1、抗菌藥物的臨床合理使用專題知識抗菌藥物的臨床合理使用專題知識2重溫幾個(gè)概念感染：微生物成功傳播至宿主，并隨之復(fù)制、定植 和入侵。定植：微生物在宿主體內(nèi)一處或多處部位而沒有感 染證據(jù)。寄生：一種微生物寄生在另一種生物體內(nèi)，并從宿 主獲得營養(yǎng)。共生：共棲。指2個(gè)種群微生物共存于一個(gè)棲息場 所中。攜帶者：指隱藏病原微生物而無疾病證據(jù)，甚至 沒有宿主免疫反應(yīng)的個(gè)體。抗菌藥物的臨床合理使用專題知識2重溫幾個(gè)概念感染：微生物成功傳播至宿主，并隨之復(fù)制、定植 困惑二十年來大量新藥問世,感染率和病死率居高不下,這種反常現(xiàn)象引起反思診斷細(xì)菌耐藥3抗菌藥物的臨床合理使用專題知識困惑二十年來大量新藥問世,感染率和病

2、死率居高不下,這種反常現(xiàn)痰培養(yǎng)半定量、定量只表明細(xì)菌的生長狀況，不能等同體內(nèi)原菌及微生物致病力病原學(xué)檢查-標(biāo)本不合格(20%-30%)，細(xì)菌培養(yǎng)不規(guī)范，介入技術(shù)，非致病菌-致病菌-多耐藥菌,新致病菌胸片檢查，共性-不得已用藥要有限度、原則4抗菌藥物的臨床合理使用專題知識痰培養(yǎng)半定量、定量只表明細(xì)菌的生長狀況，不能等同體內(nèi)原菌及微抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（1）品種選擇：

3、 （2）給藥劑量： （3）給藥途徑：（4）給藥次數(shù)： （5）療程： （6）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用5抗菌藥物的臨床合理使用專題知識抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲GG療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況經(jīng)驗(yàn)性治療取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素6抗菌藥物的臨床合理使用專題知識病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲GG常用抗生素內(nèi)酰胺類抗菌藥物碳青霉烯類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類 四環(huán)素類氨基糖苷類糖肽類抗厭氧菌磷霉素7抗菌藥物的臨床合理使用專題知識常用抗生素內(nèi)酰胺類抗菌藥物7抗菌藥物的

4、臨床合理使用專題知識8一.內(nèi)酰胺類抗菌藥物 1、青霉素類 2、頭孢菌素類 3、頭霉素 4、內(nèi)酰胺酶抑制劑 5、單酰胺類抗菌藥物的臨床合理使用專題知識8一.內(nèi)酰胺類抗菌藥物 1、青霉素類抗菌藥物91. 青霉素類口服:青霉素V, 氨芐西林，阿莫西林注射:青霉素G: 劑量160-960萬U/日,個(gè)別腦膜炎用量可1000萬U/日,要分次給,每次500萬U,主要用于G(+)菌。 新青II(苯唑西林）：劑量4-8g/日 氨芐青霉素: 劑量4-12g/日 氧哌嗪青霉素:劑量4-8g/日,對G(-)桿菌,綠膿桿菌和 厭氧菌有效,但對產(chǎn)酶金葡菌無效。抗菌藥物的臨床合理使用專題知識91. 青霉素類口服:青霉素V,

5、 氨芐西林，阿莫西林抗菌藥物102. 頭孢菌素類第一代 口服: 頭孢羥氨芐，頭孢氨芐（先鋒4號），頭孢唑啉（先鋒5號），頭孢拉定（先鋒6號） 針劑：頭孢唑啉，頭孢拉定 第二代 口服：頭孢克洛，頭孢呋辛酯，頭孢丙烯 針劑：頭孢呋辛 抗菌藥物的臨床合理使用專題知識102. 頭孢菌素類第一代抗菌藥物的臨床合理使用專題知識11第三/四代：主要針對G(-)桿菌頭孢噻肟 對G(+)菌也有效頭孢曲松 半衰期長達(dá)小時(shí)頭孢唑肟 對G(-)桿菌殺菌作用強(qiáng)頭孢哌酮 主要由膽道排泄(80%)，對綠膿桿菌有效頭孢他啶 對綠膿桿菌效果明顯頭孢比肟 對G(+)和G(-)有更強(qiáng)的療效抗菌藥物的臨床合理使用專題知識11第三/四

6、代：主要針對G(-)桿菌抗菌藥物的臨床合理使用專各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+二代+三代+/+四代+12抗菌藥物的臨床合理使用專題知識各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+133. 頭霉素抗菌譜類似二代頭孢菌素，但是增加了對厭氧菌的活性代表藥物：頭孢西丁 頭孢美唑抗菌藥物的臨床合理使用專題知識133. 頭霉素抗菌譜類似二代頭孢菌素，但是增加了對厭氧菌的144. 內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦:優(yōu)立新:是氨芐青霉素和舒巴坦的合劑，比例為2:1 ，750mg的優(yōu) 立新含氨芐500mg和舒巴坦250mg舒普深：頭孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合劑克拉維酸:安滅菌:是

7、羥氨芐青霉素 250mg和克拉維酸 125mg 2:1 的合劑特美汀:是替卡西林3g和克拉維酸 0.1-0.2g 的合劑他唑巴坦：特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合劑 抗菌藥物的臨床合理使用專題知識144. 內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物的臨床合理使用專題知識5. 單酰胺類氨曲南抗菌譜 窄對腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對G菌無抗菌活性適應(yīng)證 適用于各類G菌感染不良反應(yīng) 少與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者15抗菌藥物的臨床合理使用專題知識5. 單酰胺類氨曲南15抗菌藥物的臨床合理使用專題知識16二、碳?xì)涿瓜╊惖?類 廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭陰性桿

8、菌 (如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱，尤適用于入院時(shí)已有感染 (如厄他培南)第2類 廣譜碳青霉烯類，對非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有效， 尤適用于院內(nèi)感染 (如亞胺培南和美羅培南)第3類 對MRSA有活性的碳青霉烯類 (目前尚未上市)* Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2003; 52:538-542抗菌藥物的臨床合理使用專題知識16二、碳?xì)涿瓜╊惖?類* Shah PM & Isaacs17三.喹諾酮類第三代：氟喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟諾沙星用于泌尿系、腸道、腹腔，革蘭陰性細(xì)菌下呼吸道感染。不用于社區(qū)上、下呼吸道感染。

9、第四代：新喹諾酮類 左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星用于肺炎球菌等革蘭陽性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻竇炎，還可用于尿路感染。增加了不典型致病菌的活性抗菌藥物的臨床合理使用專題知識17三.喹諾酮類第三代：氟喹諾酮類 抗菌藥物的臨床合理使用專18喹諾酮類使用的注意事項(xiàng)1、避免使用18歲未成年人、孕婦、乳婦。2、避免用于癲癇等中樞神經(jīng)病變的患者。3、腎功能不全時(shí)減量使用，老年人腎功能下降。 正常劑量可導(dǎo)致抽搐、精神失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)4、注意少數(shù)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。 抽搐、精神異常、肌腱斷裂、室性心律失常、光毒性 抗菌藥物的臨床合理使用專題知識18喹諾酮類使用的注意事項(xiàng)1、避免使用MIC的臨界值

10、Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12 不同抗生素臨界值不同抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類30%50%頭孢菌素3540%6070%碳青霉烯類20-30%40-50%30抗菌藥物的臨床合理使用專題知識%TMIC的臨界值Craig WA. Clin Infec 初始抗感染治療失敗定義抗感染治療72小時(shí)以上癥狀和/或體征無改善 體溫是重要指標(biāo)，注意退熱劑影響48小時(shí)以上出現(xiàn)菌血癥/菌血癥持續(xù)存在48-72h胸片示炎癥進(jìn)展超過50%48-72小時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、少尿、腎功能不全、呼衰死亡但住院24-48h死亡的患者未必屬于治療失敗31抗菌藥物的臨床合理使用專

11、題知識 初始抗感染治療失敗定義抗感染治療31抗菌 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？ 貫穿始終的問題，并不斷修正宿主因素是否充分評價(jià)和矯正？抗感染治療方案是否正確？ 病原體與抗菌藥物非抗菌藥物治療手段是否恰當(dāng)應(yīng)用？32抗菌藥物的臨床合理使用專題知識 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？32抗菌藥物 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？ 貫穿始終的問題，并不斷修正宿主因素是否充分評價(jià)和矯正？抗感染治療方案是否正確？ 病原體與抗菌藥物非抗菌藥物治療手段是否恰當(dāng)應(yīng)用？33抗菌藥物的臨床合理使用專題知識 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？33抗菌藥物 初始抗感染治療失敗析因 宿主因素高齡基礎(chǔ)疾病近

12、期使用抗菌藥物住院病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院耐藥病原體流行狀況34抗菌藥物的臨床合理使用專題知識 初始抗感染治療失敗析因 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？ 貫穿始終的問題，并不斷修正宿主因素是否充分評價(jià)和矯正？抗感染治療方案是否正確？ 病原體與抗菌藥物非抗菌藥物治療手段是否恰當(dāng)應(yīng)用？35抗菌藥物的臨床合理使用專題知識 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？35抗初始抗感染治療失敗析因 抗感染方案責(zé)任病原體估計(jì)不充分 典型/非典型、革蘭陰性桿菌、銅綠假單孢菌、厭氧菌責(zé)任病原體耐藥性掌握不充分抗菌藥物特性掌握不充分 抗菌譜、體外活性、組織穿透性、 內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？ 氟喹諾酮類？抗

13、菌藥物用法和劑量不當(dāng)抗菌藥物安全性評估不足其它因素36抗菌藥物的臨床合理使用專題知識初始抗感染治療失敗析因責(zé)任病原體估計(jì)不充分36抗菌藥物的臨床初始抗感染治療失敗析因 抗感染方案責(zé)任病原體估計(jì)不充分 典型/非典型、革蘭陰性桿菌、銅綠假單孢菌、厭氧菌責(zé)任病原體耐藥性掌握不充分抗菌藥物特性掌握不充分 抗菌譜、體外活性、組織穿透性 內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？ 氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量不當(dāng)抗菌藥物安全性評估不足其它因素37抗菌藥物的臨床合理使用專題知識初始抗感染治療失敗析因責(zé)任病原體估計(jì)不充分37抗菌藥物的臨床初始抗感染治療失敗析因 抗感染方案責(zé)任病原體估計(jì)不充分 典型/非典型、革蘭陰

14、性桿菌、銅綠假單孢菌、厭氧菌責(zé)任病原體耐藥性掌握不充分抗菌藥物特性掌握不充分 抗菌譜、體外活性、組織穿透性 內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯 氟喹諾酮類抗菌藥物用法和劑量不當(dāng)抗菌藥物安全性評估不足其它因素38抗菌藥物的臨床合理使用專題知識初始抗感染治療失敗析因責(zé)任病原體估計(jì)不充分38抗菌藥物的臨床初始抗感染治療失敗析因 抗感染方案責(zé)任病原體估計(jì)不充分 典型/非典型、革蘭陰性桿菌、銅綠假單孢菌、厭氧菌責(zé)任病原體耐藥性掌握不充分抗菌藥物特性掌握不充分 抗菌譜、體外活性、組織穿透性 內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？ 氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量不當(dāng)（足劑量！時(shí)間依賴/濃度依賴）抗菌藥物安全性

15、評估不足其它因素39抗菌藥物的臨床合理使用專題知識初始抗感染治療失敗析因責(zé)任病原體估計(jì)不充分39抗菌藥物的臨床初始抗感染治療失敗析因 抗感染方案責(zé)任病原體估計(jì)不充分 典型/非典型、革蘭陰性桿菌、銅綠假單孢菌、厭氧菌責(zé)任病原體耐藥性掌握不充分抗菌藥物特性掌握不充分 抗菌譜、體外活性、組織穿透性 內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？ 氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量不當(dāng)（足劑量！時(shí)間依賴/濃度依賴）抗菌藥物安全性評估不足（副作用導(dǎo)致失敗）其它因素40抗菌藥物的臨床合理使用專題知識初始抗感染治療失敗析因責(zé)任病原體估計(jì)不充分40抗菌藥物的臨床初始抗感染治療失敗析因 抗感染方案責(zé)任病原體估計(jì)不充分 典型/

16、非典型、革蘭陰性桿菌、銅綠假單孢菌、厭氧菌責(zé)任病原體耐藥性掌握不充分抗菌藥物特性掌握不充分 抗菌譜、體外活性、組織穿透性 內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？ 氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量不當(dāng)（足劑量！時(shí)間依賴/濃度依賴）抗菌藥物安全性評估不足（副作用導(dǎo)致失敗）其它因素（生物利用度；患者依從性） 41抗菌藥物的臨床合理使用專題知識初始抗感染治療失敗析因責(zé)任病原體估計(jì)不充分41抗菌藥物的臨床 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？ 貫穿始終的問題，并不斷修正宿主因素是否充分評價(jià)和矯正？抗感染治療方案是否正確？ 病原體與抗菌藥物非抗菌藥物治療手段是否恰當(dāng)應(yīng)用？（改善營養(yǎng)狀態(tài)；增強(qiáng)免疫力；局部引流等

17、） 42抗菌藥物的臨床合理使用專題知識 初始抗感染治療失敗析因診斷是否正確？42抗抗菌藥物的臨床合理使用專題知識培訓(xùn)課件抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號） 耐藥率低于30% 放心 耐藥率超過40% 慎重 耐藥率超過50% 藥敏 耐藥率超過75% 暫停44抗菌藥物的臨床合理使用專題知識抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）45老年人安全用藥問題老年人各種基礎(chǔ)疾病多，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高，并隨年齡增高而增加5160歲 14.4%6170歲 15.7%7180歲 18.3% 81歲以上 24.9%抗菌藥物的臨床合理使用專題知識45老年人安全用藥問題老年人各種基礎(chǔ)疾

18、病多，藥品不良反應(yīng)發(fā)生46老年人用藥原則盡量避免多種藥品同時(shí)用。選擇最合適的藥物、劑量、療程。劑量多較青年人小。70歲減少30%，90歲僅用青年人劑量的1/21/3。盡量不用損害肝腎的藥物（四環(huán)素、氨基糖苷類抗菌藥物），嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能。抗菌藥物的臨床合理使用專題知識46老年人用藥原則盡量避免多種藥品同時(shí)用。抗菌藥物的臨床合理妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物及克拉)金剛烷胺萬古/

19、去甲萬古萬古/去甲萬古磷霉素異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷47抗菌藥物的臨床合理使用專題知識妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期妊娠后期妊娠全權(quán)衡利弊妊娠期乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25%-100%： 氨芐西林、頭孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免應(yīng)用）、紅霉素、阿奇霉素，等等。乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25%： 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多數(shù)頭孢類、磷霉素、氨曲南，等等。特殊人群-哺乳期患者汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué).上海科技出版社，2004，173-17848抗菌藥物的臨床合理使用專題知識乳汁藥物濃度母體血清藥物濃度25%-100%：特殊人群-49小兒應(yīng)用

20、抗菌藥物須注意的問題小兒易于發(fā)生呼吸道、腸道感染，抗菌藥物應(yīng)用機(jī)會(huì)較多，要慎用。盡量使用窄譜抗菌藥物。給藥間隙不宜過長代謝快。給藥量不可簡單地按成人量的幾分之幾，應(yīng)按體重及體表面積計(jì)藥（有公式）。服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量抗菌藥物的臨床合理使用專題知識49小兒應(yīng)用抗菌藥物須注意的問題小兒易于發(fā)生呼吸道、腸道感染50引起產(chǎn)科/婦科感染病原體的特點(diǎn)常為混合感染，占6575。厭氧菌的檢出率增加。有顯著耐藥性的菌株（大腸桿菌，綠膿桿菌，葡萄球菌屬，腸球菌)發(fā)生率增加。抗菌藥物的臨床合理使用專題知識50引起產(chǎn)科/婦科感染病原體的特點(diǎn)常為混合感染，占65751引起泌尿道感染的病原體特點(diǎn)急性，非復(fù)雜性UTIs最常見的病原體是大腸桿菌。院內(nèi)獲得性，復(fù)雜性UTIs除大腸桿菌外，綠膿桿菌，沙雷氏菌屬，檸檬酸菌屬，腸桿菌屬和不動(dòng)桿菌屬也不少見。復(fù)雜性UTIs多由產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的菌屬引起。抗菌藥物的臨床合理使用專題知識51引起泌尿道感染的病原體特點(diǎn)急性，非復(fù)雜性UTIs最常見的肝功能不全患者 肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物青霉素、頭孢、氨基糖苷類、萬古霉素、 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等） 肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物 甲硝唑克林霉素、喹諾酮類 肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物利福平、磺胺藥、氟康唑52抗菌藥物的臨床合理使用專題知識肝功能不全患者 肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物52抗菌藥物腎功能