1、關于宮腔鏡在婦科疾病診治中的臨床應用課件課件第1頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四前言宮腔鏡技術是近代婦科領域里的一門新科學，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術具有不開腹、無切口、創傷小、恢復快，又有能保留子宮的優點。這一新的醫療技術顯示了強大的生命力和廣闊的發展前景，揭開了婦科手術劃時代的變革。第2頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的發展的歷史 1869年，Pantaleoni應用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人體進行了首例宮腔鏡檢查，開創了宮腔鏡診斷宮內病變的先河。其后10

2、0余年不少學者致力于探索宮腔內的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點和器械光電系統的缺陷，效果尚不夠理想。20世紀70年代，隨著纖維光學、冷光源的出現以及膨宮方法的改進，宮腔鏡的檢查才比較廣泛地應用于臨床。90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術器械的不斷改進，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。 第3頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的絕對優勢例：陰道內鏡是用細徑的宮腔鏡（2.1-3mm直徑），應用無創技術，借助生理鹽水注入和膨脹陰道，鏡下可清晰地顯示陰道壁和宮頸。如有必要，還可進入宮頸管檢視宮腔。陰道內鏡在操作時不放窺器，不擴張宮頸，不探測宮腔長度，完成這樣的操作對

3、患者的干擾顯然會極大地減少，屬于超微創。國外也用“無創”一詞來比喻此操作創傷的輕微程度。陰道內鏡的應用，極大地拓寬了宮腔鏡檢查的適應證，例如幼女、未婚及絕經婦女等。使用陰道內鏡，使幼女及未婚婦女在診治生殖道疾病的同時，處女膜得以保持完整。第4頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四總論 宮腔鏡的設備膨宮介質宮腔鏡使用的適應癥 宮腔鏡的禁忌癥 術前準備器械準備手術時間的選擇宮腔鏡手術的并發癥及處理 臨床常見的疾病第5頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的設備 器械： 目前應用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡 硬管型宮腔鏡：顯微宮腔

4、鏡 放大80倍 放大150倍 全景式宮腔鏡 第6頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四硬管型宮腔鏡的組成由光學視管和鞘套組成光學視管： 有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角030度，視野角6090度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數越小；距離3cm時放大倍數為1，但各種類型的宮腔鏡略有不同。光學視管內含有光導纖維，經連接導光束，將冷光源的光束導至物鏡端，照亮宮腔。第7頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四鞘套： 外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規格，膨宮介質經鞘套與光學視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續灌流和間斷灌流

5、兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。 硬管型宮腔鏡的組成第8頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的設備軟管型宮腔鏡：纖維宮腔鏡 由日本Olympus公司生產，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動時，尖端向左右彎曲100120度。第9頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的設備附件冷光源：有鹵素燈和氙燈，經反光凹面鏡精確聚集匯成強光束，通過光導纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好照明。第10頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的設備附件膨宮裝置：液體膨宮

6、：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨宮，或用自動液體膨宮機膨宮，設定好壓力及流速，使宮腔持續保持擴展狀態。氣體膨宮：用自動Co2膨宮機，可控制和調節Co2的灌流壓力和流速。壓力4080mmhg，流量3060ml/分。 第11頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的設備附件圖像轉播：于目鏡端安裝攝像機鏡頭，進行宮腔鏡內景的錄像和轉播。 第12頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四用于檢查的兩個鏡鞘，6.5和4.5第13頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四12度鏡頭和30度鏡頭第14頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57

7、分，星期四鞘、操作鍵、電切環、鏡頭4件合體一件第15頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四合體后第16頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四活檢鉗、單電極線、沖洗連接頭第17頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四長針接膨宮儀，短針接臺上供沖洗液第18頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四膨宮介質 膨宮介質應無毒、透明、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大。 分為氣體膨宮和液體膨宮兩種。第19頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四膨宮介質的種類氣體： 主要用CO2負壓將宮頸吸住固定使其達到密

8、閉不漏氣，然后經宮腔鏡檢查鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔 。優點：視野相對較大，清晰度高。缺點：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡檢查的CO2膨宮必須控制速度在每分鐘6070ml，宮內壓應低于2000kPa（150mmHg）。第20頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四CO2膨宮的正常宮腔第21頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四膨宮介質的種類液體：5葡萄糖：優點：粘稠度較高，視野清晰，取材方便，便宜。缺點：使用時器械、手套表面發粘，產生不適感。生理鹽水：優點：折射

9、指數為1.37，為等滲液，易于沖去宮內組織碎片和血塊。缺點：但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線。 第22頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四膨宮介質的種類液體：Hyskon：為高粘稠度膨宮液，是32的右旋糖酐70與10的葡萄糖的混合液。優點：為粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用 于子宮出血病人。缺點：為價格昂貴，易形成結晶，清洗困難，并有個別發生過敏者。 總之多以5%葡萄糖液為首選膨宮介質，采用持續加壓，控制膨宮裝置。理由是經濟、簡便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。第23頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡檢查的適應癥 異常子宮出血：

10、包括圍絕經期和絕經后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、功血等。原發或繼發不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內的病變習慣性流產：子宮內口松弛、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤。評估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變。第24頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡檢查的適應癥宮腔粘連宮腔內異物輸卵管堵塞評估子宮內膜癌浸潤部位、累及范圍，結合病理作出分期。第25頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡手術適應癥疏通輸卵管開口。選擇性輸卵管插管通液試驗。取出斷裂嵌頓的宮內節育器。取出宮腔內殘留的胎骨等。宮腔部分性或完全性粘連 行子宮腔粘連分解術。子宮完全性或不完全

11、性縱隔 行子宮縱隔切除術（TCRS）。第26頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡手術適應癥月經過多者，排除子宮內膜惡性病變，無生育要求，子宮小于89周，宮腔深度小于1012cm,或同時合并粘膜下肌瘤，肌瘤直徑小于34cm,可行子宮內膜切除術(TCRE)和（或）肌瘤切除術。有癥狀的單發或多發性子宮內膜息肉，可行子宮內膜息肉切除術（TCRP）。頸管內贅生物，包括復發性宮頸管息肉、有癥狀的宮頸管息肉樣增生、內突宮頸肌瘤，直徑小于34cm.第27頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的禁忌癥體溫37.5。宮腔出血超過月經量。急性或亞急性生殖器官炎癥。半

12、年內曾有子宮穿孔修補術。欲繼續宮內妊娠。浸潤性宮頸癌。子宮內膜癌。宮腔過度狹小，除外宮腔粘連者或宮腔過硬、難以擴張者。第28頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四宮腔鏡的禁忌癥生殖道結核未經抗結核治療者。患有嚴重心、肺、肝、腎等內科疾病者。難以耐受膨宮操作者。血液病患者。宮腔深10cm或以上，合并盆腔內較大腫塊者。第29頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四術前準備 常規檢查：在行宮腔鏡檢查、治療或手術前均要仔細詢問病史，了解病人的全身癥狀，有無手術指征、手術禁忌癥；常規做婦科檢查、陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查和膿細胞檢查、心電圖血常規和肝炎病毒抗體等檢查。宮腔

13、鏡手術患者術前還應做肝腎功能、電解質、胸片、盆腔B超等檢查。特殊檢查：針對可疑的內科疾病做相應的檢查。診斷性宮腔鏡檢查或診斷性刮宮：了解宮腔內疾病的性質，估計手術的可能性。第30頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四器械準備器械消毒器械細菌培養定期更換消毒液檢查電源、光源、宮腔鏡第31頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四手術時間選擇宜在月經來潮后57天為佳，此時內膜處于增生早期，血管較少，分泌粘液及脫落內膜碎片較少，視野較清晰，但對子宮不正常出血者可隨時進行檢查。已做預處理者，則于預處理后即可手術。（長期小劑量的應用米非司酮對子宮內膜有一定的抑制作用，可以

14、用于宮腔鏡術前子宮內膜預處理。）若有無法控制的出血，也可急癥手術。第32頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四麻醉表面麻醉 用于子宮頸管內或宮腔內。宮頸旁神經阻滯麻醉。硬膜外麻醉及蛛網膜下腔阻滯麻醉。全身麻醉 麻醉藥物應選擇作用時間短，蘇醒快，鎮痛效果好，副作用少的全麻藥物。第33頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四術中并發癥及處理子宮穿孔 子宮穿孔是宮腔鏡手術中最常見最嚴重的并發癥之一。如未及時發現，大量膨宮液體進入腹腔，常規器械或帶有激光或電能的器械可通過子宮的破裂口，傷及鄰近器官，導致消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，并發大出血、腹膜炎、體液超負荷和空

15、氣栓塞等致命的并發癥。處理 先仔細查找穿孔部位，然后決定處理方案。對于子宮底部穿孔患者，因子宮底肌肉肥厚、血管相對較少、出血少，故可用縮宮素及抗生素治療觀察。流入腹腔的灌流液可不做處理或經后穹隆穿刺抽出，一般無嚴重后果。穿孔情況不明者，宜行腹腔鏡檢查。穿孔出血者，可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合。 第34頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四術中并發癥及處理術中出血 宮腔鏡手術的術中出血通常是術中切割過深引起。子宮肌壁富含血管，其血管層位于粘膜下56mm，大約在子宮肌壁內1/3處，有較多的血管穿行其間，當切割達血管層時，可致大量出血，且不易控制。處理 如有明顯的出

16、血點，用環形電極、滾球或滾筒電極、4060W的凝固電流電凝出血的血管，即可有效止血。如為肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝止血。也可囑患者術前應用一段時期口服避孕藥或GnRH-a減少月經過多，糾正貧血，用藥后子宮內膜萎縮變薄，內膜血管減少，有助于減少術中出血。 第35頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四術中并發癥及處理心腦綜合征 宮腔鏡手術時擴張宮頸和膨宮時均可引起迷走神經功能亢進，而出現頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀，稱為心腦綜合征。處理 手術前半小時應肌內注射阿托品針0.5mg，抑制迷走神經功能，避免或減輕心腦綜合征的發生。術中一旦發生上述癥狀，應

17、及時停止手術，吸氧氣，立即肌內注射阿托品針0.5mg，同時予以對癥治療，待一般情況好轉后再繼續操作。 第36頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四術中并發癥及處理靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞 是宮腔鏡手術中嚴重、罕見的并發癥。由于宮腔鏡手術病人體位為膀胱截石位，頭部略向下傾斜，是心臟低于子宮水平，以致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，空氣可被吸入靜脈循環；在有壓力地向子宮注入膨宮液體時，宮腔與中心靜脈的壓力差更加明顯，則更加重了這一過程，可能引起靜脈空氣栓塞。處理 靜脈空氣栓塞的危險隨宮內壓力的增加而增加。故術時應選擇有效的最小膨宮壓力。為預防靜脈空氣栓塞，

18、應正壓通氣；避免頭低臀高位；小心擴張宮頸管，避免損傷；宮頸擴張后，盡量避免將宮頸和陰道暴露在空氣中。第37頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四術后并發癥近期并發癥近期出血：是指手術后1周內出血。一般情況下，靜脈輸液中應用抗生素及止血劑治療或者激素治療，大多數子宮出血會停止。一時性發熱：可能與膨宮液吸收有關。腹痛：為子宮收縮所致，可對癥治療。遠期并發癥遠期出血：子宮內膜切除術后1個月內常發生創面壞死組織或焦痂脫落出血，術后3個月出血多為子宮內膜切除不徹底所致。盆腔感染：與操作器械的消毒、病人生殖系統有無感染性疾病、病人的機體抵抗力及預防性抗生素的應用等諸多因素有關。宮腔粘連第

19、38頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四臨床常見的幾種疾病萎縮性子宮內膜： 內膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點狀或片狀出血，血管清晰，排列規則，有時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。 第39頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四萎縮性子宮內膜第40頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四臨床常見的幾種疾病子宮內膜息肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細小血管分布，外觀質軟，可隨膨宮液浮動但不脫落，蒂有粗有細。 第41頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四子宮內膜息肉第42頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四子宮內膜息肉第43頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四子宮內膜息肉樣增生第44頁，共57頁，2022年，5月20日，0點57分，星期四臨床常見的幾種疾病子宮內膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規則，分為有蒂無蒂兩種。第45頁，共