1、慢性感染腦膜炎的病因診療慢性感染腦膜炎的病因診療 通常將持續4周或4周以上的腦膜炎稱為慢性腦膜炎。引起慢性腦膜炎的病因、臨床特征與急性腦膜炎有所不同，臨床診斷治療相對困難。 慢性腦膜炎可以發生于免疫功能缺陷的人群如AIDS、腫瘤、化療或長期使用腎上腺皮質激素的病人。也可以發生在具有正常免疫功能的人群。 慢性感染腦膜炎的病因診療2 通常將持續4周或4周以上的腦膜炎稱為慢性腦膜 一般將慢性腦膜炎的病因分成感染性和非感染性二類，朱利平等(1997)對華山醫院1986年至1996年間診斷為慢性腦膜炎的病例進行分析，感染性病因占總數的98.6，非感染性占1.4。其中結腦占61.4%，其他包括真菌性腦膜炎

2、(隱腦，念珠菌性腦膜炎)、慢性化膿性腦膜炎、腦囊蟲病腦膜炎等。腫瘤性腦膜炎占1.4。泰國曼谷調查顯示，隱球菌腦膜炎占54，而結核性占37。隱球菌腦膜炎中的HIV陽性者占79，結核性H陽性者僅占7。慢性感染腦膜炎的病因診療3 一般將慢性腦膜炎的病因分成感染性和非感染性二 盡管引起慢性腦膜炎的病因很多，但是常見的病原體是結核、新型隱球菌、梅毒螺旋體、組織胞漿菌等，本文對近年來報道的慢性感染性腦膜炎的病因診斷進行了簡要歸納、總結。慢性感染腦膜炎的病因診療4 盡管引起慢性腦膜炎的病因很多，但是常見的病原1細菌性腦膜炎(Bacterial Meningitis)11化膿性腦膜炎(Purulent Men

3、ingitis) 化膿性腦膜炎多為急性病程，可因治療不徹底而轉變為慢性腦膜炎，或存在乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎、腦膿腫、硬膜下積膿等基礎。 由于激素、免疫抑制劑和廣譜抗菌藥物的使用，顱內手術和相關裝置應用的增多，靜脈吸毒、H感染的增加，化膿性腦膜炎的病原體和臨床特點有所改變。常見的腦膜炎雙球菌等很少轉為慢性，病原體可為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、哈夫尼亞菌、李斯忒菌等。慢性感染腦膜炎的病因診療51細菌性腦膜炎(Bacterial Meningitis)慢 一般病情偏重，發熱、頭痛和腦膜刺激征可以持續數月之久。CT或MRI無特異性改變。 慢性細菌性腦膜炎的腦脊液早期呈化膿性改變，經過不規則治療后，

4、細胞數有所下降，多在500 x106L以下，仍然以多形核細胞為主，或以淋巴細胞為主。 腦脊液細菌培養等病原學檢查陽性率為75一80，治療后常轉陰性，因此有必要反復進行腦脊液的細菌培養和藥敏試驗以指導治療。慢性感染腦膜炎的病因診療6 一般病情偏重，發熱、頭痛和腦膜刺激征可以慢性12結核性腦膜炎(Tuberculous Meningitis) 結核性腦膜炎是引起慢性腦膜炎的主要病因之一。卡介苗接種失敗、HIV流行等導致近年來有增多的趨勢。 早期臨床表現特異性差，易誤診為病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎等。1周內診斷率僅10。腦膜刺激征相對明顯。慢性腦膜炎的腦積水常見。慢性感染腦膜炎的病因診療712結核性

5、腦膜炎(Tuberculous Meningit 約50-75的病人腦脊液壓力增高，細胞數增多，一般不超過500 x106L，以淋巴細胞為主，蛋白含量中度增高。糖和氯化物含量降低比其他性質的腦膜炎明顯。腦脊液抗酸桿菌涂片陽性率10-14，培養陽性率約20。PCR測定結核分支桿菌DNA的評價仍有爭議。ELISA法測定腦脊液中A-60抗原的IgG和IgM，陽性率在90以上，可以作為輔助診斷方法，但是結核菌未能使機體產生足夠抗體、免疫力低下者易出現假陰性。腦脊液生化檢查,如腺苷酸脫氨酶(ADA)，其敏感性為73-109，合并HIV感染時出現假陽性。其他如溶菌酶等檢查可供參考。慢性感染腦膜炎的病因診療

6、8 約50-75的病人腦脊液壓力增高，細胞 CT或MRI的腦底池狹窄、閉塞以及腦膜強化被認為是結腦的特征性改變。 腦外發現結核對診斷結腦有很大參考價值。必要時診斷性抗癆治療。慢性感染腦膜炎的病因診療9 CT或MRI的腦底池狹窄、閉塞以及腦膜強化被13布氏桿菌性病(Brucellosis) 在流行地區，與牛等密切接觸、飲用未消毒的污染牛奶或吸入空氣中污染的懸浮顆粒而感染布氏桿菌。由于缺乏對本病的認識，可能仍然有很多的病人被誤診。 神經系統布氏桿菌病約占5，腦膜炎不足2。含利福平的抗癆治療，可使病情暫時緩解而長期誤診為結腦，表現為難治性慢性腦膜炎。慢性感染腦膜炎的病因診療1013布氏桿菌性病(Br

7、ucellosis)慢性感染腦膜炎的 腦脊液培養需要4周之久，陽性率30。血清凝集試驗、 ELISA 法測定腦脊液特異性抗體具有較高的特異性和敏感性， 成為診斷的主要手段。多汗、肌肉疼痛、多發性關節痛和流行病學史對診斷有幫助。 慢性感染腦膜炎的病因診療11 腦脊液培養需要4周之久，陽性率32真菌性腦膜炎(Fungal Meningitia)2.1隱球菌性腦膜炎(Cryptococcal Meningitis) 常見于免疫力缺陷的人群，養鴿者感染率高。吸入污染物后感染，隱球菌經過血液播散后引起慢性腦膜炎。 隱襲起病，緩慢進展。23合并肺部或皮膚、眼眶等感染。可以發熱或無熱，腦膜刺激征明顯而持續。

8、慢性感染腦膜炎的病因診療122真菌性腦膜炎(Fungal Meningitia)慢性感染 腦脊液常清亮，有大量隱球菌時粘稠，類似結腦改變。蛋白常10 m1)，培養時間長達4周。 免疫擴散試驗、 補體結合試驗等用于測定血和腦脊液中的真菌蛋白抗原H和M， 陽性率在70左右”5l。 骨髓片的檢查(吳氏六胺銀染色法) 陽性率較高，可供診斷參考。 慢性感染腦膜炎的病因診療18 由于沒有敏感性特別高的檢查方法， 常需要多24毛霉菌病(Mucormycosis) 毛霉菌常見于果類、淀粉類物質、土壤和腐敗植物中， 健康人的鼻咽部和糞便中常可培養出此菌。霉菌常從病人面部、鼻腔、副鼻竇和眼眶周圍組織的化膿性病灶直

9、接擴散或經局部血管入侵腦膜和腦部而致病多見于糖尿病病人,病前常有應用大量抗生素或激素史。腦脊液外觀清亮或微混，壓力和蛋白增高，糖和氯化物正常， 以淋巴或中性粒細胞為主的白細胞升高。 鼻竇X片或CT、MRI檢查可見除額寅外的多個副鼻突粘膜呈結節狀增厚，竇壁骨質呈點狀破壞。病變區活檢和分泌物中找到毛霉菌而確診。慢性感染腦膜炎的病因診療1924毛霉菌病(Mucormycosis)慢性感染腦膜炎的病2.5其他 曲霉菌病(Aspergillmis)臨床少見，腦脊液表現類似其他真菌。沙氏培養期很快培養陽性而確診。慢性感染腦膜炎的病因診療202.5其他慢性感染腦膜炎的病因診療203.寄生蟲性慢性腦膜炎3.1

10、囊蟲病(Cysticercosis) 腦囊蟲病發展為慢性腦膜炎需要數月到數年的時間。表現為持續性顱內高壓。少有發熱和頸部抵抗。 腦脊液細胞數增高,少有超過l 000 x106L，蛋白升高，糖降低，腦脊液嗜酸細胞增高3時，對診斷囊蟲病具有較高的參考價值。通過血清學和腦脊液囊蟲抗體陽性幫助診斷，常用方法是間接血凝法(PHl)、ELISA法。 多數MRI平掃和增強可見腦內囊蟲病灶，腦膜可增強，少數表現為交通性腦積水。慢性感染腦膜炎的病因診療213.寄生蟲性慢性腦膜炎慢性感染腦膜炎的病因診療213.2 弓形蟲病(Toxoplasmosis) 國內弓行蟲性腦膜腦炎占獲得性弓行蟲病的107%一114%。艾

11、滋病人的弓行蟲腦炎高達30，常為艾滋病最早臨床表現。腦弓形蟲病的病人常有接觸家畜、特別是接觸生肉的病史，如養貓、動物飼養員，屠宰場工人或肉類加工工人等。 亞急性起病，但是頸強直和發熱并不多見。腦弓形體病可以出現頭痛、腦膜刺激征陽性，腦脊液淋巴細胞增多誤診為結腦。慢性感染腦膜炎的病因診療223.2 弓形蟲病(Toxoplasmosis)慢性感染腦膜炎 但是腦脊液細胞數多在100300 x106L，糖和氯化物多正常。腦脊液細胞學檢查發現弓形蟲滋養體、或將病人腦脊液動物接種找到原蟲等而確診，但陽性率低。可使用雙夾心酶聯免疫吸附試驗(DS-IgM-ELISA)等輔助檢查， 陽性率為90。 影像學表現為

12、腦內多發塊狀病灶、 腦積水、基底節鈣化等,與結腦不同。慢性感染腦膜炎的病因診療23 但是腦脊液細胞數多在100300 x1064螺旋體腦膜炎41神經梅毒(Neurosyphilis) 10早期梅毒發展成為神經梅毒。 腦膜的感染常發生在原發性感染2月至2年后。可以出現葡萄膜炎、視網膜炎等，瞳孔異常有助于診斷。 腦脊液淋巴細胞升高， 蛋白升高， 糖正常或降低。 腦脊液病原體分離困難。VDRL檢查是本病的特異性檢查，但是敏感性低。常用VDRL和FTA-AB (熒光密螺旋體抗體吸附試驗)等方法確診。慢性感染腦膜炎的病因診療244螺旋體腦膜炎慢性感染腦膜炎的病因診療2442萊姆病(Lyme Diseas

13、e) 病人來自林區或草原， 有蜱叮咬的病史，早期萊姆病的特征是無菌性腦膜炎，單側或雙側的面癱， 神經系統損害還有神經根神經炎等。可以表現為慢性腦膜炎。 腦脊液淋巴細胞升高，蛋白升高，糖正常或降低。慢性感染腦膜炎的病因診療2542萊姆病(Lyme Disease)慢性感染腦膜炎的病因 腦脊液分離培養出病原體的陽性率低，不作為常規檢查。通過免疫學方法法檢測腦脊液中的特異性抗體，按照美國和德國的指南，對于臨床考慮萊姆病的病人，應當采用兩步診斷法，第一步是ELISA，第二步為免疫印跡法(Immunoblot)，通過使用重組抗(Recombinant Antigens)p100、p58、p41i、Vise、ospC、DbpA可以提高免疫印跡法的敏感性。腦脊液的PCR法敏感性低，對診斷意義小。慢性感染腦膜炎的病因診療26 腦脊液分離培養出病原體的陽性率低，不作為常規5病毒性腦膜炎51淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎(Iymphocytic Choriomeningitis) 人群中5感染過淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒即沙粒病毒，感染源為鼠類如田鼠、家鼠和豚鼠。可以通過母嬰傳染。正常人感染后無癥狀或輕微發熱、頭痛、惡心、嘔吐，可以有無菌性腦膜炎。免疫缺陷者病情嚴重。 可以表現慢性腦膜炎，臨床特點和腦脊液改變與其他病毒性感染相似。慢性感染腦膜炎的病因診療275病毒性腦