1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.布爾津縣人民醫院醫院感染管理三級組織機構圖醫院感染管理委員會醫院感染管理委員會（院長任主任委員）醫院感染管理辦公室（專職人員）科室感染管理小組（臨床、醫技）科室醫院感感染管理理小組職職責根據三級級綜合醫醫院評審審標準實實施細則則及我我院醫醫院感染染管理分分冊及及操作規規程等制制定與本本科室有有關的醫醫院感染染管理制制度、職職責、措措施、流流程，收收集、歸歸納、裝裝訂在一一起便于于日常使使用，并并在日常常工作中中執行。組織參加科科室和院院部的醫醫院感染染知識培

2、培訓，注注重培訓訓效果，注注重將相相關知識識運用于于日常工工作中。3、監督檢檢查本科科室醫院院感染管管理的各各項工作作，對院院感管理理的的環環節質量量、各項項記錄進進行督導導，對存存在的缺缺陷有措措施，每每季度有有分析評評價，體體現PDDCA循循環。4、督促臨臨床醫生生對醫院院感染病病例進行行及時診診斷、報報告，指指導標本本正確采采集運送送。對疑疑似或確確診的醫醫院感染染病例留留取標本本進行微微生物學學檢測和和試驗。可可疑院感感暴發時時按醫醫院感染染暴發報報告流程程與處置置預案及及時報告告。5、督查多多重耐藥藥菌病人人的隔離離措施落落實并記記錄。6、督導科科室工作作人員落落實醫院院重點點環節醫

3、醫院感染染預防與與控制措措施。7、嚴格監監督執行行無菌技技術操作作和消毒毒隔離技技術，醫醫療廢物物、廢水水規范處處置管理理。8、推進科科室的手手衛生工工作，手手衛生知知識知曉曉率達到到1000%，手手衛生依依從性95%，洗手手正確率率1000%。9、做好本本科室護護理員、陪陪護、探探視者的的衛生學學管理。10、加強強和院感感辦的溝溝通，對對醫院感感染預防防和控制制提出合合理化的的建議。科室院感管管理監控控醫師職職責1、在科主主任領導導和醫院院感染管管理專職職人員指指導下進進行工作作。2、負責督督促、檢檢查病區區抗生素素的合理理應用，消消毒隔離離技術及及職業防防護等執執行情況況。3、督促病病區醫

4、生生及時報報告醫院院感染病病例，可可疑感染染時及時時做病原原學等感感染相關關檢驗以以協助診診斷。4、定期分分析科室室醫院感感染情況況，并向向科主任任匯報。5、發現醫醫院感染染暴發流流行趨勢勢時應立立即向院院感辦匯匯報并協協助專職職人員進進行調查查，積極極采取控控制措施施。6、負責對對本病區區或科室室醫療（醫醫技）人人員、患患者進行行醫院感感染知識識的宣傳傳教育。7、配合院院感的監監測工作作，加強強和科主主任的溝溝通，對對醫院感感染預防防和控制制提出合合理化的的建議。科室院感管管理監控控護士職職責1、在護士士長領導導和醫院院感染管管理專職職人員的的業務指指導下進進行工作作。2、參加院院感辦組組織

5、的院院感培訓訓、交叉叉檢查、部部分院感感監測等等或者對對本科室室的院感感相關工工作進行行檢查。3、督導醫醫生、護護士、保保潔人員員對醫院院感染和和多重耐耐藥病例例隔離措措施的落落實，避避免本科科醫院交交叉感染染。4、督促本本科人員員嚴格執執行無菌菌技術操操作規程程、消毒毒隔離制制度及手手衛生規規范等。5、協助主主任、護護士長對對科室醫醫院感染染管理知知識的培培訓學習習，不斷斷提高管管理水平平，宣傳傳醫護人人員自我我防護知知識，預預防銳器器刺傷等等職業暴暴露。6、督導醫醫療廢物物的規范范化管理理。7、做好對對護工、陪陪住、探探視者的的衛生學學管理。8、負責病病區或科科室醫院院感染監監控及資資料的

6、收收集和上上報。9、加強和和護士長長的溝通通，對醫醫院感染染預防和和控制提提出合理理化的建建議。科室醫院感感染管理理小組成成員組 長： 副 組 長長： 監控醫師： 監監控護士士：醫院感染管管理知識識科室需需要培訓訓內容一、我院醫醫院感染染管理制制度職責責中與與本科室室有關的的內容；二、科室根根據專科科涉及到到的工作作，選擇擇性的培培訓“醫院感感染管理理密切相相關相關關法律法法規”，具體體內容可可以網上上下載，也也可以向向院感辦辦索取電電子版。HYPERLINK /publicfiles/business/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc5285

7、.doc法律2004年年中華人人民共和和國傳染染病防治治法HYPERLINK /publicfiles/business/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc5285.doc法規2003年年醫療廢廢物管理理條例 20006年年艾滋病病防治條條例HYPERLINK /publicfiles/business/cmsresources/mohylfwjgs/cmsrsdocument/doc5285.doc規章2002年年消毒管管理辦法法 220033年醫療衛衛生機構構醫療廢廢物管理理辦法2004年年醫療廢廢物管理理行政處處罰辦法法（試行行） 2000

8、5年醫療機機構傳染染病預檢檢分診管管理辦法法2006年年醫院感感染管理理辦法規范及標準準2002年年醫院院感染診診斷標準準(試行) 20003年醫醫療廢物物分類目目錄2004年年內鏡鏡清洗消消毒技術術操作規規范（220044年版)2004年年醫務務人員艾艾滋病病病毒職業業暴露防防護工作作指導原原則(試行)2005年年醫療療機構口口腔診療療器械消消毒技術術操作規規范 2008年年衛生生部辦公公廳關于于加強多多重耐藥藥菌醫院院感染控控制工作作的通知知2009年年醫院院感染暴暴發報告告及處置置管理規規范2009年年生部發發布的66個技術術標準 醫院消毒毒供應中中心管理理規范、醫醫院消毒毒供應中中心清

9、洗洗消毒及及滅菌技技術操作作規范、醫院消毒毒供應中中心清洗洗消毒及及滅菌效效果監測測標準醫務人員員手衛生生規范、醫醫院隔離離技術規規范、醫醫院感染染監測規規范2009醫院手術部（室）管理規范（試行）、2010年年醫療機機構血液液透析室室管理規規范 20005年血血液透析析器復用用操作規規范2010關于加強非結核分枝桿菌醫院感染預防與控制工作的通知 衛衛生部辦辦公廳關關于加強強醫療衛衛生機構構醫療廢廢物監督督管理工工作的通通知 外外科手術術部位感感染預防防和控制制技術指指南（試試行）、 導管管相關血血流感染染預防與與控制技技術指南南（試行行） 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行） 201

10、11年1月多重耐耐藥菌感感染預防防和控制制技術指指南（試試行） 20122年8月月1日起起實施的的醫療療機構消消毒技術術規范、醫醫院空氣氣凈化管管理規范范 20133年基基層醫療療機構醫醫院感染染管理基基本要求求、 20144年醫醫療器械械監督管管理條例例、 20155年清清潔的手手，呵護護健康（220155-20018年年）、阻阻斷院感感注射傳傳播，讓讓注射更更安全（2201005-220188） 上述述內容如如果有更更新，院院感辦會會及時通通知 重點科室環環境衛生生學監測測項目和和監測頻頻次表科室監測項目或或物品監測頻率備注重癥監護病病房物體表面、醫醫護人員員手、空空氣每季度一次次治療室、

11、換換藥室物體表面、醫醫護人員員手、空空氣每季度一次次手麻科空氣、物體體表面、醫醫護人員員手每季度一次次使用中消毒毒濃度每日一次滅菌后內鏡鏡、滅菌菌后器械械、每月一次血透室物體表面、醫醫護人員員手、空空氣、內內毒素每季度一次次透析液、透透析用水水每月一次透析用水化化學污染染物每年一次新生兒病房房空菌菌物物體表醫護人員員手每季度一次次內鏡室空氣、物體體表面、醫醫護人員員手每季度一次次使用中消毒毒劑的監監測、消消毒后內內鏡的監監測每月一次使用中消毒毒劑濃度度每日一次產房、人流流室空氣、物體體表面、醫醫護人員員手每季度一次次消毒供應中中心空氣、物體體表面、醫醫護人員員手每季度一次次清洗、消毒毒、滅菌菌

12、效果滅菌器的物物理、化化學、生生物監測測按WS3110.33-20009規規范要求求監測使用中消毒毒、滅菌菌劑濃度度每日一次口腔科門診診靜態空氣、物物體表面面、醫護護人員手手每季度一次次使用中消毒毒劑濃度度監測每日一次耳鼻喉科門門診消毒后內鏡鏡的監測測、使用用中消毒毒劑的監監測每季度一次次使用中消毒毒劑濃度度每日一次感染性疾病病科空氣、物體體表面、醫醫護人員員手每季度一次次 20016年年 科科室醫院院感染管管理工作作計劃 2016年年度科室室醫院感感染管理理知識培訓訓計劃月份培訓內容主講人學時1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份1月份科室室醫院感感染

13、知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照片片等）1月份手衛衛生執行行情況督督查表督查日期姓 名 WHO手衛衛生五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （每每月最后后1日填填寫，上上月庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手衛生執執行情況況由科室室感控小小組每月月督查一一次；被被查

14、人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核姓 名名抽問問題數數量（個個)知曉（個)部分知曉（個個)不知曉（個個)本月科室手手衛生知知識抽問問 人，平平均知曉曉率（%）= 1月份檢驗驗科醫院院感染管管理質量量檢查評評分表項 目考 核 標 準分值扣分原因科室管理101.成立科科室醫院院感染管管理小組組，小組組人員變變動時，及及時更新新。22.科室有有醫院感感染管理理小組及及相關職職責，定定期召開開醫院感感染管理理小組會會議。23.醫院感感染手冊冊及時完完成，根根

15、據科室室醫院感感染管理理考核標標準每月月進行自自查，并并有相應應的持續續質量改改進措施施，有記記錄。34、每月必必須開展展一次培培訓，參參加醫院院感染管管理知識識培訓人人數22/3。簽記錄3環境管理101.每天按按照規定定對各室室物表、地地面清潔潔、消毒毒，并有有記錄。32用物分區區使用，抹抹布、拖拖布分區區、分別別浸泡，固固定放置置，標記記清楚。33.在進行行各種檢檢驗時，應應避免污污染，在在進行特特殊傳染染病檢驗驗后應及及時進行行消毒，遇遇有場地地、3工工作服或或體表污污染時，應應立即處處理，防防止擴散散，并視視污染情情況向上上報告。4儲血室管理理201.專人負負責儲血血室，外外來人員員不

16、得進進入。42.儲血室室工作人人員必須須穿好工工作服，戴戴口罩、帽帽子，操操作時戴戴好手套套。43.儲血室室冰箱專專用，配配血、儲儲血冰箱箱不得混混放物品品，禁止止放任何何私人物物品。44.每天對對儲血室室空氣、物物表、地地面清潔潔、消毒毒處理，每每周對冰冰箱進行行消毒擦擦拭、每每月對冰冰箱內壁壁進行生生物學監監測，不不得檢查查出致病病性微生生物和霉霉菌。記記錄完整整。45.回收血血袋做好好登記，裝裝入黃色色塑料袋袋存放在在專用冰冰箱保存存24小小時后作作為醫療療廢物處處理。66.發血血標本保保留7天天后由專專人消毒毒后按醫醫療廢物物處理。4消毒隔離301.有特殊殊區域(血庫冰冰箱、細細菌室)

17、醫院感感染監控控措施。42.工作人人員在各各項操作作時應遵遵守無菌菌操作規規程。43.靜脈采采血必須須-人人一針一一管一帶帶一巾，微微量采血血應一人人一針一一管一片片54.無菌物物品如棉棉簽等應應在有效效期內使使用，開開啟后不不得超過過24小小時，并并注明開開啟日期期45.檢驗后后的報告告單應進進行消毒毒后再發發出46.廢棄的的病原體體培養基基,菌、毒毒種保養養液等,必須就就地滅菌菌；菌種種、毒種種按病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例管理理57.承擔醫醫院感染染的各項項監測，(消毒滅滅菌效果果、環境境衛生學學、使用用中消毒毒劑等)監測記記錄完整整。4職業防護121、防護用用品數量量充

18、足，在在有效期期內（口口罩、帽帽子、隔隔離衣、護護目鏡/面罩）22、嚴格執執行標準準預防，按按要求規規范使用用防護用用品43、掌握預預防利器器傷的方方法及利利器傷的的處理流流程。4手衛生1221.六步洗洗手正確確率1000%，手手衛生知知曉率1100%。洗手手池是否否干凈、無無污漬42.手衛生生依從性性75%。43.科室洗洗、干、消消手設施施配備齊齊全4醫療廢物61.醫療廢廢物分類類收集，不不得混放放，有效效封口，標標志清楚楚。各醫醫療廢物物桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒液液擦拭。22.醫療廢廢物應有有專人回回收，雙雙人交接接，登記記項目齊齊全，交交接記錄錄保存33年。利利器盒蓋蓋嚴、33/4及

19、及時更換換。23.傳染性性廢物雙雙層醫療療廢物袋袋，并注注明“傳染性性”字樣，有有效封口口，交接接、轉運運、登記記符合規規范。2檢查日期：檢查人簽名名：得分：存在的問題題原因分析整改措施：效果評價檢查人簽名名：檢查日期：重點追蹤：（追蹤蹤后仍存存在重要要問題，需需作為下下月重點點監控方方面請記記錄）科主任簽名名：護士長簽名名：2月份科室室醫院感感染知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照片片等）2月份手衛衛生執行行情況督督查表督查日期姓 名 WHO手衛衛生

20、五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （每每月最后后1日填填寫，上上月庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手衛生執執行情況況由科室室感控小小組每月月督查一一次；被被查人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核姓 名名抽問問題數數量（個個)知曉（個)部分知曉（個個)不知曉（個個)

21、本月科室手手衛生知知識抽問問 人，平平均知曉曉率（%）= 2月份檢驗驗科醫院院感染管管理質量量檢查評評分表項 目考 核 標 準分值扣分原因科室管理101.成立科科室醫院院感染管管理小組組，小組組人員變變動時，及及時更新新。22.科室有有醫院感感染管理理小組及及相關職職責，定定期召開開醫院感感染管理理小組會會議。23.醫院感感染手冊冊及時完完成，根根據科室室醫院感感染管理理考核標標準每月月進行自自查，并并有相應應的持續續質量改改進措施施，有記記錄。34、每月必必須開展展一次培培訓，參參加醫院院感染管管理知識識培訓人人數22/3。簽記錄3環境管理101.每天按按照規定定對各室室物表、地地面清潔潔、

22、消毒毒，并有有記錄。32用物分區區使用，抹抹布、拖拖布分區區、分別別浸泡，固固定放置置，標記記清楚。33.在進行行各種檢檢驗時，應應避免污污染，在在進行特特殊傳染染病檢驗驗后應及及時進行行消毒，遇遇有場地地、3.工作服服或體表表污染時時，應立立即處理理，防止止擴散，并并視污染染情況向向上報告告。4儲血室管理理201.專人負負責儲血血室，外外來人員員不得進進入。42.儲血室室工作人人員必須須穿好工工作服，戴戴口罩、帽帽子，操操作時戴戴好手套套。43.儲血室室冰箱專專用，配配血、儲儲血冰箱箱不得混混放物品品，禁止止放任何何私人物物品。44.每天對對儲血室室空氣、物物表、地地面清潔潔、消毒毒處理，每

23、每周對冰冰箱進行行消毒擦擦拭、每每月對冰冰箱內壁壁進行生生物學監監測，不不得檢查查出致病病性微生生物和霉霉菌。記記錄完整整。45.回收血血袋做好好登記，裝裝入黃色色塑料袋袋存放在在專用冰冰箱保存存24小小時后作作為醫療療廢物處處理。66.發血血標本保保留7天天后由專專人消毒毒后按醫醫療廢物物處理。4消毒隔離301.有特殊殊區域(血庫冰冰箱、細細菌室)醫院感感染監控控措施。42.工作人人員在各各項操作作時應遵遵守無菌菌操作規規程。43.靜脈采采血必須須-人人一針一一管一帶帶一巾，微微量采血血應一人人一針一一管一片片54.無菌物物品如棉棉簽等應應在有效效期內使使用，開開啟后不不得超過過24小小時，

24、并并注明開開啟日期期45.檢驗后后的報告告單應進進行消毒毒后再發發出46.廢棄的的病原體體培養基基,菌、毒毒種保養養液等,必須就就地滅菌菌；菌種種、毒種種按病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例管理理57.承擔醫醫院感染染的各項項監測，(消毒滅滅菌效果果、環境境衛生學學、使用用中消毒毒劑等)監測記記錄完整整。4職業防護121、防護用用品數量量充足，在在有效期期內（口口罩、帽帽子、隔隔離衣、護護目鏡/面罩）22、嚴格執執行標準準預防，按按要求規規范使用用防護用用品43、掌握預預防利器器傷的方方法及利利器傷的的處理流流程。4手衛生1221.六步洗洗手正確確率1000%，手手衛生知知曉率110

25、0%。洗手手池是否否干凈、無無污漬42.手衛生生依從性性75%。43.科室洗洗、干、消消手設施施配備齊齊全4醫療廢物61.醫療廢廢物分類類收集，不不得混放放，有效效封口，標標志清楚楚。各醫醫療廢物物桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒液液擦拭。22.醫療廢廢物應有有專人回回收，雙雙人交接接，登記記項目齊齊全，交交接記錄錄保存33年。利利器盒蓋蓋嚴、33/4及及時更換換。23.傳染性性廢物雙雙層醫療療廢物袋袋，并注注明“傳染性性”字樣，有有效封口口，交接接、轉運運、登記記符合規規范。2檢查日期：檢查人簽名名：得分：存在的問題題原因分析整改措施：效果評價檢查人簽名名：檢查日期：重點追蹤：（追蹤蹤后仍存存在

26、重要要問題，需需作為下下月重點點監控方方面請記記錄）科主任簽名名：護士長簽名名：3月份科室室醫院感感染知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照片片等）3月份手衛衛生執行行情況督督查表督查日期姓 名 WHO手衛衛生五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （每每月最后后1日填填寫，上上月

27、庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手衛生執執行情況況由科室室感控小小組每月月督查一一次；被被查人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核姓 名名抽問問題數數量（個個)知曉（個)部分知曉（個個)不知曉（個個)本月科室手手衛生知知識抽問問 人，平平均知曉曉率（%）= 3月份檢驗驗科醫院院感染管管理質量量檢查評評分表項 目考 核 標 準分值扣分原因科室管理101.成立科科室醫院院感染管管理小組組，小組組人員變變動時，及及時更新新。22.科室有有醫院感感染管

28、理理小組及及相關職職責，定定期召開開醫院感感染管理理小組會會議。23.醫院感感染手冊冊及時完完成，根根據科室室醫院感感染管理理考核標標準每月月進行自自查，并并有相應應的持續續質量改改進措施施，有記記錄。34、每月必必須開展展一次培培訓，參參加醫院院感染管管理知識識培訓人人數22/3。簽記錄3環境管理101.每天按按照規定定對各室室物表、地地面清潔潔、消毒毒，并有有記錄。32用物分區區使用，抹抹布、拖拖布分區區、分別別浸泡，固固定放置置，標記記清楚。33.在進行行各種檢檢驗時，應應避免污污染，在在進行特特殊傳染染病檢驗驗后應及及時進行行消毒，遇遇有場地地、3.工作服服或體表表污染時時，應立立即處

29、理理，防止止擴散，并并視污染染情況向向上報告告。4儲血室管理理201.專人負負責儲血血室，外外來人員員不得進進入。42.儲血室室工作人人員必須須穿好工工作服，戴戴口罩、帽帽子，操操作時戴戴好手套套。43.儲血室室冰箱專專用，配配血、儲儲血冰箱箱不得混混放物品品，禁止止放任何何私人物物品。44.每天對對儲血室室空氣、物物表、地地面清潔潔、消毒毒處理，每每周對冰冰箱進行行消毒擦擦拭、每每月對冰冰箱內壁壁進行生生物學監監測，不不得檢查查出致病病性微生生物和霉霉菌。記記錄完整整。45.回收血血袋做好好登記，裝裝入黃色色塑料袋袋存放在在專用冰冰箱保存存24小小時后作作為醫療療廢物處處理。66.發血血標本

30、保保留7天天后由專專人消毒毒后按醫醫療廢物物處理。4消毒隔離301.有特殊殊區域(血庫冰冰箱、細細菌室)醫院感感染監控控措施。42.工作人人員在各各項操作作時應遵遵守無菌菌操作規規程。43.靜脈采采血必須須-人人一針一一管一帶帶一巾，微微量采血血應一人人一針一一管一片片54.無菌物物品如棉棉簽等應應在有效效期內使使用，開開啟后不不得超過過24小小時，并并注明開開啟日期期45.檢驗后后的報告告單應進進行消毒毒后再發發出46.廢棄的的病原體體培養基基,菌、毒毒種保養養液等,必須就就地滅菌菌；菌種種、毒種種按病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例管理理57.承擔醫醫院感染染的各項項監測，(消毒

31、滅滅菌效果果、環境境衛生學學、使用用中消毒毒劑等)監測記記錄完整整。4職業防護121、防護用用品數量量充足，在在有效期期內（口口罩、帽帽子、隔隔離衣、護護目鏡/面罩）22、嚴格執執行標準準預防，按按要求規規范使用用防護用用品43、掌握預預防利器器傷的方方法及利利器傷的的處理流流程。4手衛生1221.六步洗洗手正確確率1000%，手手衛生知知曉率1100%。洗手手池是否否干凈、無無污漬42.手衛生生依從性性75%。43.科室洗洗、干、消消手設施施配備齊齊全4醫療廢物61.醫療廢廢物分類類收集，不不得混放放，有效效封口，標標志清楚楚。各醫醫療廢物物桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒液液擦拭。42.醫療廢

32、廢物應有有專人回回收，雙雙人交接接，登記記項目齊齊全，交交接記錄錄保存33年。利利器盒蓋蓋嚴、33/4及及時更換換。23.傳染性性廢物雙雙層醫療療廢物袋袋，并注注明“傳染性性”字樣，有有效封口口，交接接、轉運運、登記記符合規規范。2檢查日期：檢查人簽名名：得分：存在的問題題原因分析整改措施：效果評價檢查人簽名名：檢查日期：重點追蹤：（追蹤蹤后仍存存在重要要問題，需需作為下下月重點點監控方方面請記記錄）科主任簽名名：護士長簽名名：第1科室季季度科室室感染監監控小組組會議記記錄時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄： 記錄人：_ 注：會議保保留各項項資料備備查（會會議簽到到、會議議記錄、會會議照片

33、片等）4月份科室室醫院感感染知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照片片等）4月份手衛衛生執行行情況督督查表督查日期姓 名 WHO手衛衛生五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （每每月最后后1日填填寫，上上月庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手衛生執執行情況況由科室室感控小

34、小組每月月督查一一次；被被查人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核姓 名名抽問問題數數量（個個)知曉（個)部分知曉（個個)不知曉（個個)本月科室手手衛生知知識抽問問 人，平平均知曉曉率（%）= 4月份檢驗驗科醫院院感染管管理質量量檢查評評分表項 目考 核 標 準分值扣分原因科室管理101.成立科科室醫院院感染管管理小組組，小組組人員變變動時，及及時更新新。22.科室有有醫院感感染管理理小組及及相關職職責，定定期召開開醫院感感染管理理小組會會議。23.醫院

35、感感染手冊冊及時完完成，根根據科室室醫院感感染管理理考核標標準每月月進行自自查，并并有相應應的持續續質量改改進措施施，有記記錄。34、每月必必須開展展一次培培訓，參參加醫院院感染管管理知識識培訓人人數22/3。簽記錄3環境管理101.每天按按照規定定對各室室物表、地地面清潔潔、消毒毒，并有有記錄。32用物分區區使用，抹抹布、拖拖布分區區、分別別浸泡，固固定放置置，標記記清楚。33.在進行行各種檢檢驗時，應應避免污污染，在在進行特特殊傳染染病檢驗驗后應及及時進行行消毒，遇遇有場地地、3.工作服服或體表表污染時時，應立立即處理理，防止止擴散，并并視污染染情況向向上報告告。4儲血室管理理201.專人

36、負負責儲血血室，外外來人員員不得進進入。42.儲血室室工作人人員必須須穿好工工作服，戴戴口罩、帽帽子，操操作時戴戴好手套套。43.儲血室室冰箱專專用，配配血、儲儲血冰箱箱不得混混放物品品，禁止止放任何何私人物物品。44.每天對對儲血室室空氣、物物表、地地面清潔潔、消毒毒處理，每每周對冰冰箱進行行消毒擦擦拭、每每月對冰冰箱內壁壁進行生生物學監監測，不不得檢查查出致病病性微生生物和霉霉菌。記記錄完整整。45.回收血血袋做好好登記，裝裝入黃色色塑料袋袋存放在在專用冰冰箱保存存24小小時后作作為醫療療廢物處處理。66.發血血標本保保留7天天后由專專人消毒毒后按醫醫療廢物物處理。4消毒隔離301.有特殊

37、殊區域(血庫冰冰箱、細細菌室)醫院感感染監控控措施。42.工作人人員在各各項操作作時應遵遵守無菌菌操作規規程。43.靜脈采采血必須須-人人一針一一管一帶帶一巾，微微量采血血應一人人一針一一管一片片54.無菌物物品如棉棉簽等應應在有效效期內使使用，開開啟后不不得超過過24小小時，并并注明開開啟日期期45.檢驗后后的報告告單應進進行消毒毒后再發發出46.廢棄的的病原體體培養基基,菌、毒毒種保養養液等,必須就就地滅菌菌；菌種種、毒種種按病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例管理理57.承擔醫醫院感染染的各項項監測，(消毒滅滅菌效果果、環境境衛生學學、使用用中消毒毒劑等)監測記記錄完整整。4職業

38、防護121、防護用用品數量量充足，在在有效期期內（口口罩、帽帽子、隔隔離衣、護護目鏡/面罩）22、嚴格執執行標準準預防，按按要求規規范使用用防護用用品43、掌握預預防利器器傷的方方法及利利器傷的的處理流流程。4手衛生1221.六步洗洗手正確確率1000%，手手衛生知知曉率1100%。洗手手池是否否干凈、無無污漬42.手衛生生依從性性75%。43.科室洗洗、干、消消手設施施配備齊齊全4醫療廢物61.醫療廢廢物分類類收集，不不得混放放，有效效封口，標標志清楚楚。各醫醫療廢物物桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒液液擦拭。42.醫療廢廢物應有有專人回回收，雙雙人交接接，登記記項目齊齊全，交交接記錄錄保存33

39、年。利利器盒蓋蓋嚴、33/4及及時更換換。23.傳染性性廢物雙雙層醫療療廢物袋袋，并注注明“傳染性性”字樣，有有效封口口，交接接、轉運運、登記記符合規規范。2檢查日期：檢查人簽名名：得分：存在的問題題原因分析整改措施：效果評價檢查人簽名名：檢查日期：重點追蹤：（追蹤蹤后仍存存在重要要問題，需需作為下下月重點點監控方方面請記記錄）科主任簽名名：護士長簽名名：5月份科室室醫院感感染知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照片片等）5月份手衛衛生執行行情況督督查表

40、督查日期姓 名 WHO手衛衛生五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （每每月最后后1日填填寫，上上月庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手衛生執執行情況況由科室室感控小小組每月月督查一一次；被被查人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核姓 名名抽問問題數數量（個個)知曉（個)

41、部分知曉（個個)不知曉（個個)本月科室手手衛生知知識抽問問 人，平平均知曉曉率（%）= 5月份檢驗驗科醫院院感染管管理質量量檢查評評分表項 目考 核 標 準分值扣分原因科室管理101.成立科科室醫院院感染管管理小組組，小組組人員變變動時，及及時更新新。22.科室有有醫院感感染管理理小組及及相關職職責，定定期召開開醫院感感染管理理小組會會議。23.醫院感感染手冊冊及時完完成，根根據科室室醫院感感染管理理考核標標準每月月進行自自查，并并有相應應的持續續質量改改進措施施，有記記錄。34、每月必必須開展展一次培培訓，參參加醫院院感染管管理知識識培訓人人數22/3。簽記錄3環境管理101.每天按按照規定

42、定對各室室物表、地地面清潔潔、消毒毒，并有有記錄。32用物分區區使用，抹抹布、拖拖布分區區、分別別浸泡，固固定放置置，標記記清楚。33.在進行行各種檢檢驗時，應應避免污污染，在在進行特特殊傳染染病檢驗驗后應及及時進行行消毒，遇遇有場地地、3.工作服服或體表表污染時時，應立立即處理理，防止止擴散，并并視污染染情況向向上報告告。4儲血室管理理201.專人負負責儲血血室，外外來人員員不得進進入。42.儲血室室工作人人員必須須穿好工工作服，戴戴口罩、帽帽子，操操作時戴戴好手套套。43.儲血室室冰箱專專用，配配血、儲儲血冰箱箱不得混混放物品品，禁止止放任何何私人物物品。44.每天對對儲血室室空氣、物物表

43、、地地面清潔潔、消毒毒處理，每每周對冰冰箱進行行消毒擦擦拭、每每月對冰冰箱內壁壁進行生生物學監監測，不不得檢查查出致病病性微生生物和霉霉菌。記記錄完整整。45.回收血血袋做好好登記，裝裝入黃色色塑料袋袋存放在在專用冰冰箱保存存24小小時后作作為醫療療廢物處處理。66.發血血標本保保留7天天后由專專人消毒毒后按醫醫療廢物物處理。4消毒隔離301.有特殊殊區域(血庫冰冰箱、細細菌室)醫院感感染監控控措施。42.工作人人員在各各項操作作時應遵遵守無菌菌操作規規程。43.靜脈采采血必須須-人人一針一一管一帶帶一巾，微微量采血血應一人人一針一一管一片片54.無菌物物品如棉棉簽等應應在有效效期內使使用，開

44、開啟后不不得超過過24小小時，并并注明開開啟日期期45.檢驗后后的報告告單應進進行消毒毒后再發發出46.廢棄的的病原體體培養基基,菌、毒毒種保養養液等,必須就就地滅菌菌；菌種種、毒種種按病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例管理理57.承擔醫醫院感染染的各項項監測，(消毒滅滅菌效果果、環境境衛生學學、使用用中消毒毒劑等)監測記記錄完整整。4職業防護121、防護用用品數量量充足，在在有效期期內（口口罩、帽帽子、隔隔離衣、護護目鏡/面罩）22、嚴格執執行標準準預防，按按要求規規范使用用防護用用品43、掌握預預防利器器傷的方方法及利利器傷的的處理流流程。4手衛生1221.六步洗洗手正確確率10

45、00%，手手衛生知知曉率1100%。洗手手池是否否干凈、無無污漬42.手衛生生依從性性75%。43.科室洗洗、干、消消手設施施配備齊齊全4醫療廢物61.醫療廢廢物分類類收集，不不得混放放，有效效封口，標標志清楚楚。各醫醫療廢物物桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒液液擦拭。42.醫療廢廢物應有有專人回回收，雙雙人交接接，登記記項目齊齊全，交交接記錄錄保存33年。利利器盒蓋蓋嚴、33/4及及時更換換。23.傳染性性廢物雙雙層醫療療廢物袋袋，并注注明“傳染性性”字樣，有有效封口口，交接接、轉運運、登記記符合規規范。2檢查日期：檢查人簽名名：得分：存在的問題題原因分析整改措施：效果評價檢查人簽名名：檢查日期

46、：重點追蹤：（追蹤蹤后仍存存在重要要問題，需需作為下下月重點點監控方方面請記記錄）科主任簽名名：護士長簽名名：6月份科室室醫院感感染知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照片片等）6月份手衛衛生執行行情況督督查表督查日期姓 名 WHO手衛衛生五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （

47、每每月最后后1日填填寫，上上月庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手衛生執執行情況況由科室室感控小小組每月月督查一一次；被被查人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核姓 名名抽問問題數數量（個個)知曉（個)部分知曉（個個)不知曉（個個)本月科室手手衛生知知識抽問問 人，平平均知曉曉率（%）= 6月份檢驗驗科醫院院感染管管理質量量檢查評評分表項 目考 核 標 準分值扣分原因科室管理101.成立科科室醫院院感染管管理小組組，小組組人員變變動時，及及時更新

48、新。22.科室有有醫院感感染管理理小組及及相關職職責，定定期召開開醫院感感染管理理小組會會議。23.醫院感感染手冊冊及時完完成，根根據科室室醫院感感染管理理考核標標準每月月進行自自查，并并有相應應的持續續質量改改進措施施，有記記錄。34、每月必必須開展展一次培培訓，參參加醫院院感染管管理知識識培訓人人數22/3。簽記錄3環境管理101.每天按按照規定定對各室室物表、地地面清潔潔、消毒毒，并有有記錄。32用物分區區使用，抹抹布、拖拖布分區區、分別別浸泡，固固定放置置，標記記清楚。33.在進行行各種檢檢驗時，應應避免污污染，在在進行特特殊傳染染病檢驗驗后應及及時進行行消毒，遇遇有場地地、3.工作服

49、服或體表表污染時時，應立立即處理理，防止止擴散，并并視污染染情況向向上報告告。4儲血室管理理201.專人負負責儲血血室，外外來人員員不得進進入。42.儲血室室工作人人員必須須穿好工工作服，戴戴口罩、帽帽子，操操作時戴戴好手套套。43.儲血室室冰箱專專用，配配血、儲儲血冰箱箱不得混混放物品品，禁止止放任何何私人物物品。44.每天對對儲血室室空氣、物物表、地地面清潔潔、消毒毒處理，每每周對冰冰箱進行行消毒擦擦拭、每每月對冰冰箱內壁壁進行生生物學監監測，不不得檢查查出致病病性微生生物和霉霉菌。記記錄完整整。45.回收血血袋做好好登記，裝裝入黃色色塑料袋袋存放在在專用冰冰箱保存存24小小時后作作為醫療

50、療廢物處處理。66.發血血標本保保留7天天后由專專人消毒毒后按醫醫療廢物物處理。4消毒隔離301.有特殊殊區域(血庫冰冰箱、細細菌室)醫院感感染監控控措施。42.工作人人員在各各項操作作時應遵遵守無菌菌操作規規程。43.靜脈采采血必須須-人人一針一一管一帶帶一巾，微微量采血血應一人人一針一一管一片片54.無菌物物品如棉棉簽等應應在有效效期內使使用，開開啟后不不得超過過24小小時，并并注明開開啟日期期45.檢驗后后的報告告單應進進行消毒毒后再發發出46.廢棄的的病原體體培養基基,菌、毒毒種保養養液等,必須就就地滅菌菌；菌種種、毒種種按病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例管理理57.承擔醫

51、醫院感染染的各項項監測，(消毒滅滅菌效果果、環境境衛生學學、使用用中消毒毒劑等)監測記記錄完整整。4職業防護121、防護用用品數量量充足，在在有效期期內（口口罩、帽帽子、隔隔離衣、護護目鏡/面罩）22、嚴格執執行標準準預防，按按要求規規范使用用防護用用品43、掌握預預防利器器傷的方方法及利利器傷的的處理流流程。4手衛生1221.六步洗洗手正確確率1000%，手手衛生知知曉率1100%。洗手手池是否否干凈、無無污漬42.手衛生生依從性性75%。43.科室洗洗、干、消消手設施施配備齊齊全4醫療廢物61.醫療廢廢物分類類收集，不不得混放放，有效效封口，標標志清楚楚。各醫醫療廢物物桶加蓋蓋、清潔潔，每

52、天天消毒液液擦拭。42.醫療廢廢物應有有專人回回收，雙雙人交接接，登記記項目齊齊全，交交接記錄錄保存33年。利利器盒蓋蓋嚴、33/4及及時更換換。23.傳染性性廢物雙雙層醫療療廢物袋袋，并注注明“傳染性性”字樣，有有效封口口，交接接、轉運運、登記記符合規規范。2檢查日期：檢查人簽名名：得分：存在的問題題原因分析整改措施：效果評價檢查人簽名名：檢查日期：重點追蹤：（追蹤蹤后仍存存在重要要問題，需需作為下下月重點點監控方方面請記記錄）科主任簽名名：護士長簽名名：第2科室季季度科室室感染監監控小組組會議記記錄時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄： 記錄人：_ 注：會議保保留各項項資料備備查（會會議

53、簽到到、會議議記錄、會會議照片片等）7月份科室室醫院感感染知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照片片等）7月份手衛衛生執行行情況督督查表督查日期姓 名 WHO手衛衛生五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （每每月最后后1日填填寫，上上月庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手

54、衛生執執行情況況由科室室感控小小組每月月督查一一次；被被查人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核姓 名名抽問問題數數量（個個)知曉（個)部分知曉（個個)不知曉（個個)本月科室手手衛生知知識抽問問 人，平平均知曉曉率（%）= 7月份檢驗驗科醫院院感染管管理質量量檢查評評分表項 目考 核 標 準分值扣分原因科室管理101.成立科科室醫院院感染管管理小組組，小組組人員變變動時，及及時更新新。22.科室有有醫院感感染管理理小組及及相關職職責，定定期召開開醫院感感

55、染管理理小組會會議。23.醫院感感染手冊冊及時完完成，根根據科室室醫院感感染管理理考核標標準每月月進行自自查，并并有相應應的持續續質量改改進措施施，有記記錄。34、每月必必須開展展一次培培訓，參參加醫院院感染管管理知識識培訓人人數22/3。簽記錄3環境管理101.每天按按照規定定對各室室物表、地地面清潔潔、消毒毒，并有有記錄。32用物分區區使用，抹抹布、拖拖布分區區、分別別浸泡，固固定放置置，標記記清楚。33.在進行行各種檢檢驗時，應應避免污污染，在在進行特特殊傳染染病檢驗驗后應及及時進行行消毒，遇遇有場地地、3.工作服服或體表表污染時時，應立立即處理理，防止止擴散，并并視污染染情況向向上報告

56、告。4儲血室管理理201.專人負負責儲血血室，外外來人員員不得進進入。42.儲血室室工作人人員必須須穿好工工作服，戴戴口罩、帽帽子，操操作時戴戴好手套套。43.儲血室室冰箱專專用，配配血、儲儲血冰箱箱不得混混放物品品，禁止止放任何何私人物物品。44.每天對對儲血室室空氣、物物表、地地面清潔潔、消毒毒處理，每每周對冰冰箱進行行消毒擦擦拭、每每月對冰冰箱內壁壁進行生生物學監監測，不不得檢查查出致病病性微生生物和霉霉菌。記記錄完整整。45.回收血血袋做好好登記，裝裝入黃色色塑料袋袋存放在在專用冰冰箱保存存24小小時后作作為醫療療廢物處處理。66.發血血標本保保留7天天后由專專人消毒毒后按醫醫療廢物物

57、處理。4消毒隔離301.有特殊殊區域(血庫冰冰箱、細細菌室)醫院感感染監控控措施。42.工作人人員在各各項操作作時應遵遵守無菌菌操作規規程。43.靜脈采采血必須須-人人一針一一管一帶帶一巾，微微量采血血應一人人一針一一管一片片54.無菌物物品如棉棉簽等應應在有效效期內使使用，開開啟后不不得超過過24小小時，并并注明開開啟日期期45.檢驗后后的報告告單應進進行消毒毒后再發發出46.廢棄的的病原體體培養基基,菌、毒毒種保養養液等,必須就就地滅菌菌；菌種種、毒種種按病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例管理理57.承擔醫醫院感染染的各項項監測，(消毒滅滅菌效果果、環境境衛生學學、使用用中消毒毒

58、劑等)監測記記錄完整整。4職業防護121、防護用用品數量量充足，在在有效期期內（口口罩、帽帽子、隔隔離衣、護護目鏡/面罩）22、嚴格執執行標準準預防，按按要求規規范使用用防護用用品43、掌握預預防利器器傷的方方法及利利器傷的的處理流流程。4手衛生1221.六步洗洗手正確確率1000%，手手衛生知知曉率1100%。洗手手池是否否干凈、無無污漬42.手衛生生依從性性75%。43.科室洗洗、干、消消手設施施配備齊齊全4醫療廢物61.醫療廢廢物分類類收集，不不得混放放，有效效封口，標標志清楚楚。各醫醫療廢物物桶加蓋蓋、清潔潔，每天天消毒液液擦拭。42.醫療廢廢物應有有專人回回收，雙雙人交接接，登記記項

59、目齊齊全，交交接記錄錄保存33年。利利器盒蓋蓋嚴、33/4及及時更換換。23.傳染性性廢物雙雙層醫療療廢物袋袋，并注注明“傳染性性”字樣，有有效封口口，交接接、轉運運、登記記符合規規范。2檢查日期：檢查人簽名名：得分：存在的問題題原因分析整改措施：效果評價檢查人簽名名：檢查日期：重點追蹤：（追蹤蹤后仍存存在重要要問題，需需作為下下月重點點監控方方面請記記錄）科主任簽名名：護士長簽名名：8月份科室室醫院感感染知識識培訓記記錄時間： 地地點： 主講人： 記錄人人：參加人員（要要求本人人簽名）：培訓內容： 效果評價：效果評價： 科主任、護護士長簽簽名：注：培訓保保留各項項資料備備查（課課件、培培訓照

60、片片等）8月份手衛衛生執行行情況督督查表督查日期姓 名 WHO手衛衛生五大大時刻執執行情況況應執行次數數實際執行次次數依從性（%）督查人簽 名無菌操作前前接觸患者前前接觸患者后后接觸患者體體液后接觸患者周周圍環境境后是否是否是否是否是否合計手消毒劑使使用量統統計使用手消毒毒劑量： 瓶 （每每月最后后1日填填寫，上上月庫存存 瓶，本本月領取取 瓶） 注：1.手手衛生執執行情況況由科室室感控小小組每月月督查一一次；被被查人員員涉及科科室不同同工種人人員共55名。 2. 選“是”表明執執行手衛衛生完整整流程打打；選“否”表明未未執行手手衛生完完整流程程打 ； 科室醫務人人員手衛衛生知識識知曉率率考核