1、PAGE 辛亥革命博物館（新館）建筑設計及首義南軸線城市設計方案國際征集Interrnattionnal Dessignn Coompeetittionn foor XXinhhai Revvoluutioon MMuseeum andd Soouthh Axxis Areea oof WWuchhangg Upprissingg資 格 預預 審 申 請請 書Pre-QQuallifiicattionn Apppliicattionn 規劃設計項項目名稱稱：Projeect Namee off Pllannningg： 申請機構(蓋章)：Compaany or Joiint Vennturre

2、 Namme oof AAppllicaatioon (Staamp)： 法定代表人人或其委委托代理理人(簽簽字或蓋蓋章)： Legall Reepreesenntattivee orr Atttorrneyy （Siignaaturre oor SStammp）： 地 址（AAddrresss）： 日 期（DDatee）： 年 月 日日 報名表Appliicattionn FoormA基本情況況Basicc Innforrmattionn abboutt Deesiggnerr1公司注冊名名稱Regissterred Namme oof CComppanyy orr Joointt Veen

3、tuure2公司詳細資資料Detaiiledd Innforrmattionn 法定代理人人Legall Reepreesenntattivee常駐地址Permaanennt AAddrresss電話Main Tellephhonee傳真Fax電子郵箱和和網址Emaill annd WWebssitee公司成立日日期Date Esttabllishhed設計資格的的種類/級別Qualiifieed CCateegorry/CClasss oof DDesiign Praactiice3本項目聯系系人Peoplle tto CConttactt inn thhis Proojecct 姓名 Na

4、ame(Mr./Ms.)頭銜和職務務Titlee annd PPosiitioon通信地址Mailiing Adddresss4商業登記/營業執執照Businnesss Opperaatinng LLiceensee登記日期和和編號Date Liccensse IIssuued andd Reegissterred Nummberr登記地Placee off Reegisstraatioon在中國的分分支機構構登記注注冊情況況（若無無，可不不填）B公司在相相關類似似項目中中的設計計經驗Workiing Expperiiencces andd Prrojeect Hisstorry wwithh

5、 Siimillar Scaale andd NaaturreProjeect 1簡述項目名名稱和地地點/所所承擔的的設計內內容 BBrieef DDesccripptioon oof PProjjectt annd DDesiign Asssignnmennt 合同完成情情況和獲獲獎情況況 Coontrractt Peerfoormaancee annd AAwarrds Recceivved客戶/業主主情況 Cliientt Innforrmattionn參加人員及及其分工工 Brrieff Suummaary of thee Taaskfforcce DDediicatted to th

6、iis PProjjecttProjeect 2Projeect 3C本項目中中擬出任任的主要要設計人人員一Workiing Expperiiencces andd Prrojeect Hisstorry wwithh Siimillar Scaale andd Naaturre姓名Name學歷、學位位及專業業特長Profeessiionaal PPrepparaatioon詳細任職歷歷史（自自現職開開始）Appoiintmmentts (in revversse cchroonollogiicall orrderr)獲得的國內內或國際際獎項Awardds, Priizess, aand Ho

7、nnorss Reeceiivedd設計經驗（主主要填寫寫相似工工程）Synerrgissticc Acctivvitiies (a lisst oof tto ttheee exxamppless thhat demmonsstraate youur pproffesssionnal commpettencce iin ssimiilarr prrojeect)項目名稱Name of Proojecct 11項目規模、特特點及性性質Projeect Desscriiptiion項目名稱Name of Proojecct 22項目規模、特特點及性性質Projeect Desscriiptiio

8、n項目名稱Name of Proojecct 33項目規模、特特點及性性質Projeect Desscriiptiion擬在本項目目中擔任任的職務務及責任任Propoosedd Apppoiintmmentt inn thhis ProojecctC本項目中中擬出任任的主要要設計人人員二Workiing Expperiiencces andd Prrojeect Hisstorry wwithh Siimillar Scaale andd Naaturre姓名Name學歷、學位位及專業業特長Profeessiionaal PPrepparaatioon 詳細任職歷歷史（自自現職開開始）Appo

9、iintmmentts (in revversse cchroonollogiicall orrderr)獲得的國內內或國際際獎項Awardds, Priizess, aand Honnorss Reeceiivedd設計經驗（主主要填寫寫相似工工程）Synerrgissticc Acctivvitiies (a lisst oof tto ttheee exxamppless thhat demmonsstraate youur pproffesssionnal commpettencce iin ssimiilarr prrojeect) 項目名稱Name of Proojecct 11

10、項目規模、特特點及性性質Projeect Desscriiptiion項目名稱Name of Proojecct 22項目規模、特特點及性性質Projeect Desscriiptiion項目名稱Name of Proojecct 33項目規模、特特點及性性質Projeect Desscriiptiion擬在本項目目中擔任任的職務務及責任任Propoosedd Apppoiintmmentt inn thhis ProojecctD擬參與本本項目的的設計師師/輔助助人員Propoosedd Sttafff / Suppporrt SStafff DDediicatted to thiis PP

11、rojjecttE簽字蓋章章Signaaturre aand Staamp我謹代表前前述申請請參加本本次國際際征集的的設計公公司（設設計聯合合體）聲聲明：本本表各頁頁，加蓋蓋公章為為記，所所填一切切內容屬屬實，并并同時在在此授權權本次競競賽組織織者在其其認為適適當的時時間和場場合公開開、使用用有關信信息。I cerrtiffy, as enttrusstedd byy thhe ddesiign commpanny (joiint dessignn veentuure), uundeer tthe lawws aand reggulaatioons of thee Peeoplles RRepuubliic oof CChinna, thaat tthiss apppliicattionn ass sttampped witth tthe seaal, andd thhe ddataa annd iinfoormaatioon ssubmmittted witth iit, aree alll ttruee annd ccorrrectt. II auuthoorizze tthe relleasse oof aany infformmatiion i