1、中醫辨證思維的形成廣東省中醫院補土學術流派研究團隊廣東省中醫院芳村醫院消化科陳延思維“在表象、概念的基礎上進行分析、綜合、判斷、推理等認識活動的過程”。“思維是人類特有的一種精神活動，是從社會實踐中產生的”。選自漢語大詞典中醫思維中醫思維是人類思維的一部分，中醫思維是以中國傳統文化和古代哲學為思想基礎去感知和認識世界，在中醫理論的指導下，自覺地產生并有效地指導診斷和治療疾病的臨證思維方法。擁有較強中醫臨床思維能力的醫師掌握了中醫四診技能，能靈活運用中醫基礎理論，達到診治疾病的目的。中醫思維的要素認識論：以中國傳統文化和古代哲學為基礎。“陰陽”、“五行”、“運氣”、“臟腑”。方法論：以中醫理論為

2、指導的診治。“棄醫存藥”、“中藥西用”的問題。中醫辨證思維中醫辨證以四診所獲得的資料為基礎，而四診所獲得的只是疾病表現于外的征象，至于這些征象之間的關系如何，是否反映了病證的本質，以及反映著什么樣的本質等，還必須醫生利用已有的知識和經驗，通過理性的思維來加以判斷。中醫辨證思維的過程中醫辨證的思維活動過程包括：醫生首先根據四診獲得的信息，在思維中圍繞癥概念進行比較和分析，然后在中醫病因、病機理論指導下，將各種癥概念有機地聯系起來進行模糊的運算、排列組合和病因、病位、病性等癥候群歸類，最后依據中醫辨證綱領或疾病模式，對疾病現階段的病因、病位、病性、病勢作出綜合概括，形成證名判斷，并在類證鑒別的基礎

3、上確定診斷，然后依據辨證論治后的效果來對辨證結果進行驗證或修訂，根據治療后病情的演變再作出新的證候判斷與治療。“辨證論治” 中醫辨證思維體系的建立尋癥識癥識證辨證鑒證印證創證望診的主要內容望神望面色望形態望頭頸官竅望皮毛望絡脈與指甲望排出物望舌舌之色舌色按紅色淺淡可分為：淡白、淡紅、紅、絳。紅色越深越熱，紅色越淡越寒。舌之形包括老嫩、胖瘦、脹癟以及特殊病態等。舌體胖大總因水飲痰濕阻滯舌體瘦薄多為陰血津液虧虛聽聲音之氣息異常咳、喘、嘔、噫、噦有力聲高者屬實無力聲低者屬虛聞氣味病體氣味：體臭多與濕熱有關。官竅氣味：口臭、鼻臭、耳臭等多與火熱有關。排泄物氣味：臭穢之味多與熱有關。酸腐如敗卵味與食滯有

4、關。十問歌闡微“寒熱者，陰陽之化也”“陽加于陰謂之汗”頭身為人體經絡巡行之處，可知體表之疾。二便可知臟腑之水火，可知內臟之疾。問飲食以知其脾胃。胸中為宗氣所居，也為血府，可知氣血之疾。問聾以知腎中精氣是否充盈。問渴而知其津液之有無。十問歌闡微舊病有可借鑒之處。“翻病歷”病因對辨證有幫助。“概其外傷風寒，六淫克邪，皆有余之病，當瀉不當補；飲食失節，中氣不足之病，當補不當瀉”。服藥對脈證有影響：“阿托品”、“激素”、“退熱藥”。現代治療手段對脈證有影響（透析、冠脈造影）。經期對治療策略有影響。（中醫、西醫）兒科的特殊性在于體質的特殊性。切診的主要內容三部九候“獨取寸口”：寸、關、尺，浮、中、沉傷寒

5、論：人迎、寸口、趺陽。素問：人體頭部、上肢、下肢分成三部，每部各有上、中、下三處的動脈，共為九候。頭部候：上：太陽，中：耳門，下：地倉。上肢候：上：寸口，中：神門，下：合谷。下肢候：上：五里、婦女取太沖，中：箕門，下：太溪。 脈診示意圖常見脈象部位：浮沉，分表里速度：遲數，分寒熱力量：虛實，分虛實緊張度：弦濡通暢度：滑澀節律：結、代、促“胸中了了，指下難明”尋癥的要點規范完整條理重點突出癥狀與中醫證候之間的相關性癥狀與中醫證候之間的相關性癥狀與中醫證候之間的相關性識癥的要點：見多識廣中醫思維之識證請快速說出以下中醫證型的臨床表現腎虛腎陽虛腎陰虛腎精虧虛腎氣虧虛腎虛腎陽虛腎陰虛腎精不足腎氣不固識

6、證的要點：概念清晰中醫思維之辨證辨證體系八綱辨證臟腑辨證六經辨證衛氣營血辨證三焦辨證經絡辨證微觀辨證八綱辨證寒熱虛實表里陰陽寒熱之辨寒熱之辨關鍵在于喜惡！傷寒論“病人身大熱，反欲近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”本文中“欲”字是鑒別的關鍵之處。凡喜歡熱的（欲熱）就是寒證，凡喜歡寒的（欲寒）就是熱證。 虛實之辨辨別的第一要點：如金匱所說， “病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實”。凡腹部不適者，據此斷之，百試百驗。辨別的第二要點：余紹源教授經驗：進食后好轉的是虛證，進食后加重的是實證，有胃痛病例一例為證。凡消化疾病者，據此推斷，萬無一失。 虛實之辨趺陽脈候胃

7、氣，此脈盛實，沉取有力者，實證無疑。此鑒別的第三要點。可通用于所有疾病。“邪氣盛則實，精氣奪則虛”表里之辨病在皮毛、經絡者為表證，如外感諸癥。病在臟腑、氣血、骨髓者為里證。凡非表證者都屬于里證。脈象浮沉看表里。陰陽之辨人迎大于寸口屬于陽證，寸口大于人迎屬于陰證。辨證的要點：理性的思維確定證候的標準確定患者癥狀與證候特點之間的契合度確定主要證候確定證候的疊加與兼夾不要想當然復雜證型的處理要想確診復雜證型，首先要確定單一證型，復雜證型就是單一證型的疊加。氣滯證加血瘀證加脾虛證等于？氣滯證夾血瘀證夾脾虛證等于？拼積木法是對應復雜證型的有效方法。合并證型舉例氣滯證：上腹部脹痛，生氣時加重，痛連兩脅，善

8、太息，舌淡，苔薄白，脈弦略澀。血瘀證：夜間覺刺痛，而且痛甚，痛處固定不移，舌暗有瘀斑，脈弦澀。氣滯血瘀證兼夾證型舉例氣滯證：上腹部脹痛，生氣時加重，痛連兩脅，善太息，舌淡，苔薄白，脈弦。夾血瘀：脹痛夜間較甚，痛處較固定。氣滯夾血瘀證合并與兼夾的意義證型的確定決定了治療的方向合并證型在治療時一般兩者均須兼顧，而兼夾證型在治療時應該以主要證型為主，兼夾證型可以作為加減。脾虛濕熱證使用半夏瀉心湯寒熱并治，而脾虛夾濕熱證則可以使用香砂六君子湯加竹茹、蒲公英。中醫思維之鑒證事物具有復雜性，患者的證候也存在復雜性。辨證得出的結論需要通過鑒證的論證過程。證候的鑒別要注意證候的特點以及區別。寒熱之辨之常見誤區

9、1、不可將寒熱與陽虛或陰寒內盛等同。很多人看到病人怕冷就認為是陽虛或陰寒內盛，這是比較片面的，感受濕邪、水飲邪氣等都會出現怕冷，如金匱要略有“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，此時若按陽虛或陰寒治之，則謬之千里了。寒熱之辨之常見誤區2、脈象不是寒熱鑒別的必備條件。很多人用脈象來鑒別寒熱，如瀕湖脈學中有“數脈為陽熱可知，只將君相火來醫，實宜涼瀉虛溫補，肺病秋深卻畏之”。認為數脈一定是熱象，其實這是不全面的，在傷寒論中有：“傷寒發汗，已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯”，也有“脈浮數者，法當汗出而愈”，此是之脈數為衛陽正氣與風寒表邪交爭之象，與熱無關。虛實之辨之常見誤區以病因定虛實以寒

10、熱定虛實以陰陽定虛實表里之辨之常見誤區脈象浮者一定是表證？浮脈為陽表病居，遲風數熱緊寒拘；浮而有力多風熱，無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸，關上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”可見脈浮者未必都是表證。陰陽之辨之常見誤區陰證一定是虛證或寒證。應該說陰證包括了虛證和寒證，但陰證不僅僅是這兩種證型，還包括了熱證和實證，如水飲內停證、濕熱阻滯證、血瘀內停證等。鑒證的要點查同而尋異證不辯不明中醫思維之印證方證對應反復印證方證對應的幾條標準1.是否有效“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之”2.何時起效“陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升；若不轉矢氣，勿更服之”。3.何處起效“防己黃芪湯服后當如蟲行皮下”反復印證早臨床，多臨床，反復臨床一次的成功是偶然的，可重復的成功才是必然的。升陽除濕防風湯：防風二錢，蒼術（泔浸，去皮）四兩，白術、茯苓、白芍藥各一錢。印證