1、 孫光榮 北京中醫(yī)藥大學 研究員 教授 主任醫(yī)師國家中醫(yī)藥管理局文化建設與科普專家委員會委員國家中醫(yī)藥管理局繼續(xù)教育委員會委員國家中醫(yī)藥管理局全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目培訓班主任全國名老中醫(yī)孫光榮學術(shù)經(jīng)驗傳承工作室指導老師全國第五批師承教育指導老師北京市第四批師承教育指導老師中華中醫(yī)藥學會常務理事中華中醫(yī)藥學會繼續(xù)教育分會第一任主任委員中華中醫(yī)藥學會文化分會常務副主任委員全國中醫(yī)健康首席專家國家科技獎勵評審專家國家食品藥品和醫(yī)療器械審評專家政協(xié)湖南省第七屆、第八屆委員會常委國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“同仁堂”中醫(yī)大師享受國務院終身特殊津貼的有突出貢獻的專家中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育創(chuàng)始人之一 1940.1

2、1.本次PowerPoint撰稿、 設計、制作、主講人醫(yī)案研究與撰寫的思路與方法 孫 光 榮二O一二年十二月十四日 哈爾濱第一部分 醫(yī) 案 概 說一代又一代中醫(yī)讀書、臨證、傳承實踐不斷繼承、不斷發(fā)展，不斷實踐、不斷創(chuàng)新的結(jié)晶是指導后繼者的臨證范本醫(yī)案醫(yī)案是臨證范本萌芽很早覆蓋廣闊傳承久遠醫(yī)案特點醫(yī)案是中醫(yī)記錄、解析個案的診療全過程的敘議結(jié)合的傳統(tǒng)臨證文本 。 1 基本概念 1 .1定義明 孫一奎：醫(yī)案者何?蓋診治有成效，劑有成法，固記之于冊，俾人人可據(jù)而用之。趙守真：醫(yī)案，乃臨床經(jīng)驗之記實，非借以逞才華尚浮夸。蓋病情變化，隱微曲折古今醫(yī)家論醫(yī)案 錯綜復雜，全資醫(yī)者慎思、明辨、審問之精祥，曲體其

3、情，洞悉病服何藥而劇，更何藥而輕，終以何方而獲安全，敘之方案，揆合法度。俾讀之者儼然身臨其境，可以啟靈機、資參證，融化以為己用。（臨證實驗錄）古今醫(yī)家論醫(yī)案 第一，是中醫(yī)臨證記錄的文本，而不是西醫(yī)、中西結(jié)合醫(yī)使用的文本，也不是中醫(yī)記錄其他論述的文本。醫(yī)案第二，是中醫(yī)臨證個案記錄的文本，不是記錄某法、某方、某藥臨床治療若干病例的臨床觀察報告的文本。第三，是記錄中醫(yī)臨證診療全過程和診療結(jié)果的文本，包括初診、復診的四診資料、證候演變、辨證論治、處方用藥、護理、醫(yī)囑、預后的記錄，即診療的理、法、方、藥綜合運用的整體表述。第四，是融合對該個案診療分析、體會的文本，包括對辨證論治的成功經(jīng)驗和誤診誤治的教訓

4、的認識與總結(jié)。第五，是敘議結(jié)合的文本，不是單純記錄數(shù)據(jù)和檢驗報告的文本。第六，中醫(yī)傳統(tǒng)的臨證記錄的特殊文本，不是現(xiàn)代醫(yī)學的病歷、病案。醫(yī)案的格式 醫(yī)案之作醫(yī)案之學古代醫(yī)案格式示例清喻昌寓意草“議病式”1.2 沿革 全國中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄收錄現(xiàn)存的1949年以前的醫(yī)案著作有612種。 歷代醫(yī)案一般可分為三大類：匯編類：如明江瓘著名醫(yī)類案，清俞震（東扶）古今醫(yī)案按合刊類：如清柳寶治選評柳選四家醫(yī)案獨著類：如明孫一奎赤水玄珠醫(yī)案 2 醫(yī)案的地位與作用2.1醫(yī)案的地位醫(yī)案，是中醫(yī)臨證醫(yī)學繼承創(chuàng)新的基石與源泉 。醫(yī)案是檢驗、比較各中醫(yī)名家中醫(yī)臨證經(jīng)驗和臨證思辨特點的原始依據(jù)。醫(yī)案是學習各中醫(yī)名家中醫(yī)臨證經(jīng)

5、驗和臨證思辨特點的范本。醫(yī)案是研究名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗的重要信息源。2.2醫(yī)案的作用醫(yī)案，可用于指導中醫(yī)臨證、拓展中醫(yī)臨證研究思路、創(chuàng)新中醫(yī)臨證方法與方藥。醫(yī)案的研究，能夠深入、準確地探索和歸納病證演變規(guī)律。醫(yī)案的研究，能夠客觀、真實地探索和總結(jié)前人臨證的診療成功經(jīng)驗和誤診誤治的教訓。2.2醫(yī)案的作用醫(yī)案的研究，能夠全面、實際地探究中醫(yī)學術(shù)流派的形成和發(fā)展的軌跡。學習醫(yī)案，能夠深化中醫(yī)藥基本理論對臨證指導作用的認識。學習醫(yī)案，能夠完善對中醫(yī)病證演變規(guī)律的認知和綜合運用理、法、方、藥的診療經(jīng)驗與臨證思辨特點。學習醫(yī)案，能夠加強中醫(yī)藥文化素養(yǎng)。章太炎：中醫(yī)之成績醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線

6、索可尋，由此鉆研事半功倍。余聽鴻：醫(yī)書雖眾，不出二義。經(jīng)文、本草、經(jīng)方，為學術(shù)規(guī)矩之宗；經(jīng)驗、方案、筆記，為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽。名家論醫(yī)案的作用惲鐵樵：我國汗牛充棟之醫(yī)書，其真實價值不在議論而在方藥，議論多空談，藥效乃事實。故選刻醫(yī)案乃現(xiàn)在切要之圖。秦伯未：合病理、治療于一，而融會貫通，卓然成一家之言，為后世法者，厥惟醫(yī)案。名家論醫(yī)案的作用 醫(yī)案與病歷在性質(zhì)、內(nèi)容、表述方式等方面存在著顯著的區(qū)別，病歷是基礎，醫(yī)案是在病歷基礎上的升華。3 醫(yī)案與病歷的區(qū)別醫(yī)案與病歷的區(qū)別病 歷醫(yī) 案項 別性 質(zhì) 內(nèi) 容表 述形 成評 述地 位作 用資料性 學術(shù)性 全面收集 重點突出 規(guī)范化、表格化 無

7、模式 即時錄入 整理提煉 無按語 可有按語 法律 學術(shù) 查閱、追詢研究、指導 醫(yī)案與病歷在性質(zhì)、內(nèi)容、表述方式等方面存在著顯著的區(qū)別，病歷是基礎，醫(yī)案是在病歷基礎上的升華。醫(yī)案與病歷的區(qū)別喻昌議病式規(guī)定：要采集“某年，某月，某地，某人，年紀若干；形之肥瘦長短若何，色之黑白枯潤若何，聲之清濁長短若何，人之形志苦樂若何；病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效；時下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無有；脈之三部九候何候獨異，二十四脈中何脈獨見，何脈兼見。4 醫(yī)案的內(nèi)容 其癥或內(nèi)傷，或外感，或兼內(nèi)外，或不內(nèi)外；依經(jīng)斷為何病，其標本先后何在。汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施，其

8、藥宜用七方中何方，十劑中何劑，五氣中何氣，五味中何味，以何湯名為加減和合，其效驗定于何時。一 一詳明，務令纖毫不爽。起眾信從，允為醫(yī)門矜式，不必演文可也。” 為什么要采集上述臨證信息、醫(yī)案為什么要包涵上述內(nèi)容？這是因為：“某年者，年上之干支，治病先明運氣也。某月者，治病必本四時也。某地者，辨高卑燥濕五方異宜也。某齡、某形、某聲、某氣者，用之合脈，圖萬全也。形志苦樂者，驗七情勞逸也。始于何日者，察久近傳變也。歷問病癥藥物驗否者，以之斟酌己見也。晝夜寒熱者，辨氣分血分也。飲食二便者，察腸胃乖和也。三部九候，何候獨異，推十二經(jīng)脈受病之所也。二十四脈見何脈者，審陰陽表里無差忒也。依經(jīng)斷為何病者，名正則

9、言順，事成如律度也。標本先后何在者，識輕重次第也。汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施者，求一定不差之法也。七方：大、小、緩、急、奇、耦、復，乃藥之制，不敢濫也。十劑：宣、通、補、瀉、輕、重、滑、澀、燥、濕，乃藥之宜，不敢泛也。五氣中何氣，五味中何味者，用藥最上之法。寒、熱、溫、涼、平，合之酸、辛、甘、苦、咸也。引湯名為加減者，循古不自用也。刻效于何時者，逐款辨之不差，以病之新久、五行定痊期也。若是，則醫(yī)案之在人者，工拙自定，積之數(shù)十年，治千萬人而不爽也。” 第二部分 當代名老中醫(yī)典型醫(yī)案研究 診 療 難 度 大 診 療 具 有 特 點診 療 記 錄 真 實 診 療 資 料 齊 全 醫(yī) 案 元

10、素 齊 備 能 真 實 體 現(xiàn) 學 術(shù) 經(jīng) 驗 1 當代名老中醫(yī)典型醫(yī)案2 名醫(yī)與名醫(yī)研究的關(guān)系 名 醫(yī) 挖 掘 名 醫(yī) 研 究讀書 臨證 傳承 采集 整理 病歷 醫(yī)案 著作 分類 總結(jié) 提煉 學術(shù)思想 思辨特點 診療方藥 信息檢索 分類研究 指導臨證 3 既往名老中醫(yī)醫(yī)案存在的問題資料失真格式凌亂經(jīng)驗不全挖掘不深4 當代名老中醫(yī)典型醫(yī)案研究設計原則立足現(xiàn)實著眼理想立足個體實著眼群體立足繼承實著眼創(chuàng)新頂層設計思想4 當代名老中醫(yī)典型醫(yī)案研究設計原則科學性原則 求精性原則 兩大設計原則第三部分 “國優(yōu)”人才典型醫(yī)案撰寫要求 1 “國優(yōu)”人才典型醫(yī)案的構(gòu)成 1.1 病證名 1.2 病證概述 1.3

11、 臨床資料 1.4 按語（醫(yī)案分析） 2 “國優(yōu)”人才典型醫(yī)案的信息要點 主訴發(fā)病時令診斷、立法和處方職業(yè)年齡性別婚姻狀況診斷、治療情況其他醫(yī)案分析（按語）居住環(huán)境思辨要點師承特點經(jīng)典詮釋3 “國優(yōu)”人才典型醫(yī)案的撰寫內(nèi)容 醫(yī)案的撰寫，不是診療資料的簡單編輯、整理和羅列、堆砌，更不是寫一份臨床觀察報告，而是要通過醫(yī)案的敘議，成為一個有機的、縝密的、連續(xù)的和精練的學術(shù)成果展示，充分體現(xiàn)主診者學術(shù)思想和臨證思辨特點。撰寫內(nèi)容 標題提要案體按語4 “國優(yōu)”人才典型醫(yī)案的撰寫格式 4.1 標題 標題，既不寫“標題”二字，也不標序號，但最后有一個“案”字。病/證（中醫(yī)病/證名）或病（西醫(yī)病名）（黑體，小

12、三號，居中），如果既要標示中醫(yī)病證名，又要標示西醫(yī)病名，則先寫中醫(yī)病證名，再加括號，在括號中注明西醫(yī)病名；另起一行，寫主診（加括號，楷體，小三號）。【示例】 肺腎氣虛、痰飲內(nèi)停（肺心病）案 （主診） 4.2 提要提要，既不寫“提要”二字，也不標序號。黑體，小五號，前空6格，后空6格。如果需要另起一段，提行前空8格（最好不要分段，控制在200字以下）。提要的主要內(nèi)容是：病人姓名（姓某某），性別，年齡，職業(yè)，籍貫；主訴，脈象、舌象、實驗室檢查結(jié)果；診斷，主要治療措施，療效。本案臨證思辨特點。【示例】 腦膠質(zhì)瘤多為痰瘀互結(jié)、阻塞腦絡所致，頭痛、 頭脹、眼球突出、視物不明等諸證蜂起。氣行則血不 瘀，氣

13、化則痰不凝，故本案以自擬抑癌湯益氣活血、 祛痰化瘀、軟堅散結(jié)而收顯效。4.3 案體 案體，既不寫“案體”二字，也不標序號。仿宋體，五號，首行/提行，均前空2格。 案體，是陳述性的，應注重層次清晰、內(nèi)容具體、敘述簡潔、數(shù)據(jù)可靠。具體內(nèi)容包括：就診原因與病情描述（如：主訴，時令，病情，前醫(yī)診斷/治療，就診情形）。初診（標示“初診：”，黑體，五號，前空2格）：四診所見（如：“證見”，“察其”，“診其”，“檢閱實驗室報告為：”），辨證論治（如：“此為所致，法當”），主方（如：“方擬加減治之：”）。處方：藥名（規(guī)范名稱，對藥材產(chǎn)地/炮制法/煎服法的特殊要求加括號附于該藥名之后），劑量（g），劑數(shù)，服法，

14、禁忌。特殊醫(yī)囑（如：“囑其”）。 復診（標示“二診：，黑體，五號，前空2格）：病情變化（如：“服用前方后”），復診思變（如：“此乃”），治療方案調(diào)整（如：“故前方去，加”或“宗之義/之訓，法當，方用”），調(diào)護，醫(yī)囑（三診、四診等仿此）。4.4按語按語，不標序號，但要標示“按：”，黑體，五號，前空2格；提行，亦前空2格。按語側(cè)重病因病機分析、方解、病情演變分析、調(diào)整方案分析、療效分析。應歸結(jié)本案臨證思辨特點，提示后人可思、可學之處。5 “國優(yōu)”人才典型醫(yī)案的撰寫要求4.1 提要：即本案的導讀。要求簡明扼要，重點是概括出診斷、治療（主方）、療效和臨證思辨特點，要對讀者有吸引力，但無描述，無引文。4

15、.2 案體：是主診者臨證經(jīng)驗的提煉與升華，不僅要求資料翔實，而且要求具有中醫(yī)藥文化的品位（特色特點），有理、有法、有方、有藥、有依據(jù)、有引文、有文采，但又必須做到要言不煩。撰寫者必須精雕細刻，力爭做到字字珠璣，給人啟迪。初診：要求四診資料齊全、辨證論治明確、理法方藥嚴謹；復診：要求描述病情變化的實況，闡明臨證思辨的方法，理清治療方案調(diào)整的關(guān)鍵。 4.3按語：要求與初診、復診所述緊密吻合，必須切中肯綮。如：如何取舍四診資料（舍脈從證、舍證從脈等）、如何切入辨證綱領(lǐng)、如何把握病機、如何確定治則治法、如何組方用藥等，突出特點、重點即可，關(guān)鍵是如實體現(xiàn)主診者的臨證經(jīng)驗和獨家心法。典型醫(yī)案賞析1 醫(yī)案研

16、讀的方法與視角1.1順讀法：按醫(yī)案書寫的順序、內(nèi)心模擬病人來診的過程閱讀，可提高臨證思辨水平，適用于理法方藥嚴謹?shù)膶嶄浭结t(yī)案、追憶式醫(yī)案。1.2逆讀法：先看處方，從方測證，以藥測證，再讀按語。逆向推測主診者的辨證論治之法，可提高辨證和用藥水平，適用于僅有主證、主脈的醫(yī)案。1.3校讀法：對同病證相同的醫(yī)案進行比較，找出同一或不同醫(yī)家的思辨與治療的差別，可以提高臨證整體水平，適用于類案。典型醫(yī)案賞析2 醫(yī)案研讀的內(nèi)容與視角2.1看辨識證候的關(guān)鍵：如何描述證候，如何由四診引入辨證，診斷結(jié)果是扣住什么形成的。2.2看治則治法的確立：根據(jù)什么理論、什么證候要點確立治則治法。2.3看組方用藥的特點：組方用

17、藥的本源是什么？如何針對證候圓機活法？君臣佐使如何組合搭配？有否特殊用藥和藥物的特殊炮制？2.4看按語的點睛之筆：立意、布局、引文、述理、扣題、點睛，闡釋什么、啟迪什么？典型醫(yī)案賞析3 示例3.1 古代醫(yī)案示例（葉天士醫(yī)案）： 鮑某，風濕客邪留于經(jīng)絡，上下四肢流走而痛。邪行觸犯不拘一處，古稱周痹。且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜緩攻。 蜣螂蟲、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房、川烏、麝香、乳香，上藥制末，以無灰酒煮黑大豆汁泛丸。 臨證指南醫(yī)案卷七痹典型醫(yī)案賞析3.2古代醫(yī)案賞析（葉天士醫(yī)案）： 七有：有姓氏，有癥狀，有病因分析，有組方用藥之理，有方藥，有劑型，有制法。 七無：無名字，無四診，無病程，無治則治法，無方名，無用藥劑量，無按語。 啟迪： 周痹之成因（風濕客邪留于經(jīng)絡，上下四肢流走而痛。邪行觸犯不拘一處，且數(shù)十年之久）； 治療之大法（凡新邪宜急