1、燒傷患者的護理 外科 劉小芹1特選課堂燒傷患者的護理 外科 劉小芹1特選課堂 熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷 以熱力燒傷最常見 由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等2特選課堂 熱力燒傷、化學燒傷、電燒傷2特選課堂【護理評估】 身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1. 手掌法2. 中國九分法3特選課堂【護理評估】 身體狀況一、燒傷程度估計3特選課堂手掌法4特選課堂手掌法4特選課堂頭頸面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 軀干會陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿大腿13,21（9%*5+1%）5特選課堂頭頸面3335特選課堂 三三三五六七 ， 五七十三二十一，

2、十三十三會陰一6特選課堂 三三三五六七 ，6特選課堂舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%7特選課堂舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？【護理評估】 身體狀況一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷： I及淺燒傷深度燒傷： 深及燒傷8特選課堂【護理評估】 身體狀況一、燒傷程度估計8特選課堂僅傷及表皮淺層，生發層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感37天脫屑痊愈短期內有色素沉著I燒傷9特選課堂僅傷及表皮淺層，生發層健在I燒傷9特選課堂I燒傷-sunburn10特選課堂I燒傷-sunburn10特選課堂淺燒傷傷及表皮的生發層、真皮的乳頭層局部

3、紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，12周內愈合一般不留瘢痕，多數有色素沉著11特選課堂淺燒傷傷及表皮的生發層、真皮的乳頭層11特選課堂表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺燒傷12特選課堂表皮游離基底紅潤淺燒傷12特選課堂13特選課堂13特選課堂14特選課堂14特選課堂深燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復需時34周，且常有瘢痕增生15特選課堂深燒傷傷及皮膚的真皮層15特選課堂表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深度）基底蒼白痛覺遲鈍（度）16特選課堂表皮松動，積液少基底蒼白16特選

4、課堂17特選課堂17特選課堂18特選課堂18特選課堂皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯燒傷19特選課堂皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳燒傷19特選課堂度燒傷創面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍20特選課堂度燒傷20特選課堂表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I淺深深和的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件21特選課堂表皮真皮皮下肌肉骨胳I深和的鑒別在于前者有殘（三）燒傷程度判斷以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% 或雖小于30% 但伴有其它較重傷特

5、重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國燒傷會議制訂22特選課堂（三）燒傷程度判斷以上燒傷面積1970年全國燒傷會議制訂二、 病程分期估計休克期36-48小時感染期2-4周修復期23特選課堂二、 病程分期估計休克期感染期修復期23特選課堂1. 急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施24特選課堂1. 急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲2. 感染期從水腫回收期開始，持續到創面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發生25特選課堂

6、2. 感染期從水腫回收期開始，持續到創面愈合25特選課堂26特選課堂26特選課堂3. 修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復深靠殘存皮島融合修復燒傷常需靠皮膚移植修復修復期重點是對創面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發生27特選課堂3. 修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始27特選課堂頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷28特選課堂頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷28特選課堂組織疏松，腫脹明顯；毛發多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫（一）頭面部29特選課堂組織疏松，腫脹明顯；（一）頭面部29特選課堂深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉 （

7、二）手部燒傷30特選課堂深度燒傷引起功能障礙，甚至（二）手部燒傷30特選課堂（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導致呼吸道燒傷31特選課堂（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙【臨床表現】： 口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴重者伴有肺水腫表現32特選課堂【臨床表現】：32特選課堂【護理診斷】：疼痛：與創面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養失調（低于機體需要量）：與高代

8、謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂 ：與畸形、肢體功能改變有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關33特選課堂【護理診斷】：疼痛：與創面燒傷、局部炎癥有關33特選課堂【護理措施】34特選課堂【護理措施】34特選課堂（一）現場急救護理35特選課堂（一）現場急救護理35特選課堂1. 迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫520C，冷敷或浸泡創面36特選課堂1. 迅速消除致傷

9、因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓總是用手捂住臉，以免灼傷臉立即停止 趴在地面來回翻滾37特選課堂總是用手捂住臉，以免灼傷臉立即停止 趴在地面來回翻滾37特選Smoke rises, so get down, stay low and go. 38特選課堂Smoke rises, so get down, stayCool the burn39特選課堂Cool the burn39特選課堂33back40特選課堂33back40特選課堂41特選課堂41特選課堂2. 搶救生命（參考創傷急救）42特選課堂2. 搶救生命（參考創傷急救）42特選課堂3. 保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道

10、燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】： 氣管插管、切開， 給氧 43特選課堂3. 保持呼吸道通暢以下情況特別注意：43特選課堂44特選課堂44特選課堂4. 創面包扎保護創面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開） 用清潔的布料初期包扎或覆蓋創面避免用有色藥物涂抹45特選課堂4. 創面包扎保護創面，避免再污染或損傷45特選課堂5. 防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料： 含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為 燒傷飲料46特選課堂5. 防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液46特選課堂6. 轉送病人宜

11、盡早轉運嚴重病人，待病情平穩后再轉送途中處理：-KTV K：keep air way 保持氣道通暢 T: transfusion 輸血, 輸液 V: vital sign 生命體征47特選課堂6. 轉送病人宜盡早轉運47特選課堂【護理措施】（一）現場急救護理（二）治療配合（三）心理護理（四）健康指導48特選課堂【護理措施】（一）現場急救護理48特選課堂（二）治療配合1. 補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調節輸液量和速度的指標49特選課堂（二）治療配合1. 補液的護理49特選課堂（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量） = 燒傷面積（%） 體

12、重（kg） 1.5ml + 2000ml 燒傷面積指及燒傷 系數：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 兒童6090ml/kg，嬰兒100ml/kg50特選課堂（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）50特選課堂（2） 液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml51特選課堂（2） 液體種類晶體液：51特選課堂（3）液體的安排 膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷） 傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時

13、： 前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量 后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時： 1/2已喪失量+生理需要量52特選課堂（3）液體的安排 膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）舉例燒傷面積60、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？ 應補膠體和電解質液？ 膠體 電解質液 水？ 總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml53特選課堂舉例燒傷面積60、體重50kg、年齡30歲.60*50*1（4）補液原則 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀54特選課堂（4）補液原則 先快后慢 ，先鹽后糖，5

14、4特選課堂（5）調節輸液量和速度的指標 尿量：成人 30 ml小時，小兒 1 mlKg小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者， 20 ml小時即可） P90mmHg，脈壓20mmHg 病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常 以上情況說明血容量已基本恢復55特選課堂（5）調節輸液量和速度的指標 尿量：成人 30 ml小2. 創面的護理56特選課堂2. 創面的護理56特選課堂【基本原則】： I燒傷：無需特殊處理 淺燒傷：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：去痂植皮57特選課堂【基本原則】： I燒傷：無需特殊處理57特選課堂2. 創面的

15、護理（1）初期創面清創的護理： 碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創術后應注射TAT，及早應用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理58特選課堂2. 創面的護理（1）初期創面清創的護理：58特選課堂（2）包扎療法的護理【適應癥】： 四肢或軀干的燒傷、需轉運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】： 先蓋上一層油紗 厚敷料59特選課堂（2）包扎療法的護理【適應癥】：59特選課堂60特選課堂60特選課堂61特選課堂61特選課堂【優點】：保護創面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環境要求較低62特選課堂【優點】：保護創面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室【缺點】： 換

16、藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護理要點】： 注意感染征象（體溫、傷區疼痛、分泌物），及時更換敷料 觀察肢體末梢血液循環情況，如皮溫和動脈搏動63特選課堂【缺點】：63特選課堂（3）暴露療法的護理【適應癥】： 不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創面【優點】： 使創面保持干燥 便于觀察，不易感染 節省敷料64特選課堂（3）暴露療法的護理【適應癥】：64特選課堂創面可暴露于空氣或施以藥膏65特選課堂創面可暴露于空氣或施以藥膏65特選課堂66特選課堂66特選課堂67特選課堂67特選課堂【缺點】： 護理工作繁重 對環境條件要求高【護理要點】： 控制室溫于2832，濕

17、度70%左右；保持創面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創面滲液；適當約束肢體，防止無意抓傷；翻身床68特選課堂【缺點】：68特選課堂2. 創面的護理（4）去痂和植皮的護理（5）感染創面的護理（6）特殊部位燒傷護理69特選課堂2. 創面的護理（4）去痂和植皮的護理69特選課堂（4）去痂和植皮的護理 影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切開【去痂方法】： 切痂 削痂 剝痂植皮：消滅創面 70特選課堂（4）去痂和植皮的護理 影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切71特選課堂71特選課堂72特選課堂72特選課堂73特選課堂73特選課堂74特選課堂74特選課堂75特選課堂75特選課堂76特選課堂76特選課堂（5）感染創面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥77特選課堂（5）感染創面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織77（6）特殊部位燒傷護理 吸入性損傷： 床旁備氣切包、吸痰器等； 及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢； 吸氧； 觀察并積極預防肺部感染78特選課堂（6）特殊部位燒傷護理 吸入性損傷：78特選課堂（二）治療配合補液的護理創面的護理防治感染