1、 近期，由北京大學第一醫院腎臟內科王海燕教授牽頭的“中國慢性腎臟病流行病學調查”結果于最近在著名醫學刊物柳葉刀上刊出。研究結果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據此估計我國現有成年慢性腎臟病患者1.2億人。慢性腎臟病（）是世界性公共健康問題 近期，由北京大學第一醫院腎臟內科王海燕教授牽頭的“全球透析人群及透析費用的增長趨勢 全球透析人群及透析費用的增長趨勢 我國現有尿毒癥病人總數超過200萬早期患病率是患病率的100倍慢性腎臟病患者管理及一體化治療課件慢性腎臟病()的定義腎損害 3個月 血/尿成分異常 影像學檢查異常 病理學檢查異常 腎小球濾過率601.73m2 3個月。腎臟

2、的結構和功能損害超過3個月. J . 2002; 39: S1-246. 慢性腎臟病()的定義腎損害 3個月腎臟的結構和功能損害超過的分期分期 描述 (1.73m2) 1 腎臟損傷，正常或增加 90 2 腎臟損傷，輕度下降 60-89 3 中度下降 30-59 4 嚴重下降 15-29 5 (終末期腎病 ) 15（或透析）的分期分期 描述 腎臟有強大的儲備功能，早期損害不易出現臨床癥狀，但當臨床出現腎臟損害及合并癥時，腎臟損害往往難以逆轉。因此當今對治療的認識也重點由疾病的診斷及腎病的特殊治療階段向重視疾病早期發現、及時的干預疾病的進展、有效地預防合并癥的方向發展。 腎臟有強大的儲備功能，早期

3、損害不易出現臨床癥狀，的一體化治療（ ） 指對有一個合理、有效的整體計劃，包括病人教育、疾病的早期診斷、積極有效地治療原發病、預防并發癥，保護殘余腎功能，延緩病情發展，適時開始腎臟替代治療（）。 目的：使患者獲得最佳的生活質量和盡可能恢復其勞動能力。的一體化治療（ ） 指對有一個合理、有效的整體計劃，包括一、 改變生活方式、預防的發生 堅持低鹽，清淡飲食 平衡膳食，不暴飲暴食增加腎臟負擔 適當多飲水，不憋尿 堅持體育鍛煉，控制體重 避免感冒，咽喉、扁桃體有炎癥時積極治療，防止鏈 球菌感染誘發腎臟疾病 戒煙，避免酗酒 避免濫用藥物一、 改變生活方式、預防的發生 堅持低鹽，清淡飲食二、 及時并早期

4、診斷 普及腎病知識，提高臨床醫生對腎病及可能引起腎臟損害疾病的認識，一旦診斷，應轉診到腎病專科進行治療。 北京大學第一醫院腎內科左力教授曾對腎內科醫生進行問卷調查， 68. 9%的醫生認為患者在前看過腎科醫師的不足50%，首次看病時，24.8%已經達到5期，腎功能正常者僅33%。由此可見，在我國腎臟病被延誤診斷及治療的現象非常普遍。二、 及時并早期診斷 普及腎病知識，提高臨床醫生對腎病高危人群 慢性腎臟病高危人群主要包括高血壓病人、糖尿病患者、65歲以上老年人、長期服用腎毒性藥物者以及有慢性腎臟病家族史者。高危人群 慢性腎臟病高危人群主要包括高血壓病早期轉入專科就診的優點殘余腎功能肌酐清除率

5、()適時透析 ?253020101550早期轉診晚期轉診早期轉入專科就診的優點殘余腎功能肌酐清除率 ()適時透析 ?慢性腎臟病的相關檢查蛋白尿的評價（指南5）血尿的評價（指南6）其他表明腎損傷的指標（指南6）影像學檢查異常（指南6）慢性腎臟病的相關檢查蛋白尿的評價（指南5）成人蛋白尿的篩查可用任何時間的尿，但隨機清晨尿最好使用白蛋白特異性試紙條如果陽性應當在3月內進行尿蛋白定量如果間隔3月兩次尿蛋白陽性，可診斷慢性腎臟病強調對高危人群定期進行尿微量白蛋白/肌酐監測成人蛋白尿的篩查可用任何時間的尿，但隨機清晨尿最好成人慢性腎臟病的隨診使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量24小時尿蛋白定量成人慢性

6、腎臟病的隨診使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量血尿的鑒別診斷尿試紙條（）重復試紙條檢查結束（除外間斷血尿）尿沉渣檢查正常形態紅細胞變形紅細胞或紅細胞管型非腎小球源性血尿腎小球源性血尿+-N J 2003; 348: 2330-8.血尿的鑒別診斷尿試紙條（）重復試紙條檢查結束（除外間斷血尿影像學檢查影像學特點與之相關的腎臟病超聲檢查 一般表現可顯示腎鈣質沉著或結石、腎積水或腫物 回聲增強可提示囊性腎病或“醫源性腎病”（ ） 腎臟小、回聲強慢性腎臟病 腎臟增大腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合征的疾病 大小不一致/斑痕腎血管疾病、結石或炎癥引起的泌尿科疾病或小管間質病 多普勒檢查可用于診斷靜脈血栓，

7、在動脈硬化中的診斷作用稍差靜脈腎盂造影可提示兩側腎臟大小功能不一致、結石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質海綿腎可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結石；使用造影劑的螺旋可顯示腎動脈的硬化可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫等，使用血管造影可以用于腎功能減退的病人核素掃描可以提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕影像學檢查影像學特點與之相關的腎臟病超聲檢查 一般表現可顯為何評估腎功能主張用作為分期標準？ 在健康人及病人中，水平被認為是所有評估腎功能的最好辦法。的正常水平隨年齡、性別、體重大小不同而不同。為何評估腎功能主張用作為分期標準？ 在健康人及病人中血清肌酐不是理想的指標對血清肌酐的影響機制/評論

8、腎臟疾病升高降低；但腎小管對肌酐分泌的增加肌肉質量減少降低肌酐的生成減少對烹調肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會被的升高所掩蓋營養不良降低肌肉質量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時，出現假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時，出現假陽性反應血清肌酐不是理想的指標對血清肌酐機制/評論腎臟疾病升高降低；簡化方程（1.73m2）男=186()-1.154年齡-0.203女=男0.742 2000; 11: A0828簡化方程（1.73m2） 2000; 11: A0828三、 保護殘存腎單位，延緩

9、病情發展對于或患者進行疾病的治療、教育、指導，以延緩的發展。三、 保護殘存腎單位，延緩病情發展對于或患者進行疾病的治療、急性加重危險因素血容量不足腎局部血供急劇減少（腎動脈狹窄患者應用或）累及腎臟的疾病復發或加重嚴重高血壓腎毒性藥物泌尿系梗阻嚴重感染高鈣血癥及嚴重肝功能不全等急性加重危險因素血容量不足積極處理可變危險因素 上述因素往往有不同程度的可逆性，只要發現及時，處理得當，常可使腎功能得到較好恢復，甚至完全恢復到急性損害前的水平。積極處理可變危險因素 上述因素往往有不同程度的可逆漸進性發展的危險因素高血糖高血壓蛋白尿低白蛋白血癥吸煙營養不良高脂血癥尿毒癥毒素漸進性發展的危險因素高血糖多重危

10、險因素干預降低血壓：130/80或125/75（蛋白尿1）阻斷他汀類治療：2.6110者用，靶目標110-130控制鈣、磷代謝紊亂和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用阻滯劑控制糖尿病，使1C0.77禁 煙如果318，治療酸中毒飲食：35，0.8 g蛋白尿多重危險因素干預降低血壓：130/80或125/75（蛋我們在臨床工作中如何根據病人實際情況做出個體化治療？ 我們在臨床工作中如何根據病人實際情況做出個體化治療？ 可參照指南，結合醫院實際情況，制定一套臨床行動方案、對病人治療、隨訪、復診方案，能進一步提升醫療質量水平。 將患者與醫生緊緊聯系在一起。 可參照指南，結合醫院實際情況，制定

11、一套臨床行四、 完善腎替代治療前的準備工作患者及家屬教育 一體化治療強調醫護及社會其它人員包括家屬對患者的關愛。適時地進行廣泛的宣教，使他們了解及掌握所患疾病的基本知識，知曉如何保護腎臟及延緩腎臟病變進展。突出體現在如何合理飲食、怎樣監測血壓、以及科學地安排生活、起居及日常活動量等。此外，應提前采取的必要性教育，使患者從心理上、生理上對接受做好準備。四、 完善腎替代治療前的準備工作患者及家屬教育 一體化治五、 適時開展腎替代治療血液透析腹膜透析 腎移植五、 適時開展腎替代治療血液透析 B. 1998一體化治療：透前 B. 1998一體化治療：透前慢性腎臟病患者管理及一體化治療課件血液透析血液透

12、析腹透示意圖腹透示意圖腎移植示意圖腎移植示意圖根據分期制定的臨床行動方案分期臨床情況1.73m2行動方案1腎損害，正常或升高90腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫生需細致檢查才能測定腎的損害程度診斷和治療合并癥的治療延緩腎病的進展控制危險因素2腎損害，輕度下降6089估計腎病進展的快慢3腎損害，中度下降3059腎臟已不能完全清除蛋白質代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害評估和治療并發癥4嚴重下降1529腎功能丟失達到8090%腎臟清除體內垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內蓄積，并產生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等準備腎臟替代治療5 腎功能衰竭15或透析腎功能丟失達95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療腎臟替代治療根據分期制定的臨床行動方案分期臨床情況1.73m2行動方案1 重視以人為本，預防為主，加強對各類高危因素及高危人群的監控與防治，建立對患者的長期隨訪體系，建立對患者的系統管理和有計劃的分級、分層醫療，使疾病本身以及慢性進展的各個影響環節隨時得到有效的監控與防治，結合循證醫學研究，不斷規范臨床診斷治療方案，以期望達到有效減少的患病人群，延緩的進展，降低的發生率，改善患