1、但文富 教授心臟手術后處理及并發癥的治療心臟手術后處理及并發癥的治療手術后治療的任務調整因手術后引起的功能不平衡預防與治療合并癥手術治療的繼續；肺高壓、CABG等手術后治療的任務調整因手術后引起的功能不平衡手術后出現問題的主要因素手術指征或手術方式選擇術中麻醉、體外循環的操作心肌保護的效果手術組的經驗病人危重狀態手術后出現問題的主要因素手術指征或手術方式選擇圍術期死亡病例分析（一）分析115例換瓣死亡病例 術后死亡時間 例數 百分數 % 24小時內 38例 33% 2天以內 56例 48.7% 3天以內 66例 57.3% 一周以內 84例 73.1% 7-30天 31例 26.9% 上海長海

2、醫院資料圍術期死亡病例分析（一）分析115例換瓣死亡病例 上海長圍術期死亡病例分析（二）115例換瓣死亡原因 例數 百分數% 心臟功能不全 63例 53% 多臟器衰竭 13例 11.3% 腎功能不全 72例 10.4% 呼吸功能不全 11例 9.7% 肝功能衰竭 2 例 1.7% 其它 14例 12.2% 上海長海醫院資料圍術期死亡病例分析（二）115例換瓣死亡原因 上海長海醫院結果提示心臟手術的大部分死于一周以內24小時以內占 33%死亡原因心臟功能不全為主 53% 其它臟器功能不全為第二原因 33.1% 調整與監測心臟及其它臟器功能是減低圍術期死亡的重要手段術中及術后24小時內的處理是術后

3、合并癥發生的主要原因圍術期死亡病例分析（三）結果提示圍術期死亡病例分析（三）循環系統的調控與并發癥的處理循環系統的調控與并發癥的處理術后心臟功能不全的主要因素（一）術前因素心衰狀態或心功能低下巨大左室（LVEDD70mm)合并EF低小左心室（EDVI3小時手術糾正不徹底或有誤藥物不良反應術后心臟功能不全的主要因素（二）術中因素術后心臟功能不全的主要因素（二）術后因素血容量補充不足或超負液體量控制不嚴心包積血，心臟受壓應用縮血管或擴血管藥物有誤術后心臟功能不全的主要因素（三）術后因素術后心臟功能不全的主要因素（三）CABG手術術后2小時心功能略高4-6小時減低（50-90%）24小時恢復術前水平

4、。術后EKG的改孌對心肌缺血改變有很大價值術后心功能狀態一般規律（一）CABG手術術后心功能狀態一般規律（一）換瓣手術誘導期CI下降術后1-2小時CI高峰出現術后4-6小時，低峰不穩定24小時后恢復術前水平術前EF、FS低，表現明顯術后心功能監測一般規律（二）換瓣手術術后心功能監測一般規律（二）不同EF、FS組換瓣手術前后CI變化不同EF、FS組換瓣手術前后CI變化循環功能支持：基本方法補充血容量正性肌力藥物擴血管藥物縮血管藥物控制心率及心律心室輔助循環循環功能支持：基本方法補充血容量指 標CVP12mmHg PCWP15mmHgHCT 25-35% Hb 9-10g/dl選用：全血、血球、血

5、漿循環功能支持：補充血容量（一）指 標循環功能支持：補充血容量（一）要 求體外循環停機時容量補足手術室內補充至BP、CVP、PCWP正常水平術后根據出血引流量、尿量適當補充24小時后很少容量問題，除外隱匿性出血循環功能支持：補充血容量（二）要 求循環功能支持：補充血容量（二）急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡血管擴張劑快速利尿內科學第7版正性肌力藥急性心衰治療方案急性心衰吸氧血管擴張劑快速利尿內科學第7版正理想的標準增加心排量而不增加心率降低周圍及肺血管阻力，降低后負荷降低左右心室充盈壓，改善氧供/氧耗比率循環功能支持：正性肌力藥物（一）理想的標準循環功能支持：正性肌力藥物（一）分 類cAMP非

6、依賴型正性肌力藥物腎上腺素受體激動劑鈣洋地黃類循環功能支持：正性肌力藥物（二）分 類循環功能支持：正性肌力藥物（二）分 類cAMP依賴型正性肌力藥腎上腺素能類多巴胺類磷酸二酯酶（PDE）抑制劑甲狀腺素，胰高血糖素循環功能支持：正性肌力藥物（二）分 類循環功能支持：正性肌力藥物（二）常用正性肌力藥物劑量常用正性肌力藥物劑量常用正性肌力藥物劑量常用正性肌力藥物劑量新的正性肌力藥物介紹多巴胺婁多培沙明丙基丁基多巴胺酚羅多哌循環功能支持：正性肌力藥物（三）新的正性肌力藥物介紹循環功能支持：正性肌力藥物（三）新的正性肌力藥物介紹PDE抑制劑依諾昔酮匹諾昔酮硫馬咪咪苯噠酮循環功能支持：正性肌力藥物（三）新

7、的正性肌力藥物介紹循環功能支持：正性肌力藥物（三）原則容量已補足，證明周圍及肺血管阻力高循序增加劑量，監測CVP、BP、PCWP達正常范圍微泵使用循環功能支持：擴血管藥物應用原則循環功能支持：擴血管藥物應用常用的擴血管藥物 藥物 用法 備注 硝酸甘油 0.5-15g.kg-1.min-1 靜推10-50g Nitroglycerin 硝普鈉 0.5-5g.kg-1.min-1 nitroprusside 0. 2g.kg-1.min-1 逐漸加大 酚妥拉明 一般不用 0.5-1mg靜推 phentolamin 前列腺素E1 0.05-0.12g.kg-1.min-1 (prostavasin)

8、 腺甘 0.1-50g.kg-1.min-1 肺血管選擇性擴張 Adenosine 吸入ON 10-100ppm 常用的擴血管藥物 藥物 循環功能支持：縮血管藥物應用指征周圍阻力低,中毒性休克明確原因的低血壓,暫時性處理短時間使用，體外循環、麻醉中較多應用循環功能支持：縮血管藥物應用指征推薦常用縮血管藥 藥物 用法去氧腎上腺素(新福林) 50-100g 靜推 10-100g/min麻黃素 2.5-25mg 靜推去甲腎上腺素 0.05g.kg-1.min-1 140/min 心室充盈時間減少心動過緩 140/min快速或緩低心排常見原因血管收縮液體過多左、右心功能不全后負荷增加低心排常見原因血管

9、收縮后負荷增加低心排常見原因心血管不穩定合并低血壓綜合癥膿毒血癥（SVR降低）過敏性反應（血制品、魚精蛋白、藥物等）右心功能不全肺動脈高壓腎上腺皮質功能不全原發性術前用激素低心排常見原因心血管不穩定合并低血壓綜合癥低心排監測重要監測內容（一）體檢：呼吸音、雜音、四肢末稍血流動力學參數：BP、CO、SVR、SVO2血氣分析：Pao2、Paco2、PH 、SBE Hct、Hb、K、Ca、Mg心電圖（心律、心率，缺血）低心排監測重要監測內容（一）低心排監測重要監測內容（二）胸片、插管位置、肺尿量縱膈引流量超聲：心功能、心包填塞 積液、手術結果、瓣膜功能低心排監測重要監測內容（二）低心排治療治療原則

10、血流動力學問題處理原則 血壓 PCWP CO SVR 處理 補充血容量正常 正常 利尿或靜脈擴張 正性肌力藥 擴血管藥 正性肌力/擴血管/IABP 正常 正常 縮血管藥低心排治療治療原則低心排治療糾正低血容量標準：CVP14mmHg PCWP8-10g.dl-1選用：全血、血球、血漿、白蛋白理想的前負荷低心排治療糾正低血容量理想的前負荷低心排治療防止高前負荷準確補充膠體控制液體麻醉、體外預充液減少超濾：Hct25-30%術中利尿、透析術后嚴格控制液量低心排治療防止高前負荷低心排治療第一個10kg 4ml/kg11-20kg 2ml/kg21kg以上 1ml/kg 50kg體重，每小時失水80m

11、l一般500-1000毫升隱性失水計算（每小時量）低心排治療第一個10kg 4ml/kg低心排治療降低周圍血管阻力擴血管藥物應用磷酸=脂酶抑制劑：輕度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血減低后負荷 (一)低心排治療降低周圍血管阻力減低后負荷 (一)低心排治療降低周圍血管阻力硝普鈉 強血管擴張劑 亦可控制血壓分妥拉命 麻醉中靜推用前列腺素E1 肺動脈高壓NO 肺動脈高壓減低后負荷（二）低心排治療降低周圍血管阻力減低后負荷（二）低心排治療心室輔助循環IABPECMO輔助循環，左右心室支持同時可超濾脫水左右心室輔助低心排治療心室輔助循環低心排治療增強心肌收縮功能正性肌力藥物的選擇 SVR HR PCWP CI

12、 MAP MVO2多巴胺 多巴酚酊胺 安(米)利農 腎上腺素 異丙 氯化鈣 正腎 低心排治療增強心肌收縮功能心衰治療新選擇悅文-左西孟旦注射液心衰治療新選擇悅文-左西孟旦注射液左西孟旦機制-Ca2+增敏作用 左西孟旦與Tnc結合，增加Tnc與Ca2+復合物的構象穩定性；促進橫橋與細肌絲的結合，增強心肌收縮力。左西孟旦機制-Ca2+增敏作用 左西孟旦與悅文-臨床應用急性失代償心力衰竭心肌頓抑心臟手術患者圍術期右心功能不全 悅文-臨床應用急性失代償心力衰竭傳統正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑（米力農、氨力農）安全范圍小不能提高遠期生存率不能改善心室舒張功能急性心衰使

13、用，極易耐受不能長期用藥易誘發惡性心律失常，長期應用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環化酶抑制磷酸二酯酶傳統正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑（左西孟旦聯用多巴酚丁胺Am J Cardiol. 2004, 94: 1329-1332.聯用多巴酚丁胺療效優于多巴酚丁胺單藥治療21.510.50心指數變化(L/min/m2) 50-5-10-15右心室壓力變化(mmHg) 心臟指數 右心室壓力 肺動脈揳壓 1050-5-10-15-20肺動脈揳壓變化(mmHg) 多巴酚丁胺單藥左西孟旦+多巴酚丁胺P =0.001P =0.010P =0.002左西孟旦聯用多巴酚丁胺

14、Am J Cardiol. 2004,左西孟旦-作用優于米力農Anesth Analg 2007;104:766-773 * P15恢復 SVR1500 恢復 PCWP15、SVR6小時）對呼吸功能也是一種最安全的監測術后常規呼吸機輔助呼吸保證氧供、替代呼吸肌（耗氧20%）呼吸機應用參數指數呼吸頻率 10-14次/分潮氣量 8-12ml/kg氧濃度 60%每分鐘通氣量 6-8升PEEP 3-10cmH2O 根據血氣調整呼吸機應用參數指數呼吸頻率 10-14次/拔管時間早期拔管：進ICU后4-6小時延期拔管：進ICU后6-18小時延遲拔管：計劃維持插管及呼吸機通氣 18小時拔管時間早期拔管：進I

15、CU后4-6小時拔管指征完全蘇醒，握力正常使用FiO24045%,PaO2100mmHg停機觀察呼吸次數30次/分心率正常或增加2.5肺功能不全（低氧、高CO2）肥胖插管困難阻塞性睡眠呼吸困難早期拔管不利因素（一）術前早期拔管不利因素（二）術后出血神經系統合并癥大量輸血循環系統不穩定急性臟器功能衰竭早期拔管不利因素（二）術后呼吸衰竭的治療呼吸衰竭的治療呼衰定義 呼吸系統不能依靠自身代嘗功能，提供組織氧的需要及正常排出二氧化碳，這種狀態稱呼吸衰竭。呼衰定義 呼吸系統不能依靠自身代嘗功能，分 型外呼吸型 PaO260mmHg型 PaO250mmHg型 PaCO250mmHg分 型外呼吸內呼吸 組織

16、低氧血癥正常 PvO240mmHg輕度 PvO2 35-40mmHg中度 PvO2 30-35mmHg重度 PvO240mmHg）術后48小時監測心功能處于低限范圍肺動脈壓均有下降，仍為正常1.8倍肺血管阻力均有下降，仍為正常2.7倍肺嵌壓（PWP）略降，仍為正常1.8倍呼衰臨床病因（一）肺動脈高壓體外循環長時間體外循環（5小時）出現肺高灌注狀態（PDA等）設備不良者（肺過濾設備）大量庫血（3000ml）呼衰臨床病因（二）體外循環呼衰臨床病因（二）心臟惡液質術前營養不良及多臟器功能不全術后延長呼吸機 84%呼吸衰竭 36.8%巨大左心房壓迫支氣管，影響呼吸其它臟器功能不全，影響呼吸系統并發LO

17、S 26%肝功能不全 52%腎功能不全 52.6%胸部積液，肺不張 25%呼衰臨床病因（三）心臟惡液質呼衰臨床病因（三）術前肺功能損害各種原因引起的低氧（ PaO240mmHg）血癥術前肺功能不全者VC%70%（尤其35%）FEV180% （尤其60%）慢性肺、氣管疾患導致肺功能損害呼衰臨床病因（四）術前肺功能損害呼衰臨床病因（四）術后液體過多，肺部并發癥肺水（extra vascular lung water）過多 正常 EVLW 5.57-7.14ml/kg 可由各種原因引起肺不張、血氣胸、肺大泡破裂、肺阻塞氣管插管過深呼衰臨床病因（五）術后液體過多，肺部并發癥呼衰臨床病因（五）氧中毒高氧

18、性短路（Hyperoxic Shunting） 血管收縮，CO2堆積FiO2=1.03小時氣管粘液輸送障礙6小時急性喉頭、氣管炎癥48小時炎性滲出性改變心排量減低10-15%腦血管流量減低10%冠狀血管收縮呼衰臨床病因（六）氧中毒呼衰臨床病因（六）氧中毒FiO2=0.35 30天無癥狀0.55 7天無癥狀0.6-0.7 3- 4天無癥狀FiO2要求成人0.6(0.4-0.45)兒童140分鐘糖尿病、高齡、血管硬化性疾病術后腎功能不全的危險因素（一）主要危險因素42例ARF回歸分析結果術前腎病史及腎功能 不全者 為對照組2.8及2.7倍術中病情不穩，大量輸血及嚴重溶血者 為對照組的1.8及1.0

19、倍術后并發LOS、嚴重心律失常者 為對照組的2.8及3.1倍呼吸機延長，呼衰者 為對照組4.2倍術后腎功能不全的危險因素（二）42例ARF回歸分析結果術后腎功能不全的危險因素（二）ARF發生率及死亡率ARF發生率ARF發生率為2.5-8%（1990前）江蘇省人民醫院2.5%(1985-1990)目前發率1-2%ARF死亡率文獻報告 36.7-89.5% 接近 64%長海醫院 早期 88.0% 近期 31.8%蘇州二院 2例腎衰均成功術后腎功能不全的危險因素（二）ARF發生率及死亡率術后腎功能不全的危險因素（二）ARF臨床分類病因分類腎前性腎性腎后性ARF臨床分類病因分類尿及血清診斷標準BUN 血尿素氮 FENa 鈉排瀉分數 Cr 肌酐尿及血清診斷標準BUN 血尿素氮 FENa 鈉排瀉分數從尿量分類無尿少尿 20ml/h或2mg/dl(120ummol/l) BUN30mg/dl Ccr30ml/min/m2非少尿 Scr BUN持續增高，尿量低限腎功能衰竭Scr BUN異常有增高少尿或無尿，最終為無尿ARF臨床分類從預后分類腎