的警告人體并不總是能夠根據情況精確地調節警告的強度疼痛過分嚴重或持續過久，便會成為對人體的折磨信息交往的意義人們交往的一種信息驅使我們避開各種傷害性的刺激延誤治療疼痛

48、的意義疼痛具有損傷報警的意義疼痛的意義對醫師而言疼痛是機體對創傷或疾病的反應機制，是疾病的癥狀急性疼痛常伴有代謝、內分泌甚至免疫的改變；慢性疼痛常伴有心理、生理和社會功能的改變疼痛的意義對醫師而言與心理障礙相關的疼痛抑郁性疼痛：疼痛申訴+抑郁癥狀焦慮性疼痛：軀體化障礙：多種多樣反復出現時常變化心因性疼痛疑病性疼痛幻覺妄想性疼痛與心理障礙相關的疼痛抑郁性疼痛：焦慮性疼痛肌緊張性頭痛情緒焦慮緊張，有無端的恐懼不安檢查可見緊張的體征急性焦慮發作時可有過度換氣，進而產生軀體癥狀驚恐發作回避類似引起發作的情境親屬中可能有人患重病有類似癥狀而死亡焦慮性疼痛肌緊張性頭痛心因性疼痛的特點突出征象是嚴重的慢性疼

49、痛疼痛與神經解剖不一致心理因素是引起疼痛的原因：有心理社會應激因素存在，并與疼痛的出現或惡化有關疼痛能使患者回避某些對他不利的事情疼痛能使患者得到某些社會支持，或取得經濟補償，否則將得不到這些利益心因性疼痛的特點突出征象是嚴重的慢性疼痛疼痛的臨床評價簡易疼痛強度分級法(語言評價量表，VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位疼痛的臨床評價簡易疼痛強度分級法(語言評價量表，VRS)疼痛的臨床評價視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。無痛 - 劇烈疼痛疼痛的臨床評價視覺模擬法(VAS、劃線法) 劃一條橫疼痛的臨床評價Wong-Baker FACES P