1、心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化系統(tǒng)病理學(xué) （講述程序）正常 疾病 發(fā)病機(jī)理 病理變化 （大體、鏡下） 臨床表現(xiàn) 2心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化系統(tǒng)病理學(xué) （講述程序）正常 2心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化正常血管動脈、靜脈和毛細(xì)血管 3心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化正常血管動脈、靜脈和毛細(xì)血管3心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈大動脈（彈性動脈）中動脈 (肌性動脈)小動脈（mm）微動脈（約0.1mm）4心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈大動脈（彈性動脈）4心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈 組織學(xué)內(nèi)膜中膜外膜5心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈 組織學(xué)內(nèi)膜5心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈疾病的發(fā)病基礎(chǔ)狹窄、堵塞 （粥樣硬化，血栓形成）擴(kuò)

2、張、破裂 （動脈瘤）6心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈疾病的發(fā)病基礎(chǔ)狹窄、堵塞 （粥樣硬化，血栓形成）6心血管第一節(jié) 動脈粥樣硬化 atherosclerosis7心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化第一節(jié) 動脈粥樣硬化 atheroscle動脈粥樣硬化 動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄。8心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，粥樣斑塊病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)達(dá)國家常見，美國的死亡率最高，中南美、非洲較低。 全球的發(fā)病率有增高的趨勢。9心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)達(dá)國家常見，美國的死亡率最高，中南美、非洲較危險因素主要危險因素次要、不確定的危險因素不可控老化男性遺傳可控高脂血

3、癥高血壓吸煙糖尿病肥胖酒精缺乏鍛煉應(yīng)急 (A型性格)絕經(jīng)后雌激素減少高熱量、高脂食物攝入脂蛋白衣原體肺炎10心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素主要危險因素次要、不確定的危險因素不可控肥胖10心血一、高脂血癥（hyperlipidemia） 甘油三酯和膽固醇高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化的關(guān)系更為密切。 11心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化一、高脂血癥（hyperlipidemia） 甘油三酯和膽固脂蛋白 乳糜微粒(CM)極低密度脂蛋白(VLDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL) 12心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化脂蛋白 乳糜微粒(CM)12心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)1

4、3心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化低密度脂蛋白(LDL)13心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化食品和膽固醇 含飽和脂肪酸多的食物，如動物脂肪、蛋黃、奶酪（室溫時常為固態(tài)）等會增加體內(nèi)壞膽固醇的含量含不飽和脂肪酸多的食物，如堅果、植物油、豆制品，會增加體內(nèi)好膽固醇的含量。14心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化食品和膽固醇 含飽和脂肪酸多的食物，如動物脂肪、蛋黃、奶酪（Junk Food15心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化Junk Food15心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化16心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化16心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素年齡 在40-60歲，動脈粥樣硬化的發(fā)病率比年輕時升高了5倍。 高血壓 高血壓患者患動脈粥樣硬化的可能要比正常人稿60

5、%,如果不予治療，一半左右的高血壓患者最終會死于缺血性心臟病。17心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素年齡17心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制損傷-應(yīng)答機(jī)制18心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制損傷-應(yīng)答機(jī)制18心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化1.內(nèi)皮損傷及功能紊亂動物實(shí)驗中，化學(xué)、機(jī)械作用、血流動力學(xué)、免疫復(fù)合物沉積等都可引起內(nèi)皮損傷。人類的動脈粥樣硬化的早期病變中并沒有觀察到內(nèi)皮損傷的形態(tài)改變。 對人類而言，高脂血癥和血流動力學(xué)的影響可能最為重要，也可能與吸煙產(chǎn)生的毒素或炎癥因子有關(guān)。19心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化1.內(nèi)皮損傷及功能紊亂動物實(shí)驗中，化學(xué)、機(jī)械作用、血流動力學(xué)1.內(nèi)皮損傷及功能紊亂 形態(tài)完好通透性改變

6、 白細(xì)胞易黏附其上基因表達(dá)改變 20心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化1.內(nèi)皮損傷及功能紊亂 形態(tài)完好20心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化2. 平滑肌細(xì)胞增生 內(nèi)皮功能紊亂產(chǎn)生的PDGF（血小板源性生長因子）TGF（轉(zhuǎn)化生長因子），纖維母細(xì)胞生長因子可引起內(nèi)膜的平滑肌細(xì)胞增生。滑肌細(xì)胞表面也有LDL受體，故也可吞噬LDL，形成平滑肌源性泡沫細(xì)胞。21心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化2. 平滑肌細(xì)胞增生 內(nèi)皮功能紊亂產(chǎn)生的PDGF（血小板源3. 脂質(zhì)的作用 高脂血癥可引起局灶的氧化反應(yīng)，形成氧自由基，阻止血管擴(kuò)張氧化的LDL 會因和清道夫受體結(jié)合而被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞 刺激生長因子、細(xì)胞因子的生成，進(jìn)而引起單核細(xì)胞的聚集

7、。 有毒素作用，可引起內(nèi)皮功能紊亂。 22心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化3. 脂質(zhì)的作用 高脂血癥可引起局灶的氧化反應(yīng)，形成氧自由基4.炎癥形成 內(nèi)皮因功能紊亂而釋放黏附因子，使炎癥細(xì)胞（主要是單核細(xì)胞）黏附于病灶處，并因局部釋放的細(xì)胞因子而進(jìn)入血管內(nèi)膜。 單核細(xì)胞在內(nèi)膜被激活，成為巨噬細(xì)胞，再吞噬脂質(zhì)，成為泡沫細(xì)胞。 脂質(zhì)越積越多，刺激巨噬細(xì)胞釋放更多的炎癥介質(zhì) T細(xì)胞也參與了動脈粥樣硬化的發(fā)展 23心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化4.炎癥形成 內(nèi)皮因功能紊亂而釋放黏附因子，使炎癥細(xì)胞（主要動脈粥樣硬化形成24心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化形成24心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病理變化 （按病變的發(fā)展過程 ）脂紋

8、（fat streak）纖維斑塊 (fibrous plaque)粥樣斑塊 (atheromatous plaque)繼發(fā)病變 (complicated lesions)25心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病理變化 （按病變的發(fā)展過程 ）脂紋（fat streak）一、脂紋（fat streak）AB肉眼可見得最早病變。點(diǎn)狀或條紋狀黃色病灶，平坦或微隆起。 （蘇丹III染色）光鏡可見病灶處的內(nèi)膜下有大量的泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞來源于巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞。26心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化一、脂紋（fat streak）AB肉眼可見得最早病變。點(diǎn)狀二、纖維斑塊（fibrous plaque） 大體：內(nèi)膜面散在不規(guī)則的

9、隆起型斑塊，淺黃色或瓷白色。 27心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化二、纖維斑塊（fibrous plaque） 大體：27心血二、纖維斑塊（fibrous plaque）鏡下：表層是由大量膠原纖維、SMC、少數(shù)彈性纖維及蛋白聚糖形成纖維帽。下方可見不等量的泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞。 正常纖維斑塊X40X200X20028心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化二、纖維斑塊（fibrous plaque）鏡下：正常纖維斑三、粥樣斑塊（atheromatous plaque）又稱粥瘤(atheroma) Ather- derived from Greek word porridge, gruel29心血管系統(tǒng)動脈

10、粥樣硬化三、粥樣斑塊（atheromatous plaque）又稱粥粥瘤(atheroma)大體：灰黃色斑塊即向內(nèi)膜面隆起，又向深部壓迫中膜。30心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化粥瘤(atheroma)大體：灰黃色斑塊即向內(nèi)膜面隆起，又向粥瘤(atheroma)纖維帽:玻變膠原纖維及散在平滑肌細(xì)胞。深層:無定形壞死物,內(nèi)含脂質(zhì), 膽固醇結(jié)晶, 鈣化,殘存的泡沫細(xì)胞。邊緣及其底部:肉芽組織增生。 膽固醇結(jié)晶泡沫細(xì)胞炎癥反應(yīng)X200X200X400X4031心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化粥瘤(atheroma)纖維帽:玻變膠原纖維及散在平滑肌細(xì)胞四、繼發(fā)病變 (complicated lesions) (1)斑塊內(nèi)

11、出血 (2)斑塊破裂 (3)血栓形成 (4)鈣化 (5)動脈瘤形成 (6)血管腔狹窄32心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化四、繼發(fā)病變 (complicated lesions) 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)新生的血管破裂，嚴(yán)重時可堵塞血管。33心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)新生的血管破裂，嚴(yán)重時可堵塞血管。33心血管斑塊破裂纖維帽破裂，形成粥瘤性潰瘍，膽固醇栓塞。34心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化斑塊破裂纖維帽破裂，形成粥瘤性潰瘍，膽固醇栓塞。34心血管系血栓形成斑塊破裂后，膠原暴露，促進(jìn)血栓形成。35心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化血栓形成斑塊破裂后，膠原暴露，促進(jìn)血栓形成。35心血管系統(tǒng)動鈣化粥瘤內(nèi)鈣鹽沉積，管壁變硬、變

12、脆。36心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化鈣化粥瘤內(nèi)鈣鹽沉積，管壁變硬、變脆。36心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬動脈瘤形成血管內(nèi)壓力作用下，動脈壁局限性擴(kuò)張。37心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化動脈瘤形成血管內(nèi)壓力作用下，動脈壁局限性擴(kuò)張。37心血管系統(tǒng)血管腔狹窄下肢動脈狹窄心肌缺血38心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化血管腔狹窄下肢動脈狹窄心肌缺血38心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化主要動脈的病變 主動脈 腦動脈腎動脈 四肢動脈 冠狀動脈 39心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化主要動脈的病變 主動脈 39心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化癥和冠心病Coronary Atherosclerosis & Coronary Heart Disease

13、40心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化癥和冠心病Coronary Athe正常冠狀動脈 左冠狀動脈分為前室間支和旋支。右冠狀動脈在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支。 41心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化正常冠狀動脈 左冠狀動脈分為前室間支和旋支。右冠狀動脈在房室一、冠狀動脈粥樣硬化癥在各部位的動脈粥樣硬化中對人類的威脅最大。 2050歲男性顯著高于女性；60歲以后男女無明顯差異。42心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化一、冠狀動脈粥樣硬化癥在各部位的動脈粥樣硬化中對人類的威脅最好發(fā)部位 左前降支最高 40%-50%其余依次為右主干(30%-40%) 、左主干或左旋支、后降支。 43心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化好發(fā)部位 左

14、前降支最高 40%-50%43心血管系統(tǒng)動脈粥樣二、冠心病（coronary heart disease, CHD）因狹窄性冠狀動脈疾病而引起的心肌缺氧所造成的缺血性心臟病。絕大多數(shù)由冠狀動脈粥樣硬化引起。44心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化二、冠心病（coronary heart disease, 病變類型（臨床表現(xiàn)）可因病變部位、狹窄程度、阻塞發(fā)生的速度以及側(cè)枝循環(huán)建立充分與否分為：心絞痛（angina pectoris） 心肌梗死 （myocardial infarction） 心肌纖維化 （myocardial fibrosis）冠狀動脈性猝死 (sudden coronary death)45

15、心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病變類型（臨床表現(xiàn)）可因病變部位、狹窄程度、阻塞發(fā)生的速度以心絞痛（angina pectoris）英文來源于希臘語 ankhon (“strangling”) 和拉丁語 pectus (“chest”), “a strangling feeling in the chest，chest pain”。46心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心絞痛（angina pectoris）英文來源于希臘語 a心絞痛（angina pectoris）特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制

16、劑后消失。47心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心絞痛（angina pectoris）特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位相同用硝酸甘油后也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效48心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris） 進(jìn)行性加重的心絞痛，臨床上不穩(wěn)定，在負(fù)荷和休息時均可發(fā)生。是發(fā)生心肌梗死的前兆。49心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pec

17、tor變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina pectoris） 發(fā)生時可無明顯誘因。可在休息時發(fā)生。常由冠狀動脈痙攣引起。50心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化變異型心絞痛（Prinzmetals variant an心肌梗死 （myocardial infarction） 冠狀動脈的血流中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致不可緩解的心肌缺血性壞死。 51心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心肌梗死 （myocardial infarction） 冠心肌梗死 （myocardial infarction）按發(fā)病范圍和深度可分為：心內(nèi)膜下梗死：僅累及心室壁內(nèi)層的1/3。 52

18、心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心肌梗死 （myocardial infarction）按發(fā)心肌梗死 （myocardial infarction）透壁性梗死：累及心壁全層或深達(dá)全層的2/3以上。由于左冠狀動脈比右冠狀動脈病變更為常見，所以心肌梗死多發(fā)生在左心室。 53心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心肌梗死 （myocardial infarction）透壁病理變化54心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病理變化54心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病理變化心梗后3-4天，見多量中性粒細(xì)胞浸潤 55心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病理變化心梗后3-4天，見多量中性粒細(xì)胞浸潤 55心血管系統(tǒng)病理變化心梗后7-10天，病灶處的心肌細(xì)胞幾乎全部被炎細(xì)胞

19、、巨噬細(xì)胞所取代 56心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病理變化心梗后7-10天，病灶處的心肌細(xì)胞幾乎全部被炎細(xì)胞、心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化培訓(xùn)課件病理變化 梗死后的纖維化58心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化病理變化 梗死后的纖維化58心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化生化變化 心肌肌紅蛋白逸入血中，6-12小時達(dá)到峰值 。心肌壞死時，肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脫氫酶（LDH）等酶釋放入血，使這些酶在血中的濃度升高。心電圖變化59心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化生化變化 心肌肌紅蛋白逸入血中，6-12小時達(dá)到峰值 。心電合并癥1心功能不全 左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常見的原因之一。 60心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化合并癥1心

20、功能不全 60心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化合并癥2心臟破裂 較少見，常發(fā)生在心肌梗死后12周內(nèi)。主要由于梗死灶周圍中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋出的蛋白水解酶以及壞死的心肌自身溶酶體酶使壞死的心肌溶解所致。 61心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化合并癥2心臟破裂 61心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心臟破裂62心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化心臟破裂62心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化合并癥3. 室壁瘤 梗死區(qū)壞死組織或瘢痕組織在室內(nèi)血液壓力作用下，局部組織向外膨出而成。 多發(fā)生于左心室前壁近心尖處，可引起心功能不全或繼發(fā)附壁血栓。63心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化合并癥3. 室壁瘤 63心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化合并癥4附壁血栓形成 由于梗死區(qū)心內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處及心室纖維性顫動時出現(xiàn)渦流等原因，為血栓形成提供了條件。 64心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化合并癥4附壁血