1、 第四章 外科病人的體液失衡 主講：劉勇 第四章 外科病人的體液失衡 教學目的和要求： 掌握失水和失鈉、高鉀、低鉀的病因病理、臨床表現、診斷和治療 熟悉水、鹽、酸堿平衡的綜合防治及臟器功能保護、外科病人的營養補充、TPN、TEN、ED重點：失鈉、失水、高鉀、低鉀的臨床表現及處理 教學目的和要求：第一節 概 述體液平衡與營養平衡是機體進行正常新陳代謝和維持內環境穩定的必要條件 陽離子：K、Mg2+ 陰離子：HPO42- 、蛋白質陽離了：Na+ 陰離子：CL-、HCO3-、蛋白質 細胞內液細胞外液 體液體液細胞內液細胞外液血漿組織液男604020515女503520515第一節 概 述體液平衡與營

2、養平衡是機體進行正常體液平衡及滲透壓的調節神經內分泌系統體液正常滲通壓：下丘腦垂體后葉抗利尿激素血容量：腎素醛固酮系統血容量比滲透壓對機體更為重要：當血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時，前者對抗利尿激素的促進分泌作用遠遠強于低滲透壓對抗利尿激素分泌的抑制作用體液平衡及滲透壓的調節神經內分泌系統失水滲透壓 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統 口渴 飲水遠曲小管再吸收 尿量血容量或血壓腎素醛固酮系統 遠曲小管Na再吸收 失水滲透壓 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統 口酸堿平衡的維持（PH:7.357.45）緩沖系統、肺的呼吸、腎的排泄HCO3-/H2CO3=20:1肺：排出CO2腎：最重要，Na+- H+ 交

3、換，排H+； HCO3重吸收； NH3與 H+結合 NH4+排出；酸堿平衡的維持（PH:7.357.45）緩沖系統、肺的呼吸第二節 體液代謝的失調一 水鈉的代謝紊亂等滲性缺水 (急性缺水、混合性缺水)外科病人最易發生這種缺水 失水=失鈉，血清鈉仍在正常范圍，細胞外的滲透壓也保持正常。細胞外液減少病因： 消化道（嘔吐、腹瀉、腸梗阻） 大面積燒傷， 腹膜炎（喪失的液體與細胞外液的成分基本相同） 第二節 體液代謝的失調一 水鈉的代謝紊亂臨床表現： 尿少、惡心、壓食、乏力、直立暈倒、舌干燥， 眼球下陷、皮膚干燥松弛、不口渴 ， 4直立性暈倒67%休克 化驗：血清鈉 135150mmol/l 紅細胞計數

4、、血紅蛋白量、血細胞比容增高，尿比重增高臨床表現：診斷：病因+臨床表現+化驗治療：1、病因治療2、補充體液-平衡鹽液或生理鹽水 量：寧少勿多 2/3林格氏液液+1/3乳酸鈉 2/3生理鹽水+1/3 1.25%碳酸氫鈉 3、預防低鉀血癥診斷：病因+臨床表現+化驗低滲性缺水（慢性失水、繼發性失水）失鈉失水 血清鈉濃度135mmol/l 機體抗利尿激素的分泌腎小管再吸收水尿量排出細胞外的滲透壓 病因： 1、消化道（幽門梗阻、反復嘔吐、胃腸減壓） 2、感染創面3、排鈉利尿劑3、出汗+喝水低滲性缺水（慢性失水、繼發性失水）失鈉失水 臨床表現理論上說，低滲性缺水應無口渴，且應為其特點之一，但事實上除輕度缺

5、水外，大部分病人都伴有不同程度的口渴。有學者認為可能與血容量下降刺激ADH（抗利尿激素）大量分泌及剌激腎素血管緊張素系統有關。臨床表現理論上說，低滲性缺水應無口渴，且應為其特點重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷血鈉 (mmol/l)口渴惡心嘔吐 直立暈倒 血壓下降 神志乏力頭暈 缺鈉量(g/kg)輕度1350.5中度1300.50.75重度1200.751.25臨床表現重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷血鈉 口 化驗：尿比重1.010 血清鈉135mmol/l 尿Na+、尿Cl- 下降 紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容增高，臨床表現 化驗：尿比重1.010臨床表現

6、診斷：病因+臨床表現+化驗診斷：病因+臨床表現+化驗治療： 原則：先快后慢，分次完成1、治療原發病2、輕、中度：5G.N.S3、重度 （休克） 首先用膠晶體溶液補充血容量、 膠晶體比例為1：3 接下來用5N.S 200300ml （100150ml/h） 治療： 原則：先快后慢，分次完成 補氯化鈉量： 1：臨床估計： 輕： 0.5g/kg 中：o.7g/kg 重：1.0g/kg 2：公式法： 補鈉量(g)=（血鈉正常值測量值）體重（kg）0.6（女0.5）17 當日僅補計算量的1/2+日需量，其中2/3的量以5NS輸給, 佘下的量補等滲鹽水 補氯化鈉量：高滲性缺水（原發性缺水）失水失鈉 血清鈉

7、150mmol/l 細胞內脫水 病因： 1 、攝入水不夠 2 、補鈉過多（如醫源性補高滲鹽水過多） 3 、失水過多（如持續高熱，大量出汗,糖尿病病人） 高滲性缺水（原發性缺水）失水失鈉 血清鈉150m臨床表現：口渴為最早癥狀 缺水量占體重口渴 眼窩凹皮膚彈差血壓下降意識障礙尿少 尿比重增高輕度24 + 中度46+ + + +重度6+ + + + + +臨床表現：口渴為最早癥狀 缺水量口渴 眼窩凹血壓下降意識障 化驗：血鈉150mmol/l 尿比重1.030診斷：病因+臨床表現+化驗 化驗：血鈉150mmol/l 治療： 5GS 或 0.45NS 補液量：一： 1、臨床估計法： 輕、中、重 ：

8、3、 6、9（體重） 治療： 2、公式法： 補水量（ml）=（血鈉測定值 142）體重 常數（常數：女性3 男性4 嬰兒5）二：1-400500ml 當日先補估計量的1/22/3+日需量 2、公式法：水中毒（稀釋性低血鈉）病因：抗利尿激素分泌過多、腎功能不全、攝入水份過多。臨床表現：起病急，顱內壓增高， 紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容、血漿蛋白量降低，治療；停止水攝入，利尿水中毒（稀釋性低血鈉）病因：抗利尿激素分泌過多、腎功能不全、二 體內鉀的異常低血鉀（血鉀濃度3.5mmol/l） 病因： 1、丟失 消化道（嘔吐、持續胃腸減壓、小腸瘺） 小便：利尿藥：呋塞米，利尿酸病變：腎小管性酸中毒，

9、急性腎衰多尿期，醛固酮過多 2、攝入 禁食、補充不足 3、分布異常：細胞外細胞內堿中毒糖元生成 二 體內鉀的異常低血鉀（血鉀濃度3.5mmol/l 臨床表現： 1、神經、肌肉系統：興奮性：肌無力（最早的表現）軟癱，腱反射減弱或消失呼吸困難，窒息 2、中樞神經系統：煩躁不安淡漠神志不清 3、胃腸系統：口苦、厭食、惡心嘔吐腹脹、腸麻痹 4、心血管系統：興奮性心悸、心律失常、 心室纖顫 5、低鉀性堿中毒癥狀呼吸淺慢， 6、反常性酸性尿 臨床表現： 1、神經、肌肉系統： 檢查：血K+3.5mmoL/L 心電圖改變：T波低平或倒置，ST段降低、QT間期延長、U波診斷：病因+臨床表現+檢查 檢查：血K+3

10、.5mmoL/L治療：1、病因治療2、補鉀 靜滴： 尿量40ml/h 濃度0.20.3 (40mmol/l) 速度80滴/分 (20mmol/h) 每日量8g 絕對禁止靜脈推注100死 常用鉀制劑：10氯化鉀（Cl減輕堿中毒，增強腎的保作用）分次補給：35天 治療：1、病因治療 高血鉀（血鉀濃度5.5mmoL/L） 病因： 1、排出（急性腎衰） 2、攝入 3、細胞內K+外：擠壓傷、缺氧、酸中毒 高血鉀（血鉀濃度5.5mmoL/L） 病因：臨床表現：無特異性癥狀 神經系統：應激性下降：神志淡漠、四肢乏力、肢冷，血壓下降 心血管系統：心肌興奮性，心率 律不齊心博驟停 檢查：血清鉀5.5mmol/l

11、 心電圖：T波高尖，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長（縮短）臨床表現：無特異性癥狀 神經系統：應激性下降：神志淡診斷：血清鉀， 心電圖治療：原則：停止補鉀（含食物），降低血鉀，防治心律失常，處理原發病，改善腎功能1、降低血鉀： 使K+轉入細胞內 先：5碳酸氫鈉60100ml iv再： 5碳酸氫鈉100200ml ivggt 25G.S 200ml 胰島素 12iuivggt診斷：血清鉀， 心電圖治療：原則：停止補鉀（含食物），降低血 促進K+排出 口服陽離子交換樹脂 15g 4次/天 腹膜透析或血液透析 2、防治心律失常：Ca2+對K+有對抗作用， 10葡萄糖酸鈣20ml iv 促進K+

12、排出三、體內鈣的異常一、低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰、消化道瘺、甲狀旁腺功能受損。臨床表現：神經肌肉興奮性增強：易激動、口角和指尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉痛、腱反射亢進及Chvostek征陽性（輕扣外耳道前面神經引起面肌非隨意收縮.正常健康人有10%存在,慢性低鈣血癥常常缺乏 ）治療：病因治療。10%葡萄糖酸鈣1020靜滴三、體內鈣的異常一、低鈣血癥 二、高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進、骨性轉移癌臨床表現：疲乏、厭食、惡心嘔吐、體重下降。頭痛、背和四肢痛、口渴、多尿。病理性骨折治療：病因治療，促進鈣排出（補充足夠水份） 二、高鈣血癥第三節 酸堿失衡體液正常PH值 7.3

13、57.45(7.367.44) 堿中毒PH7.44 酸中毒PH7.36陰離子空隙（未定陰離子濃度）=Na+ - Cl- - Hco3- 正常值（812mmol/l）第三節 酸堿失衡體液正常PH值 7.357.45( 代堿 代酸 HCO3-_ H2CO3 呼酸 呼堿 代堿 一 代謝性酸中毒（體內HCO3+ 最常見） 病因： 1、喪失HCO3-：腹瀉、腸瘺、膽瘺 2、攝入過多的酸：NH4CL-止咳、AA 3、腎小管回收HCO3-排泌H+ 4、有機酸形成： 缺氧碳水化合物氧化不全大量丙酮酸（乳酸性酸 中毒） 禁食脂肪分解大量酮體積聚（酮體酸中毒） 5、腎功能不全：H+排出陰離子空隙正常陰離子空隙不正

14、常一 代謝性酸中毒（體內HCO3+ 最常見） 病臨床表現 ： 呼吸深而快，帶酮味，面色潮紅，心率加快對稱性肌張力減退，腱反射減弱檢查：血氣分析；PH7.35 HCO3- 22mmol/l 血CO2分壓或正常 Co2cp2331mmol/l(40容積、正常 60容積) 臨床表現 ： 呼吸深而快，帶酮味，面色潮紅，心率加快診斷：病因+臨床表現+血分析/CO2CP 治療：1、病因治療2、補堿（HCO3-10mmol/l）4% or 5%碳酸氫鈉 iv 1.25%碳酸氫鈉 250mml 1h滴完 乳酸鈉 三羥甲基氨基甲烷（THAM）呼吸抑制 診斷：病因+臨床表現+血分析/CO2CP 二代謝性堿中毒體內

15、H丟失或HCO3-增多病因：、胃液喪失過多（最常見原因）、堿性物質攝入過多、缺鉀:3K+2Na+1H+（細胞內酸中毒外堿中毒，反常性酸性尿）、利尿劑的應用二代謝性堿中毒體內H丟失或HCO3-增多病因：、臨床表現和診斷呼吸淺、慢，嗜睡、精神錯亂或譫妄PH、HCO3、PaCO2正?？砂橛械吐群偷外浹Y 治療：治療原發病、補鉀、嚴重堿中毒（HCO3-4550mmol/l、pH7065）時補酸 mol/l鹽酸150ml 0.9%N.S 1000ml中心靜脈2550ml/h臨床表現和診斷呼吸淺、慢，嗜睡、精神錯亂或譫妄中心靜脈25臨床處理基本原則水、電解質和酸堿平衡的失調是臨床上很常見的病理生理改變。無論是哪一種平衡失調，都會造成機體的紊亂甚至死亡，處理水電解質及酸堿失調的基本原則是：、根據病史、癥狀、體征、作出初步診斷、即刻的實驗室檢查血、尿常規，血細胞比容，肝腎功能、血糖血清K+、