1、施工平安生產和建筑市場檢查綜合表一受檢工程工程基本情況表工程所在省（市、縣）：工程名稱：工程地址：施工許可證號：建筑面積：合同造價：形象進度：結構形式：建筑層數：勘察涉及投資來源勘察設計估算開工日期：計劃竣工日期：建設單位單位名稱：工程負責人：監理單位單位名稱：資質等級：總監理工程師：執業資格：總包單位單位名稱：企業資質：資質等級：工程經理：執業資格：勘察單位單位名稱：資質等級：勘察工程負責人：執業資格：設計單位單位名稱：資質等級設計工程負責人：執業資格：專業分包單位模架工 程施工 單位單位名稱：資質等級：負責人：地基基 礎工程 施工單 位單位名稱：資質等級：負責人：起重機 械安拆 單位單位名

2、稱：資質等級：負責人：起重機 械租賃 單位單位名稱：資質等級：負責人：施工平安生產和建筑市場檢查綜合表八：（不涉及）工程工程施工平安生產檢查表（設計單位）單位名稱:序號檢查內容評價結果符合不符合1具有相應的設計資質證書，未超資質承攬設計業務2未出借資質證書，未允許其他單位或個人以本單位名義承攬設計業務3未將設計業務轉包，設計合同簽署單位與設計文件出圖單位一致4未將設計業務違法分包，未將主體局部的設計業務進行分包5設計工程負責人與設計單位訂立勞動合同、在設計單位繳納社會保險、由設計單 位支付工資6設計工程負責人的執業資格注冊證書注冊在本單位7設計工程負責人按規定在設計文件上簽字、蓋章8建筑專業負

3、責人與設計單位訂立勞動合同、在設計單位繳納社會保險、由設計單 位支付工資9建筑專業負責人的注冊建筑師證書注冊在本單位10建筑專業負責人按規定在設計文件上簽字、蓋章11結構專業負責人與設計單位訂立勞動合同、在設計單位繳納社會保險、由設計單 位支付工資12結構專業負責人的注冊結構工程師證書注冊在本單位13結構專業負責人按規定在設計文件上簽字、蓋章14施工圖設計文件符合工程建設強制性標準15在施工前說明設計意圖、解釋設計文件，解決施工中出現的設計問題16按規定履行設計文件修改程序，修改的設計文件按規定簽字、蓋章17其它問題結果統計符合項； 不符合項檢查人:檢查日期： 年 月 日附件6施工平安生產和建

4、筑市場檢查專業表一施工現場平安生產檢查表(模架和腳手架工程)工程名稱：序 號檢查項檢查數據評價結果抽查樣 本數量符合 數量不符合 數量樣本符 合率符合不 符 介一、內業資料檢查1模架工程施工單位具有相應的專業資質等級2模架工程按照規定編制審批平安專項施工方案3超過一定規模的模架工程平安專項施工方案按規定進行專 家論證4平安專項施工方案變更符合相關程序5平安技術交底齊全6驗收資料齊全7施工過程中指定專人進行現場監督和監測8架體主要構配件有質量證明和檢驗報告9架子工等特種作業人員持證上崗10作業腳手架底部立桿上設置的縱向、橫向掃地桿符合規范及 專項施工方案要求11連墻件的設置符合規范及專項施工方案

5、要求12腳手架上嚴禁集中荷載13附著支座設置符合規范及專項施工方案要求14防墜落、防傾覆平安裝置符合規范及專項施工方案要求15同步升降控制裝置符合規范及專項施工方案要求16構造尺寸符合規范及專項施工方案要求17底層封閉符合規范及專項施工方案要求18懸挑鋼梁端立桿定位點符合規范及專項施工方案要求19爬架專項方案及平安交底齊全有效20爬架安裝、升降等驗收手續齊全21爬架支承架構與工程結構連接處混凝土強度到達專項方案 計算值要求22爬架連接螺栓的擰緊扭力矩到達設計方案要求23吊籃整機編號與合格證相符24吊籃定期安檢和維保，并資料完整25吊籃安裝作業應編制專項施工方案，吊籃支架支撐處的結構 承載力應經

6、過驗算26吊籃施工荷載應符合設計要求二、實體檢查(-)口支撐架口懸挑腳手架口落地腳手架1架體基礎符合要求2掃地桿距離符合要求3自由端長度符合要求4剪刀撐設置位置和角度符合要求5連墻件設置符合要求6卸載節點符合要求7懸挑鋼梁錨固支座符合要求8支撐架與結構拉接符合要求9步距、跨距符合要求10平安網設置符合要求11腳手板符合要求12構配件表觀質量符合要求13構配件尺寸偏差符合要求結果統計：符合項； 不符合項（-）口爬架口爬模1附著支座設置符合要求2附著支座設置數量符合要求3附著支座受力螺栓安裝質量檢查符合要求4防墜落裝置符合要求5防傾覆裝置符合要求6同步控制裝置符合要求7架體支撐跨度符合要求8架體水

7、平懸挑長度符合要求9懸臂高度符合要求10剪刀撐設置符合要求11腳手板鋪設符合要求12平安網設置符合要求13作業層防護符合要求14開口處防護符合要求15構配件表觀質量符合要求結果統計：符合項； 不符合項（三）口吊籃1防墜平安鎖標定符合要求2上限位裝置符合要求3平安繩平安帶固定位置符合要求4支座設置（結構）符合要求5前梁外伸長度符合要求6配重件重量檢查符合要求7懸掛機構前支架與支撐面相互位置符合要求8工作鋼絲繩符合要求9平安鋼絲繩符合要求檢查人:10防護欄桿符合要求11防護頂板符合要求12平安鎖必須在有效的標定期限內13吊籃內作業人員不應超過2人結果統計：符合項； 不符合項檢查日期：年 月日施工平

8、安生產和建筑市場檢查專業表二：施工現場平安生產檢查表（起重機械）工程名稱：序 號檢查項檢查數據評價結果抽查 樣本 數量符合 數量不符 合數 量樣本 符合 率符合不符 合一、內業資料檢查1起重機械安裝拆卸單位具有相應的資質等級2起重機械安裝拆卸工程按照規定編制和審批平安專 項施工方案3超過定規模的起重機械安裝拆卸工程平安專項施 工方案進行了專家論證4平安專項施工方案變更符合相關程序5多塔作業制定專項施工方案并通過審批6平安技術交底齊全7驗收資料齊全8施工過程中指定專人進行現場監督和監測9起重機械司機、信號司索工及安裝撤除工持證卜.崗10起重機械產權備案、安裝驗收、使用登記、檢測報 告等齊全有效1

9、1起重機械租賃、拆裝合同，平安管理協議等簽字蓋 章齊全12起重機械租賃、拆裝平安技術交底等簽字蓋章齊全13起重機械運行平安檢查、整改記錄齊全14起重機械安裝、加節、附著、撤除等符合規定15起重機械按規定進行維護保養，并留有記錄16起重機械安裝單位資質及平安生產許可證、安裝與 拆卸合同及平安管理協議書、生產平安事故應急救 援預案、安裝告知、安裝與拆卸過程作業人員資格 證書及平安技術交底17起重機械基礎驗收資料。安裝（包括附著頂升）后 安裝單位自檢合格證明、檢測報告及驗收記錄18使用過程作業人員資格證書及平安技術交底、使用 登記標志、生產平安事故應急救援預案、多塔作業 防碰撞措施、日常檢查（包括吊

10、索具）與整改記 錄、維護和保養記錄、交接班記錄二、實體檢查（一）塔式起重機1塔式起重機載荷、行程、起升、回轉、變幅等平安 裝置齊全、靈敏有效2塔式起重機采用TN-S接零保護系統供電，塔式起 重機動力、照明配電箱單獨設置3塔式起重機基礎（軌道）與承載力滿足起重機械的 平安使用要求；4塔式起重機基礎（軌道）排水通暢，并與基坑保持 平安距離5塔式起重機避雷接地裝置牢固可靠，符合規定6塔式起重機與架空線路平安距離符合規范要求7塔式起重機主要承重結構無開焊、開裂、變形、嚴 重銹蝕8塔式起重機吊鉤、滑輪、卷筒應符合規范要求，安 裝鋼絲繩防脫裝置9塔式起重機鋼絲繩、吊索具的規格、使用符合規范 要求10起重機

11、械的平安裝置靈敏、可靠；主要承載結構件 完好；結構件的連接螺栓、銷軸有效；機構、零部 件、電氣設備線路和元件符合相關要求11起重機械的備案、租賃符合要求12起重機械安裝、拆卸符合要求13附墻符合要求。纜風繩、地錨的設置符合規范及專 項施工方案要求14規定在頂升（降節）作業前對相關機構、結構進行 專項平安檢查15作業環境符合規范要求。多塔交叉作業防碰撞平安 措施符合規范及專項方案要求16起重機械的基礎、附著符合使用說明書及專項施工 方案要求結 果 統 計符;Bi項；不符合項（二）口施工升降機口物料提升機1地面防護圍欄符合規范要求2停層平臺等防護設施符合規范要求3按規定安裝起重量限制器、防墜平安器

12、，靈敏有 效，且防墜平安器在一年標定日期內4安裝極限開關、上限位開關及下限位開關等平安裝 置并靈敏有效5鋼絲繩的規格、使用符合規范要求檢查人:6附墻架采用標準產品且已進行設計計算7吊籠門符合相關規范要求8吊索具的使用及吊裝方法符合規范要求。9附墻架的使用和安裝符合使用說明書及專項施工方 案要求。10平安停層裝置齊全、有效。11施工升降機防護架搭設高度超50米按規定編制專 項施工方案并組織專家論證結 果 統 計符合項；不 符合項檢查日期：年月日施工平安生產和建筑市場檢查專業表三：施工現場平安生產檢查表（基坑土方開挖及支護工程）工程名稱：序 號檢查項檢查數據評價結果抽查 樣本 數量符合數里不符 合

13、數 量樣本 符合 率符合不符人 U一、內業資料檢查1基坑工程施工單位具有相應的資質等級2基坑工程按照規定編制和審批平安專項施工方案3超過定規模的基坑工程平安專項施工方案進行專家論證4平安專項施工方案變更符合相關程序5平安技術交底齊全有效6驗收資料齊全有效7基坑監測由建設單位委托有資質的第三方監測8基坑監測數據符合設計或規范要求9相關的平安保護措施10第三方監測數據及相關的比照分析報告11日常檢查及整改記錄二、實體檢查1基坑監測工程符合規范要求2基坑支護結構變形控制值符合規范要求3基坑坡頂、坡面和坡底有適當的排水措施4基坑支護結構完整5基坑坡頂地面無明顯裂縫6基坑周邊建筑物無明顯變形7基坑內作業

14、人員上下專用梯道符合規范及專項施工方案的 要求8基坑周邊荷載符合規范及專項施工方案的要求9基坑地下水控制措施符合規范及專項施工方案的要求10基坑周圍地面排水措施符合規范及專項施工方案的要求檢查人:11基坑施工時對主要影響區范圍內的建（構）筑物和地下管 線保護措施符合規范及專項施工方案的要求結 果 統 計符合項; 不符合項檢查日期：年 月日施工平安生產和建筑市場檢查專業表四:施工現場平安生產檢查表(臨時用電)工程名稱：序 號檢查項檢查數據評價結果抽查 樣本 數量符合數量不符 合數 量樣本 符合 率符合不 符 齡一、內業資料檢查1編制臨時用電施工組織設計，并履行審核手續2總包單位與分包單位訂立臨時

15、用電管理協議，明確平安責任3平安技術交底資料齊全、有效4臨時用電工程經總包單位、安裝單位、使用單位等相關單位 的平安、技術、工程人員進行驗收5臨時用電工程電工持證上崗6臨時用電平安檢查記錄齊全7臨時用電平安技術檔案資料齊全，包括外電防護方案、平安技術交底、絕緣電阻測試記錄、接地電阻測試記錄、 漏電保護器檢測記錄、電工安裝、調試、遷移、撤除工作記 錄、電工巡檢、維修工作記錄、定期檢查表等二、實體檢查1接地電阻、絕緣電阻測定符合要求2施工現場專用電源中性點直接接地的低壓配電系統采用TN-S系統3配電系統(TN或TT)符合要求4配電系統采用三級配電、二級保護5配電設備、線路采取可靠防護措施6漏電保護

16、器參數符合要求7外電防護設施設置符合要求8除臨時接地裝置外，接地裝置應采用熱鍍鋅鋼材。9接地(PE)或接零(PEN)支線應單獨與接地(PE)或接零 (PEN)干線相連接。10接閃器與防雷引下線、防雷引下線與接地裝置應可靠連接。11電動機等外露可導電局部應與保護導體可靠連接。督查組成員簽字:爬架工 程施工 單位單位名稱：資質等級：負責人：單位名稱：資質等級：負責人：單位名稱：資質等級：負責人：勞務分包單位1負責人：2負責人：督查日期:12母線槽與分支母線槽應與保護導體可靠連接。13金屬梯架、托盤或槽盒本體之間的連接符合設計要求。14交流單芯電纜或分相后的每相電纜不得單根獨穿于鋼導管 內，固定用的

17、夾具和支架不應形成閉合磁路。15燈具的安裝符合設計要求。16當與電氣工程共用線槽時，應與電氣工程的導線、電纜有隔 離措施。17臨時用電接線應由專業電工負責，不得私拉亂接18設備專用箱做到“機、閘、一箱、漏”，嚴禁閘多 機結 果 統 計符合項； 不符合項檢查人:檢查日期：年 月日施工平安生產和建筑市場檢查專業表五：施工現場平安生產檢查表（平安防護）工程名稱：序 號檢查項檢查數據評價結果抽查樣本符合 數量不符 合數 量抽查 樣本 符合 率符 合不 符 介一、內業資料檢查1平安帽、平安帶、平安網等平安防護用品具有產品質量合格 證2懸挑式物料鋼平臺、移動式操作平臺安裝、使用和撤除平安 技術交底資料齊全

18、有效3懸挑式物料鋼平臺制定專項施工方案4臨邊防護、洞口防護平安驗收資料齊全5臨邊防護、洞口防護平安技術交底齊全6懸挑式物料鋼平臺驗收合格，資料齊全7平安帽、平安帶、平安網等平安防護用品具有驗收記錄二、實體檢查1施工現場臨邊設置不低于1. 2米的防護欄桿2施工現場平安防護網設置符合相關標準規范要求3施工現場樓梯口和預留洞口防護符合要求4通道口搭設的防護棚嚴密、牢靠，防護棚長度符合墜落半徑 要求5電梯井口設置防護門，其圖度不應小于1.5m,防護門底端距 地面高度不應大于50nlin,并設置擋腳板，電梯井內每隔兩層 且不大于10m設置一道水平平安網6懸挑式物料鋼平臺在明顯處設置荷載限定標牌7懸挑式物

19、料鋼平臺斜拉桿或鋼絲繩按規定設置8懸挑式物料鋼平臺的下部支撐或上部拉結點、錨固端設置符 合要求9移動式操作平臺組裝符合設計要求且驗收合格10移動式操作平臺四周按要求設置防護欄桿和登高扶梯結 果 統 計符合項; 不符合項檢查人：檢查日期：年月日施工平安生產和建筑市場檢查專業表六:施工現場平安生產檢查表（現場環境）工程名稱：序 號檢查項檢查數據評價結果抽查 樣本 數量符合不符 合數 量抽查 樣本 符合 率符合不 符 合1主要通道、進出道路、材料加工區及辦公生活區地面是否已 全部進行硬化處理。2施工現場內裸露的場地和集中堆放的土方是否已采取覆蓋、 固化或綠化等防塵措施。3易產生揚塵的物料是否已全部篷

20、蓋。4施工現場出口是否設沖洗池和沉淀池。5運輸車輛底盤和車輪是否全部沖洗干凈后駛離施工現場。6施工場地、道路是否采取定期灑水抑塵措施。7建筑垃圾是否做到分類存放、按時處置。8收集、儲存、運輸或裝卸建筑垃圾時是否采取封閉措施或其 他防護措施。9是否將有毒物質、易燃易爆物品、油類、酸堿類物質向城市 排水管道或地表水體排放。10是否設置排水溝及沉淀池，施工污水是否經沉淀處理后后排 入市政污水管網。11是否將危險廢物納入建筑垃圾回填點、建筑垃圾填埋場，或 送入建筑垃圾資源化處理廠處理12施工現場是否編制噪聲污染防治工作方案并積極落實，是否 采用有效的隔音降噪設備、設施或施工工藝等，減少噪聲排 放，降低

21、噪聲影響。13施工現場是否在平安位置設置臨時休息點。14施工區域是否禁止吸煙。15施工現場是否按照規定設置圍擋，圍擋是否封閉嚴密。總 計符合項；不符合項檢查人：檢查日期：年月日施工平安生產和建筑市場檢查綜合表二:受檢工程平安監督情況表工程名稱（單體）：形象進度：施工平安監督機構名稱：監督檢查次數：序號檢查工程檢查結果備注是否1是否根據有關規定辦理施工平安監督手續2是否將工程平安監管信息上傳信息平臺可在信息平臺查詢3是否編制工程監督計劃4是否按監督計劃實施5是否有完整的平安監督記錄6是否對發現的平安問題和隱患責令整改7是否對發現的違法違規行為進行處分8是否開展平安生產標準化考評9是否將平安生產標

22、準化考評信息上傳信息平臺可在信息平臺查詢10是否開展平安生產隱患排查和專項整治11是否將危險性較大的分局部項工程施工平安要 點懸掛在顯著位置12是否將危大工程監管信息上傳信息平臺可在信息平臺查詢13是否將工程平安管理人員信息上傳至信息平臺可在信息平臺查詢14是否將起重機械管理信息上傳至信息平臺可在信息平臺查詢15監督情況描述督查組成員簽字:督查日期:施工平安生產和建筑市場檢查綜合表三：工程工程施工平安生產檢查表（建設單位）單位名稱:序號檢查內容評價結果符合不符合1建設單位在工程工程開工前，按規定取得施工許可證2建設單位在平安報監時,按照規定提供危險性較大的分局部項工程清單3建設單位向施工單位提

23、供施工現場及毗鄰區域內所有地下管線資料等相關資料4建設單位在編制工程概算時單獨編制平安防護及文明措施費用5建設單位按規定及時支付平安生產費用6建設單位在合同中明確平安責任、平安目標及標準化目標7建設單位將工程發包給具有相應資質和平安生產許可證的施工單位8建設單位將工程委托給具有相應資質的監理單位9建設單位將工程勘察、設計業務委托給具有相應資質的勘察、設計單位10到達規模標準的，依法進行招標；應公開招標的，采取公開招標方式招標；可以依 法不招標的，履行相關核準手續11未設置不合理的招投標條件，未排斥或限制潛在投標人或投標人12未將一個單位工程的施工分解成假設干局部發包給不同的施工總承包或專業承包

24、單 位13未將已簽訂的施工合同范圍內的分部、分項工程或者單位工程另行發包14不存在以各種形式要求承包單位選擇其指定的分包單位15工程款支付憑證上載明的單位與施工合同中的單位一致16按照合同約定支付工程款、勘察費、設計費17與建筑企業約定實施建筑工人實名制管理相關內容合同或協議18施工圖紙修改后是否重新報審19是否組織組織圖紙會審、設計交底工作20合同中是否明確平安責任結果統計符合項； 不符合項檢查人：檢查口期： 年 月 口施工平安生產和建筑市場檢查綜合表四:工程工程施工平安生產檢查表（監理單位）單位名稱:序號檢查內容評價結果符合不符合1監理單位按照監理規范要求，編制含有平安監理內容的監理規劃和

25、監理實施細 貝L是否包括危險性較大的分局部項工程2工程總監按規定審查施工組織設計中的平安技術措施并簽字3監理單位按規定審核施工單位資質、平安生產許可證、“三類人員”和特種作 業人員資格證書并有記錄4工程總監按規定對危險性較大的分局部項工程平安專項施工方案審核簽字5監理單位是否對專項方案實施情況進行現場監理6監理單位按規定組織有關人員參加危險性較大分局部項工程驗收7監理單位對于發現的隱患按照要求催促施工單位整改到位并有相應的記錄8建設工程監理合同范圍、時間是否與現場情況相符9總監任命、授權、質里貝任終身承諾及到崗履職情況10施工組織設計（包括：施工進度計劃）審查記錄11工程開工令及審查記錄12質

26、量平安日常檢查記錄13工程材料、構配件、設備審查核驗記錄，見證取樣資料14工作聯系單、監理通知單、監理通知回復單15第一次工地會議、監理例會、專題會議記錄16監理日志17監理單位資質18總監理工程師資格19工程現場監理人員社保繳納、工資發放情況結果 統計符合項； 不符合項檢查人:檢查人:檢查人:檢查日期：年 月檢查人:施工平安生產和建筑市場檢查綜合表五：工程工程施工平安生產檢查表（施工單位）單位名稱:序號檢查內容判定結果符合不符合1總包單位按規定將工程發包給有相應資質和平安生產許可證的分包單位2總包與分包單位及時簽訂平安生產協議書，明確職責并簽字蓋章3工程部按規定配備專職平安生產管理人員到崗履

27、職，且人證合一4施工單位工程負責人、專職平安生產管理人員按規定取得平安生產考核合格證書5特種作業人員按規定取得建筑施工特種作業人員操作資格證書6建立平安生產責任制和目標考核制度，內容齊全7工程經理認真履行帶班制度，并有記錄和簽字8按規定編制并審核施工組織設計中的平安技術措施9按規定編制危險性較大的分局部項工程清單10按規定編制審核危險性較大的分局部項工程專項施工方案，超過一定規模的，專項 施工方案經專家論證通過11施工單位應當嚴格按照專項方案組織施工，按照規定修改、調整專項方案12施工單位在危險性較大的分局部項工程實施前按照規定進行方案交底、平安技術交 底13危險性較大的分局部項工程施工過程中

28、，施工單位指定專人進行現場監督和監測14按規定組織對危險性較大的分局部項工程平安驗收，并在施工現場明顯位置設置驗 收標識牌。15建立平安教育培訓制度，按規定對施工作業人員進行平安生產培訓教育，并建立安 全培訓檔案。16按規定單獨列支和使用平安防護和文明施工措施費17建立建筑平安隱患排查制度，按規定對隱患及時進行排查整改，并建立平安隱患排 查治理臺賬18制定有針對性的生產平安事故應急救援預案，并組織演練19在施工現場設立工程管理機構20施工單位具有相應資質和平安生產許可證21總承包單位不存在將工程的主體結構分包（鋼結構除外）22專業分包單位不存在再分包（勞務作業除外）23勞務單位具有相應的資質及

29、平安生產許可證書24勞務分包單位不存在將其承包的勞務再分包25材料、設備采購（租賃）合同由建設單位或總承包單位簽訂26專業分包工程款支付憑證上載明的付款單位與發包單位一致檢查人:27勞務分包工程款支付憑證上載明的付款單位與發包單位一致28勞務分包單位不存在計取主要建筑材料款、周轉材料款或大中型施工機械設備費用29材料、設備采購款項支付憑證上載明的付款單位與建設單位或施工單位一致30施工單位自有機械設備、周轉材料的，具有相應證明材料31制定建筑工人實名制管理制度，建立建筑工人實名制管理臺帳32配備實現建筑工人實名制管理所必須的硬件設施設備33將采集的建筑工人信息及時上傳至工程所在地主管部門34施

30、工單位依據合同約定派駐工程經理、技術負責人、質量負責人、平安負責人等相 應管理人員35工程經理與施工單位訂立勞動合同，社會保險在施工總承包單位繳納，工資由施工 總承包單位支付36工程經理建造師證書注冊在本單位，不存在超執業資格承攬工程、不存在同時在兩 個以上工程執業的情況37工程經理、技術負責人、質量管理負責人、平安管理負責人、分包單位現場負責 人、按規定和合同約定到崗履職38技術負責人與施工總承包單位簽訂勞動合同，社會保險在施工總承包單位繳納，工 資由施工總承包單位支付39質量管理負責人與施工總承包單位簽訂勞動合同，社會保險在施工總承包單位繳 納，工資由施工總承包單位支付40平安管理負責人與施工總承包單位簽訂勞動合同，社會保險在施工總承包單位繳 納，工資由施工總承包單位支付41分包單位現場負責人與分包單位簽訂萬動合同，社會保險在分包單位繳納，工資由 分包單位支付42配備專（兼）職建筑工人實名制管理人員，