1、類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身免疫病，可發生于任何年齡。RA 的全球發病率為 0.5%1%，我國大陸地區發病率為 0.42%，男女患病比率約為14。我國RA患者在病程15年、510 年、1015 年及15 年的致殘率分別為 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不僅造成患者身體機能、生活質量和社會參與度下降，也給患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。前 言類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要臨床表現的自身 近年來，美國風濕病學會（ACR）、歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）及亞太風濕病學學會聯盟（APLAR）等多個國際風濕病領域的學術組織分別制訂或修

2、訂了各自的RA診療指南。國際RA指南的質量良莠不齊，推薦意見間常存在不一致性，并且極少納入有關中國人群的流行病學與臨床研究證據。為此，中華醫學會風濕病學分會按照循證臨床實踐指南制訂的方法和步驟，基于當前的最佳證據，結合臨床醫師的經驗，考慮我國患者的偏好與價值觀，平衡干預措施的利與弊，制訂了2018中國類風濕關節炎診療指南。本文是對該指南分析解讀，供同行學習風濕病指南修訂情況 近年來，美國風濕病學會（ACR）、歐洲2018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見一RA的早期診斷對治療和預后影響重大，臨床醫師需結合患者的臨床表現、實驗室和影像學檢查做出診斷（1A）。建議臨床醫師使用1987年ACR發布的R

3、A分類標準與2010年ACR/EULAR發布的RA分類標準做出診斷（2B）32018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見一RA的早期診斷對治意見描述調查顯示，我國RA患者從出現典型的多關節腫痛及晨僵等癥狀至確診為RA的中位時間長達6個月，25%的RA患者經1年以上才能確診。診斷時機將直接影響患者的治療效果與預后。早期診斷需根據患者的臨床表現，結合實驗室和影像學檢查結果。目前國際上有兩種分類標準來幫助診斷RA，1987年ACR的分類標準，其敏感度為39.1%，特異度為 92.4%；2010年ACR/EULAR發布的分類標準，其敏感度為72.3%，特異度為83.2%。1987年和2010年的分類標準在

4、敏感度和特異度方面各有優勢，臨床醫師可同時參考，結合我國患者的具體情況，對RA做出準確診斷。4意見描述調查顯示，我國RA患者從出現典型的多關節腫痛及晨僵等55注：受累關節數：指評價時壓痛和腫脹的關節數但不包括DIP、第一腕掌關節、第一跖趾關節；關節大小的定義：中大關節指肩、肘、膝、髖、踝；小關節指MCP、PIP、第一指間關節、跖趾關節2-5及腕；滴度的定義：高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線3倍或以上；低滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項高于正常上線但不超過正常上線3倍。6注：受累關節數：指評價時壓痛和腫脹的關節數但不包括DIP、個人解讀對于風濕性疾病，越早診斷、越早治療

5、，預后越好；需要通過臨床癥狀、結合影像學指標（關節彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及實驗室指標（血沉、C反應蛋白、類風濕因子以及抗CCP抗體等），盡量早期診斷，早期治療干預，讓患者獲得更好的治療效果。7個人解讀對于風濕性疾病，越早診斷、越早治療，預后越好；需要通2018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見二建議臨床醫師根據RA患者的癥狀和體征，在條件允許的情況下，恰當選用X線、超聲、CT和磁共振成像（MRI）等影像技術（2B）82018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見二建議臨床醫師根據R意見描述影像學檢查是協助臨床醫師診斷 RA 的有效手段。各種影像技術對 RA 的診斷和疾病監測價值及優劣見。E

6、ULAR于2013年發布了針對RA選擇影像學檢查的循證推薦意見，對臨床醫師正確做出恰當選擇有重要的指導作用。應注意，我國RA患者的就醫環境與國外差別較大，不同地區影像設備和技術存在差異，臨床醫師應根據實際情況，恰當選用影像診斷技術以協助確診。9意見描述影像學檢查是協助臨床醫師診斷 RA 的有效手段。各種1010個人解讀各種檢查需要根據病人病情和經濟情況決定1）X片檢查，方便、便宜、患者容易接受；缺點：有輻射、早期診斷敏感性差；2）彩超：方便、便宜，可對多個關節評估，可評估滑膜、骨、軟骨結構，可監測炎癥活動情況；缺點：彩超的操作和醫師個人因素關系很大。3）CT：可檢測到骨侵蝕樣改變，大關節檢查方

7、便，還可以三位重建；缺點：輻射大，無法評估炎癥活動情況，成本較貴。4）核磁共振（MRI）診斷敏感性高，沒有輻射；缺點就是：昂貴。11個人解讀各種檢查需要根據病人病情和經濟情況決定112018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見三RA的治療原則為早期、規范治療，定期監測與隨訪（1A）。RA的治療目標是達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標治療，最終目的為控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質量（1B）122018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見三RA的治療原則為早意見描述RA關節病變是由炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質所致。盡早抑制細胞因子的產生及其作用，能有效阻止或減緩關節滑膜及軟骨的病變。故RA一經確

8、診，應及時給予規范治療。研究顯示，不規律使用改善病情抗風濕藥（DMARDs）是 RA 患者關節功能受限的獨立危險因素之一。13意見描述RA關節病變是由炎性細胞浸潤及其釋放的炎性介質所致。個人解讀治療風濕疾病的目標：早診斷、早治療，早期干預可有效控制，甚至完全緩解癥狀。 14個人解讀治療風濕疾病的目標：早診斷、早治療，早期干預可有效控2018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見四對RA治療未達標者，建議每1-3個月對其疾病活動度監測1次（2B）；對初始治療和中/高疾病活動者，監測頻率為每月1次（2B）；對治療已達標者，建議其監測頻率為每3-6個月1次（2B）152018中國類風濕關節炎診療指南推薦意

9、見四對RA治療未達標者意見描述對初始治療的RA患者，考慮到DMARDs起效時間長及不良反應的發生情況，建議每個月監測1次；對確有困難的患者，每3個月監測1次。隨機對照試驗顯示，每個月監測1次并調整用藥，相對于每3個月進行1次監測，可進一步降低疾病活動度，延緩放射學進展，提高機體功能和生活質量。隨機對照試驗顯示，中/高疾病活動度患者 3 個月內即可出現明顯的關節損害進展，建議監測頻率為每月1 次。對治療已達標者，其監測頻率可調整為每36個月1次。16意見描述對初始治療的RA患者，考慮到DMARDs起效時間長及個人解讀抗風濕藥物短期應用效果并不明顯，所以對于抗風濕治療效果不明顯的病人，需觀察1-3

10、個月，再決定是否調整治療方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2個月才有較好的效果。17個人解讀抗風濕藥物短期應用效果并不明顯，所以對于抗風濕治療效2018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見五RA治療方案的選擇應綜合考慮關節疼痛、腫脹數量，ESR、CRP、RF及抗環瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數值等實驗室指標（1B）。同時要考慮關節外受累情況；此外還應注意監測RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質疏松、惡性腫瘤等（1B）182018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見五RA治療方案的選擇意見描述預后不良因素的評估在RA治療中具有重要意義，能為臨床醫師調整治療方案和選擇相應藥物提供參考。多項預測模型顯示，關節疼痛

11、、腫脹數量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等實驗室指標均為關節損害進展的預測因素。我國一項風濕病注冊登記研究顯示，RA患者的常見合并癥及患病風險依次為心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長病程與其呈正相關。合并此類疾病會影響 RA 患者的預后，增加病死率。此外，RA患者也會出現關節外的其他組織和器官受累，研究顯示 RA 患者關節外受累的發生率為 17.8%47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經系統、眼、血液和腎臟等，這類RA患者并發癥的發生會更多，病死率會更高。19意見描述預后不良因素的評估在RA治療中具有重要意義，能為臨床個人

12、解讀抗風濕治療期間，需要定期檢查相關炎癥指標和自身抗體指標，結合患者關節腫脹情況，以及影像學結果，綜合評估病情，注意藥物相關及疾病本身的并發癥。20個人解讀抗風濕治療期間，需要定期檢查相關炎癥指標和自身抗體指2018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見六RA患者一經確診，應盡早開始傳統合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）212018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見六RA患者一經確診，意見描述傳統合成DMARDs是RA治療的基石，亦是國內外指南共同認可的一線藥物。隊列研究顯示，RA患者診斷第1年內傳統合成DMARDs藥物的累積使

13、用量越大，關節置換時間越遲；早使用1個月，外科手術的風險相應降低2%3%。甲氨蝶呤是RA治療的錨定藥。一般情況下，2/3的RA患者單用甲氨蝶呤，或與其他傳統合成DMARDs聯用，即可達到治療目標。安全性方面，基于我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（10 mg/周）的不良反應輕、長期耐受性較好。此外系統評價顯示，甲氨蝶呤治療期間補充葉酸（劑量可考慮每周5 mg）可減少胃腸道副作用、肝功能損害等不良反應。22意見描述傳統合成DMARDs是RA治療的基石，亦是國內外指南個人解讀甲氨蝶呤就是RA治療中效果較好的藥物，如無無禁忌，可作首選。23個人解讀甲氨蝶呤就是RA治療中效果較好的藥物，如無無禁忌，可

14、2018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見七單一傳統合成DMARDs治療未達標時，建議聯合另一種或兩種傳統合成DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統合成DMARDs聯合一種生物制劑DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統合成DMARDs聯合一種靶向合成DMARDs進行治療（2B）242018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見七單一傳統合成DMA意見描述經甲氨蝶呤、來氟米特或柳氮磺吡啶等單藥規范治療仍未達標者，建議聯合用藥。有研究報道，對早期疾病活動度高的RA患者，傳統合成DMARDs聯合治療可改善臨床癥狀和關節損害。對甲氨蝶呤反應不足的RA患者，Meta分析顯示，聯合3種傳統合成DMARDs（甲

15、氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹）能較好地控制疾病活動度，其效果不低于甲氨蝶呤聯合一種生物制劑 DMARDs 或聯合靶向合成DMARDs。 經傳統合成DMARDs聯合治療仍不能達標時，可考慮延長治療時間，觀察療效。多中心隨機對照試驗顯示，對于經傳統合成DMARDs積極治療36個月仍不達標的RA患者，延長治療時間，可進一步提高臨床緩解率，且患者用藥安全性良好。25意見描述經甲氨蝶呤、來氟米特或柳氮磺吡啶等單藥規范治療仍未達個人解讀單藥口服效果不行，可以考慮聯合用或者換用其他的口服藥物，還可以聯合生物制劑或者靶向藥物。26個人解讀單藥口服效果不行，可以考慮聯合用或者換用其他的口服藥2018中國類風濕關節

16、炎診療指南推薦意見八中/高疾病活動度的RA患者建議傳統合成DMARDs聯合糖皮質激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應密切監測不良反應。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質激素（1A）272018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見八中/高疾病活動度的意見描述糖皮質激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治療RA。由于其副作用較大，因此在較長時間內臨床醫師很少將糖皮質激素用于治療RA。對中/高疾病活動度的 RA 患者，在使用傳統合成DMARDs的基礎上聯合小劑量糖皮質激素（潑尼松10 mg/d或等效的其他藥物）可快速控制癥狀，協助傳統合成DMARDs發揮作用。我國的風濕疾病研究顯示40

17、.6%的RA患者不同程度地接受過糖皮質激素的治療。橫斷面研究顯示，糖皮質激素用藥不規范問題在我國仍然很突出，如：用藥療程過長（如大于6個月）的RA患者占70%；僅接受糖皮質激素單藥治療的患者占11.3%。28意見描述糖皮質激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次個人解讀不能談激素色變，小劑量激素還是可以用的，但是建議短期使用，逐漸減藥。糖皮質激素在RA治療中的使用仍需進一步規范，特別是縣級及以下基層醫療機構。29個人解讀不能談激素色變，小劑量激素還是可以用的，但是建議短期2018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見九RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達標后，可考慮對

18、其逐漸減量，減量過程中需嚴密監測，謹防復發（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續臨床緩解狀態1年以上，臨床醫師和患者可根據實際情況討論是否停用（2C）302018中國類風濕關節炎診療指南推薦意見九RA患者在使用生物意見描述基于長期使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs的安全性，以及我國RA患者使用上述兩類藥物的經濟承受力，在治療達標后開始對其進行逐漸減量，這在我國RA治療策略中具有重要意義。一般經生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs 治療6個月左右可達標；達標后生物制劑DMARDs減量的復發率低于直接停藥者，與不減量者的復發率相當；有1/31/2的RA患者在停藥后1年內仍處于臨床緩解或低疾病活動度；停用靶向合成DMARDs 者的疾病活動度總體高于非停藥者，但同時有37%的患者停藥后1年內未復發。如果RA患者處于持續臨床緩解狀態1年以上，臨床醫師可根據患者病情、用藥情況，以及患者的經濟狀況等，與患者討論是否停用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs。31意見描述基于長期使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARD個人解讀一般情況下病情穩定，就可以考慮減藥，病情長時間穩定，就可以考慮停藥。類風濕關節炎只要控制得好，是可以停藥的。