1、時間就是心肌 心內科：郭 鵬1ppt課件時間就是心肌 心內科：郭 鵬1ppt課件患者一般情況患者 晏某，66歲 女性 退休工人住院時間：2015年6月12日6月20日主訴: 陣發性胸痛約12小時，加重4小時。2患者一般情況2現病史 患者自訴2015年6月11日晚22時左右無 明顯誘因開始出現陣發性胸骨中下段壓榨性疼痛，呈逐漸加劇，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無放射痛，無畏寒、發熱、頭痛、頭昏、噯氣、反酸等不適。疼痛持續約1-2個小時，之后逐漸自行緩解，因疼痛尚可忍受，未服用任何藥物，亦未就診。3現病史3現病史 約4小時前，患者再次突發出現胸痛不適，部位性質同前，程度較前加劇，疼痛難以忍受

2、，并伴有大汗。之后于6月12日14點10分到我院急診就診，14點15分查心電圖：竇性心律 急性前壁心肌梗死。故以“冠心病”收住我科住院治療。 患者起病來精神、食納、睡眠可，大小便正常，體重無明顯改變。4現病史 4其他病史既往史體健，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。個人史無吸煙、酗酒史、無毒品接觸史。家族史 父母有高血壓病史。5其他病史既往史體健，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，無手體格檢查 體溫 36.0 心率 100次/分 呼吸 22次/分 血壓 100/60 mmHg 神志清楚，口唇無發紺，雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕啰音，心界無擴大，心 率：100次

3、/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢 無水腫。6體格檢查6門診資料心電圖： 竇性心律 急性前壁心肌梗死心肌酶、肌鈣蛋白升高血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能正常7門診資料心電圖：7急診心電圖 竇性心律 ，V1-V4導聯ST抬高，I、aVL導聯ST段下移，電軸左偏。8急診心電圖 竇性心律 ，V1-V4導聯ST抬高，I入院診斷 入院診斷： 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能I級（killip分級） 9入院診斷9診治思路心臟生化標志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限99百分位值急性心梗診斷1+1模式 缺血癥狀； 心電圖提示新發缺血性

4、改變； 心電圖提示病理性Q波形成； 影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失10診治思路心臟生化標志物（cTn最佳）水平升高超過參考值上限9心肌梗死治療原則 盡快恢復心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大11心肌梗死治療原則 盡快恢復心肌的血液灌再灌注治療方法（一）溶栓治療（二）介入治療（三）外科冠脈搭橋12再灌注治療方法12溶栓治療溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC（首次醫療接觸）至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。對發病3 h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。13溶栓治療溶

5、栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫院或因各種再灌注治療方法（一）溶栓治療（二）介入治療（三）外科冠脈搭橋14再灌注治療方法14STEMI患者急救流程圖15STEMI患者急救流程圖15診治經過14時10分就診14時15分完成心電圖14時40分送入導管室15時10分開通閉塞血管16診治經過14時10分就診16診治經過雙抗血小板聚集藥 阿司匹林 300mg 氯吡格雷300mg急診冠脈PCI術17診治經過雙抗血小板聚集藥 17介入經過18介入經過18PCI術后主要治療預防再次梗塞1阿司匹林 100mg p.o Qn氯吡格雷 75mg p.o Qd低分子肝素 4000IU ih Q12h2依那普利

6、 10mg p.o bid美托洛爾 25mg p.o bid阿托伐他汀 10mg p.o Qn 改善預后3單硝酸異山梨酯 40mg p.o Qd改善癥狀19PCI術后主要治療預防再次梗塞1阿司匹林2依那普利改善預后3療效評估癥狀血生化心電圖PCI術后，患者胸悶、胸痛癥狀完全消失。心肌酶 肌鈣蛋白峰值提前胸前V1-V4導聯ST段逐漸回落，恢復正常，未形成病理性Q波20療效評估癥狀血生化心電圖PCI術后，患者胸悶、胸痛癥狀完全消心肌酶演變心肌損傷標志物及檢測時間患者心肌酶演變過程21心肌酶演變心肌損傷標志物及檢測時間患者心肌酶演變過程21心電圖治療前后對比PCI術前PCI術后22心電圖治療前后對比PCI術前PCI術后22討論+結論該患者為什么要做急診PCI ？ 對于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急性期處理方法有：藥物保守治療，靜脈溶栓治療，直接PCI。 大量的循證醫學證據表明，直接PCI較其他方法對“罪犯血管”具有更高的血管再通率，作用有效（PCI后TIMI 血流III級）而持久（較低的再閉塞率）；可有效改善左心功能和減少心源性死亡的發生率，更重要的是長期隨訪顯示直接PCI可明顯降低STEMI總體死亡率。因此有指南建議：對于STEMI患者，直接PCI是最有效降低死亡率的治療，在有條