1、研究生課程臨床科研設計張 焜 和南昌大學第一附屬醫院江西省消化疾病研究所主講內容第一講 臨床研究概述第二講 臨床研究設計第三講 臨床研究質控第四講 診斷研究第五講 治療研究第六講 病因研究第七講 預后研究主講內容第一講 臨床研究概述第二講 臨床研究設計第三講 臨床研究質控第四講 診斷研究第五講 治療研究第六講 病因研究第七講 預后研究病因的概念病因/病因因素：導致疾病發生的始動因素單因性疾病：一因一病HIV感染引起艾滋病多因性疾病：一病多因冠心病：高血脂、高血糖、吸煙一因多病吸煙：肺癌、慢阻肺病因的概念直接病因：直接致病的因素結核桿菌結核病間接病因：通過另外一個因素致病的因素營養不良結核桿菌結

2、核病危險因素：使患病危險性增加的因素物理的、化學的、生物的、精神的病因學研究尋找疾病的病因/病因因素明確病因因素對疾病發生發展的影響弄清各種病因因素間關系增效作用：聯合作用大于單獨作用之和拮抗作用：聯合作用小于單獨作用之和暴露因素與疾病發生之間的因果聯系因果聯系聯系：相伴發生的事件統計聯系：暴露與疾病之前的聯系有統計學意義表面聯系：因選擇偏倚和/或信息偏倚所致因果聯系：去除了選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚后仍有聯系，才有可能是因果聯系常犯的錯誤：有統計聯系即認為是因果聯系屋內的小孩與屋外的小樹一同長高病因研究的設計方案斷面研究（現況調查）：提供線索病例對照研究：常用隊列研究：常用隨機對照試驗：少

3、用生態學研究方法（群體研究）：當個體研究不易實現時可用時間序列研究：可提供更有力的證據現況調查：資料采集研究人群：從總體人群中隨機抽樣，注意樣本的代表性抽樣方法：簡單隨機抽樣、系統抽樣、分層抽樣，整群抽樣及多級抽樣樣本大小：按公式計算應答率：至少不低于70%，最好100%資料質量：具有可靠性、真實性、準確性現況調查：資料分析列出四格表聯系的測量相對危險度（RR）= p1/p0 = (a / n) / (c / m)超額危險度（ED）= p1p0 = a / nc / m暴露者的歸因危險度（ARe）= (RR 1) / RR人群超額危險度（PRD） = P P0 = r / t c / m人群歸

4、因危險度（PAR）= (p p0 ) / p患病無病合計暴露abn 無暴露cdm合計rst病例-對照研究以患有某病的患者為病例組，以沒有某病但其他方面類似的患者為對照組，通過回顧性調查，比較兩組間某種或某些因素暴露上的差異，從而判斷暴露因素與該病的聯系及其強度。由病查因，回顧性調查，得到下列資料：病例組對照組合計暴露因素 有aba+b無cdc+d合計a+cb+dN病例-對照研究群體病例對照研究：病例組為某時某地患某病的患者（全部或隨機抽樣），對照組為該時該地的無病者（隨機抽樣）。醫院病例對照研究：病例組來自某時某醫院或幾所醫院的某病患者（全部或隨機抽樣），對照組為就診于同一醫院不患該病的患者。

5、前者設計更合理，后者省時省費用病例-對照研究調查表設計包括真正的病因和可疑因素，不應遺漏開放式提問：資料內容豐富，但整理和統計工作量大，小樣本調查可以使用閉鎖式提問：內容較局限，但結果精確，統計簡單，適用于大樣本調查確定樣本大小根據公式計算（查閱有關專著）病例-對照研究避免偏倚避免選擇偏倚：進入率偏倚、錯分偏倚避免信息偏倚：回憶偏倚、調查者偏倚消除混雜偏倚：配對：114，12 最好分層：分亞組進行統計分析病例-對照研究分析方法先列出四格表：分析暴露與疾病的關系相對危險度（relative risk, RR） 比值比（odds ratio, OR）然后進行分層：消除混雜因素再進行量-效關系檢驗必

6、要時再進行多變量分析病例-對照研究非配對資料的分析比值比 OR = (a/c)/(b/d) = ad / bc近似危險度 RR = a/(a+c) / c/(c+d)病例組對照組合計暴露因素 有aba+b(m1)無cdc+d(m2)合計a+c（n1）b+d（n2）n病例-對照研究配對資料的分析(1:1配對) OR值計算OR 的顯著性檢驗 95%可信限對照暴露未暴露病例 暴露rt未暴露su病例-對照研究分層資料的分析OR值計算 OR的顯著性檢驗病例組對照組合計暴露因素 有aibim1i無cidim2i合計n1in2ini病例-對照研究優點：適用少見疾病的研究，無需大樣本適用于長潛伏期疾病病因的探

7、索省時、省人、省力，易出成果對病人無害，受醫德限制少可同時調查多項因素可以使用病史資料缺點：回憶性偏倚選擇偏倚，合理對照組選擇困難不能計算患病率，只能計算相對危險度隊列研究：研究隊列確定沒有所研究的疾病，包括潛伏期或亞臨床期部分人暴露于所研究因素，另一部分不暴露于所研究因素樣本大小：按公式計算有適當的應答率保證隊列研究：資料收集基線調查選擇收集方法：調查表、訪談或檢查基本資料能保證分組準確，沒有偏倚不讓被調查者知道研究因素與結果的關系隨訪定期隨訪：適用于結局指標不是十分明確，如慢性疾病的早期查閱資料：適用于結局指標非常明確的發病，如死亡、癌癥隊列研究：統計分析人年發病率數據表相對危險度（RR）

8、= (a / Py1) / (c / Py0 )率差（RD）= a / Py1 - c / Py0歸因危險度（ARe）= (RR - 1) / RR發病未發病人年發病率暴露a-Py1a/Py1無暴露c-Py0c/Py0合計r-Pyr/py隊列研究：優缺點優點：能直接估計某因素與發病的關系及聯系程度如有嚴格標準，不易產生選擇和測量偏倚有可能研究一因多果缺點：研究罕見病時，要求隊列大觀察時間長，費時費力確定疾病結局時，可能會帶入偏倚由于失訪，難以獲得完整的資料，易發生偏倚生態學研究方法（群體研究）以國家、地區、省、市、縣、鄉、村等為單位進行暴露因素與疾病關系的研究只關心群體暴露情況，不管個體暴露情況適用于個體研究不易實現時（暴露累積量測定困難、長潛伏期低發病）可能存在“生態學謬誤”。如果用宏觀調查結果推斷微觀情況，有可能產生“生態學謬誤”。因為嚴格來說，宏觀分析結果只說明宏觀情況，微觀情況并非完全與宏觀情況普遍對應。時間序列研究一個時點的資料無先后關系單點時間序列研究