1、抗菌治療無反應性肺炎呼吸科 李凡抗菌治療無反應性肺炎呼吸科 李凡無反應性肺炎（ ）抗生素治療天后，體溫持續和或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀持續存在。（ , . , , : ）給予足夠抗生素治療的肺炎，其臨床狀況沒有足夠的反應。（, . , ）概念無反應性肺炎（ ）概念概念不吸收肺炎（ ）經過至少天的抗菌藥物治療，咳嗽、咳痰、發熱（）、，及肺部陰影至少持續存在天。經過天足夠抗菌藥物治療，臨床情況沒有改善和惡化，或周內肺部陰影吸收少于，周沒有吸收。吸收延遲性肺炎（ ）經過至少天足夠抗菌治療，肺部陰影周沒有吸收。概念不吸收肺炎（ ）概念進展性肺炎（ ）治療小時后出現急性呼吸衰竭需要機械通氣和

2、或出現敗血癥休克。 （ , . , , : ）治療小時后臨床惡化，或影像學陰影增加。 （ , . , , : . , ）概念進展性肺炎（ ）線延遲吸收與治療無反應的關系沒有臨床癥狀惡化的線延遲吸收，不意味著治療無效。肺炎完全吸收，在周左右，在周左右。影像學早期惡化并不是治療無效的硬指標。肺炎鏈球菌、軍團菌最容易出現持續侵潤，以上老年軍團菌肺炎病人，在臨床癥狀改善時卻出現影像學惡化，并出現胸腔積液。粒缺或免疫抑制患者隨著有效治療和免疫重建，肺炎影像學改變反見“加重”。概念線延遲吸收與治療無反應的關系概念概念評價肺炎治療失敗的術語主要評估指標評估時間無反應性肺炎臨床癥狀小時不吸收肺炎影像學、周吸收

3、延遲性肺炎影像學周進展性肺炎臨床癥狀和或影像學小時概念評價肺炎治療失敗的術語主要評估指標評估時間中位時間住院癥狀穩定的中位時間天中位時間住院癥狀穩定的中位時間判斷療效最佳時間、臨床試驗結論：初始治療的小時內癥狀變化顯著；第小時是癥狀趨于穩定的拐點。、臨床試驗推論：小時內癥狀的進行性好轉提示治療成功；小時內癥狀的進行性惡化提示治療失敗；小時內癥狀的持續不變提示治療無反應判斷療效最佳時間、臨床試驗結論：體溫心率 次分呼吸頻率 次分收縮壓 或 能夠經口進食意識狀態正常臨床穩定的判斷標準體溫臨床穩定的判斷標準判斷臨床進展的標準早期惡化小時呼吸功能受損或衰竭，需要機械通氣胸部影像學表現進展循環功能不穩定

4、或衰竭出現新的病灶后期惡化伴有癥狀的持續發熱呼吸衰竭循環功能不穩定或衰竭更合適的標準體溫進行性升高心率進行性增快呼吸進行性增快收縮壓 或進行性惡化意識狀態進行性惡化肺部病灶進行性惡化出現新的感染灶早期惡化小時后期惡化小時判斷臨床進展的標準早期惡化小時更合適的標準治療無反應肺炎原因未控制感染為覆蓋致病菌：支原體、衣原體、軍團菌、金葡菌、假單胞菌耐藥菌：、起始敏感變為耐藥、不動桿菌特殊致病菌結核、真菌、寄生蟲、放線菌、奴卡菌、病毒感染相關并發癥腦膜炎、關節炎、胸膜炎、腹膜炎、敗血癥、心內膜炎、心包炎、感染相關的異常免疫反應治療無反應肺炎原因未控制感染治療無反應肺炎原因非感染性因素腫瘤相關性疾病：淋

5、巴瘤、放射性肺炎、腫瘤阻塞性肺炎；炎性肺疾病：、肉芽腫，過敏性肺炎、嗜酸性肺炎、藥物相關性肺疾病、非感染并發癥：、肺栓塞、肺出血、肺水腫、心衰、腎衰、藥物熱治療無反應肺炎原因非感染性因素病原學因素患者因素醫生的臨床經驗抗菌治療無反應性肺炎分析病原學因素抗菌治療無反應性肺炎分析病原學因素耐藥病原體強毒力病原體：如金黃色葡萄球菌等新型和不典型病原體：如軍團菌、甲型、人高致病性禽流感混合感染細菌生物被摸形成病原學因素耐藥病原體患者因素嚴重基礎疾病：、肝腎功能衰竭等；侵入性檢查與治療侵入性檢查：支氣管鏡檢和治療侵入性治療：氣管插管、氣管切開免疫功能低下：如器官移植、腫瘤化療等營養不良患者因素嚴重基礎疾病：、肝腎功能衰竭等；醫生因素缺乏全面系統的采集臨床病史資料；缺少必要的輔助實驗室檢查；對于少見病原體感染缺乏臨床識別能力等；對于影像學表現等不典型表現鑒別能力弱。醫生因素缺乏全面系統的采集臨床病史資料；在社區獲得性肺炎中占；在院內或等性肺炎中占；無反應性肺炎的死亡率是普通肺炎的倍。無反應肺炎發生率與預后在社區獲得性肺炎中占；無反應肺炎發生率與預后處理策略評價時間對策小時觀察檢查小時觀察換藥檢查小時觀察換藥檢查小時， 天換藥檢查微生物檢查感染并發癥非感染疾病非感染并發癥處理策略評價時間對策無反應性肺炎更換抗生素原則更換抗