1、 心臟體檢 Cardiac Examination 心 內 科 概 述 心臟物理診斷學包括視診、觸診、叩診、聽診全面的檢查。心臟物理檢查是全身體檢的重要部分。 盡管影像學、電生理 及實驗室等新的檢查方法不斷出現，但都不能代替物理檢查。任何先進的現代檢查技術只能在物理診斷學的基礎上，起補充、證實和完善的作用。因此，心臟物理檢查應當得到足夠重視。 學習目的和意義 目的 1. 掌握心臟視、觸、叩、聽檢查方法，了解正常體征與生理變異。 2.掌握心臟相對濁音界叩診法，分辨第一、第二心音以及心臟的雜音。 意義 獲取有價值臨床資料，提高臨床診斷準確率。 心臟體檢應具備的基本條件安靜環境適當光線被檢查者取臥位

2、，檢查者站在其右側，選擇一副合適的聽診器（膜型或鐘型） 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動 (Apical impulse) 心前區搏動 (Precordial impulse) 胸廓畸形 （Thoracic deformity） 1.心前區隆起：胸骨下段及胸骨左緣3- 5肋間局部隆起。 機制：先心病或兒童時期的心臟病導致心臟增大壓迫所致（右心室肥厚） 常見疾病： tetralogy of Fallot 、 二尖瓣狹窄(MS)、肺動脈瓣狹窄(ps) 胸廓畸形 （Thoracic deformity） 2.胸骨右緣第二肋間局部隆起： 主

3、動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張， 常伴有搏動。 3. 扁平胸 (Flat chest) 前胸扁平，胸椎生理弧度消失， 可導致假性心臟增大 胸廓畸形 （Thoracic deformity）4.雞胸(keeled chest),漏斗胸(funnel chest) 脊柱畸形，影響心臟位置，可能伴有心臟疾病。 常見于：佝僂病(rickets)，馬凡氏綜合征(Marfan syndrome)，脊柱結核等。 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動 (Apical impulse) 心前區搏動 (Precordial impulse) 心尖搏動 Apic

4、al impulse 心臟收縮時心臟擺動，心尖沖擊前胸壁所致。 1.正常心尖搏動： 位置：左側第五肋間鎖骨中線內0.51.0cm 范圍：2.02.5cm ，通?？梢?。受肥胖、肺氣腫和女性乳房遮蓋影響 心尖搏動 Apical impulse 2.心尖搏動移位：受生理、病理因素影響 心尖搏動移位生理因素 ： 左側臥位：心尖搏動向左移位2.03.0cm 右側臥位：心尖搏動向右移位1.02.5cm 肥胖、小兒、妊娠：橫膈位置較高（橫位心），心尖搏動可在第四肋間左鎖骨中線外 體型瘦長者：橫膈下移（垂位心），心尖搏動可達第六肋間 心尖搏動 Apical impulse 心尖搏動移位病理因素： 心臟增大 右

5、心室增大:心尖搏動向左移位 左心室增大:心尖搏動向左下移位 左右心室增大:心尖搏動向左下移位，心臟濁音界向兩側擴大 先天性右位心 心尖搏動 Apical impulse 縱隔移位 肺臟及胸膜病變致肺不張(atelectasis)、胸膜肥厚：向患側移位。 氣胸(pneumothorax)、大量胸腔積液(pleural effusion)：向健側移位。 心尖搏動 Apical impulse橫膈移位 橫膈抬高： 大量腹水(ascites)、巨大腫瘤等腹腔病變：心臟橫位，向外移位。 橫膈下移： 體型瘦長、嚴重肺氣腫：心臟垂位，向內下移位。 心尖搏動 Apical impulse 3 、心尖搏動強度和

6、范圍改變 心尖搏動增強：嚴重貧血、甲亢、左室肥厚心功能代償期 心尖搏動減弱：擴張型心肌病、重癥心肌炎、AMI；心包積液，縮窄性心包炎；肺氣腫、左側大量胸水、氣胸等 心尖搏動 Apical impulse 4、負性心尖搏動(Inward impulse)： 心臟收縮時，心尖搏動內陷 。 見于粘連性心包炎或重度右室肥大，使左心室向后移位。 視 診 (Inspection) 胸廓畸形 (Thoracic deformity) 心尖搏動 (Apical impulse) 心前區搏動 (Precordial impulse) 心前區搏動 Precordial pulsation1、胸骨左緣第3-4肋間搏

7、動 右心室肥大象征 2、劍突下搏動 右心室收縮期搏動 ？ 腹主動脈搏動 ？ 右心室搏動與 腹主動脈搏動的鑒別 右心室搏動 腹主動脈搏動 深吸氣時 增強 減弱 劍突下深觸診搏動沖擊手指末端 搏動沖擊手指掌面 心前區搏動 Precordial pulsation3、心底部異常搏動 胸骨左緣第二肋間：肺動脈高壓、肺動脈擴張。 胸骨右緣第二肋間：主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張。 觸 診 (Palpation) 心尖搏動及心前區搏動(Apical & Precordial pulsation) 震顫 (Thrill) 心包摩擦感 (Pericardial friction rub)觸診方法：右手手掌尺側（

8、小魚際）觸診或食指、中指、環指指腹并攏同時觸診。 Apical & Precordial pulsation 抬舉樣搏動：收縮期徐緩有力的搏動，使手指尖端抬起且持續至第二心音開始，同時搏動范圍增大。 心尖區抬舉樣搏動:左室肥厚(大）體征。 胸骨左緣3-4肋間抬舉樣搏動:右室肥厚（大）體征。 震顫 Thrill 震顫：觸診時手掌感覺細小振動感，是心臟器質性病變的體征 機制：即血液在心臟或血管內產生湍流致室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導至胸壁。 特征：部位、時相、意義 心 前 區 震 顫 的 臨 床 意 義 叩 診（Percussion） 叩 診 目 的 確定心界大小及其形狀 叩診順序（Percuss

9、ion sequence） 先左后右，由下到上，從外向內。 心臟是實性器官，叩診呈絕對濁音， 被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音。 叩心界是叩相對濁音界，反映心臟實際 大小。 叩診方法（Percussion Methods）左界 從心尖搏動的肋間外 2 - 3 cm處開始，逐肋間上移至第二肋間。右界 從肝相對濁音界上一肋開始（第四肋）上移至第二肋間。手法 以左手中指為叩診板指，右手中指叩擊，受檢者取平臥位：板指與肋間平行 坐位：板指與肋間垂直 正常成人心臟相對濁音界 右界（cm） 肋間 左界(cm)2.03.0 2.03.02.03.0 3.54.53.04.0 5.06.0 7.09.0 左 鎖

10、骨 中 線 距 胸 骨 中 線 為 8.010.0cm 心臟聽診 （Auscultation） 目的與要求 1. 掌握第1、2心音產生機理、鑒別。 了解其增強、減弱的意義 2.熟悉雜音的產生機理、臨床意義。掌 握聽診要點，能辨別收縮與舒張期雜音 3. 熟悉常見心律失常的聽診特點 心臟聽診概述 聽取心臟正常及病理的音響，在心臟病的診斷中占重要的地位。取坐位或仰臥位 變換體位：左側臥位或前傾位深吸氣后屏氣動作。 心臟聽診概述心臟瓣膜聽診區的確定:心臟各瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳至體表最易聽清的部位心臟瓣膜聽診部位是根據各瓣膜產生的音響沿血流方向傳導到胸壁的不同部位來確定的 心臟聽診概述與其瓣膜

11、口在胸壁上投影位置不一致，并且隨心臟擴大, 轉位及血流方向變化而改變心臟瓣膜聽診部位不是一個點, 是一個區域。與心臟大小、移位有關 心臟瓣膜聽診區1.二尖瓣區：位于心尖部，即左側第五肋間鎖骨中線稍內側。 選擇心尖搏動最強點來聽診2.肺動脈瓣區:胸骨左緣第 2 肋間 心臟瓣膜聽診區 3. 主動脈瓣區 第一聽診區 胸骨右緣第2肋間 第二聽診區 (Erb區) 胸骨左緣第3肋間 4. 三尖瓣區 在胸骨下端左緣第 4 5 肋間 心臟聽診的順序 心尖區 肺動脈瓣區 主動脈瓣區 主動脈瓣第 2 聽診區 三尖瓣區 Aortic-2 心臟聽診內容 心率 Heart Rate 心律 Cardiac rhythm

12、心音、額外心音 (Extra) Cardiac sound 雜音 Cardiac murmurs 心包摩擦音 Pericardial friction sound 心臟聽診內容 一. 心率（Heart Rate ,HR） 心尖 區 S1 計數 計數時間 1 分鐘，尤其是房顫時。正常成人心率60 - 100 次 / 分 HR 100 次 / 分 - 心動過速 HR 60 次 / 分 - 心動過緩 兒童多在 100 次分以上 心臟聽診的內容 二. 心律 Cardiac rhythm 心律 指心跳的節律. 正常成人心律規則, 由竇房結發出沖動： 吸氣時 心率增快; 呼氣時 心率減慢； 竇性心律不齊,

13、 多見于青年人, 無臨床意義。 心臟聽診的內容 三. 心音 （Cardiac sound） 心音有四個，按出現順序稱：S1、S2、S3、S4。心音記錄儀 均可以記錄到。 心臟收縮、舒張時可聽到兩個不同性質的聲音：S1 、 S2 。 兒童或青少年有時可聽到S3,一般聽不到 S4，如聽到則屬病理性. 心音 S 1 S1 出現在心室的等容收縮期，即心室收縮開始。 由四種成分組成 ：1. 二尖瓣三尖瓣關閉 2. 心室肌收縮3. 主動脈瓣和肺動脈瓣開放 4. 血流沖擊血管壁 心音 S 1 聽診特點: 1. 音調低鈍, 55 58 HZ 。 2. 持續時間長, 約 0.1 秒。 3. 強度較響 。 4.

14、與心尖搏動同時出現, 標志心室 收縮期開始 5. 心尖部最清楚 心音 S2 S2 出現在心室的等容舒張期，即心室舒張期的開始由四種成分組成： 1.主動脈瓣和肺動脈瓣關閉 2.心肌舒張 3.二尖瓣三尖瓣開放 4.血液在心腔內流動 心音S2聽診特點1. 音調較高而清脆，62 HZ。2. 歷時較短，約 0.08 秒。3. 強度較 S1低。4. 在心尖搏動之后出現，標志心室舒張期開始。5. 心底部最響 S1 與 S2 的 鑒 別 S 1 S 2 聽診部位 心尖部 心底部 音 調 低 高 強 度 強 較 S 1弱 持續時間 長 , 0. 1 秒 短, 0.08 秒 性 質 較 鈍 清 脆 與心尖搏 一

15、致 稍 后 動的關系 心音 S3 S3產生的機制： 心室快速充盈末期血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動所致。 早 中 晚 S1-S2-S3- 收縮期 舒張期 收縮期 心音 S3 的特點 1. 舒張早期與中期交界處， S2后0.120.18秒。 2. 音調低鈍( 100 次/分與 S2 的關系 距 S 2 較近 距 S 2 較遠， 三個心音間隔大致相等 與體位的關系 坐位 或 立位消失 不受影響預 后 良好 預后不良 五. 心 臟 雜 音 （Cardiac Murmurs） 概 述 心臟雜音是指在心音與額外心音之外, 因血流加速、異常通道、動脈瘤，心腔內漂流物及

16、瓣膜狹窄或關閉不全，在心臟收縮或舒張時產生湍流（turbulent flow）、旋渦（vortices），沖擊室壁、瓣膜或血管壁產生的異常聲音。 持續時間長，性質特異，可與心音分開或 連續、或掩蓋心音。 對某些心臟病的診斷有重要意義 心臟雜音（Cardiac murmurs） 1. 部 位 雜音最響部位常與病變部位有關； 雜音的傳導方向有一定規律， 也受血流方向和介質影響； 一般認為雜音在某瓣膜聽診區最響提示該瓣膜有病變。 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 心尖區 二尖瓣病變 三尖瓣區 三尖瓣病變主動脈瓣區 主動脈瓣病變肺動脈瓣區 肺動脈瓣病變胸骨左緣 3、4 肋間 收縮期雜音 室

17、間隔缺損 胸骨左緣 2、3 肋間 連續雜音 動脈導管未閉 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 2. 時 期 不同時期的雜音反映不同的病變 根據雜音出現在心動周期的不同時期，雜音可分為: 收縮期雜音 舒張期雜音 連續性雜音 雙 期 雜 音 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 根據雜音在收縮期 或 舒張期出現的早、晚又可分為早期、中期、晚期 或 全期雜音。 心臟雜音（Cardiac murmurs） 在 S1 之后, S2 之前收縮期 雜音 收縮早期雜音 S1 S2 接近 S1 , 掩蓋 S1 收縮 中 期雜音_ S1 S2 在 S1 和 S2 之間, 不掩蓋 S1 和 S2

18、心臟雜音（Cardiac murmurs） 收縮晚期雜音 _ S1 S2 接 近 S2 , 掩 蓋 S2 全收縮期雜音 S1 和 S2 均 被 掩 蓋 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 在 S2 之后, S1 之前舒張期雜音 舒張早期雜音 _ S1 S2 S1 接 近、掩 蓋 S2 舒張中期雜音 _ S1 S2 S1 不 掩 蓋 S1 和 S2 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 舒張晚期雜音 _ S1 S2 S1 接 近、掩 蓋 S1 全舒張期雜音 _ S1 S2 S1 占 據 整 個 舒 張 期 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 連續性雜音 S1 S2 S

19、1 收縮期及舒張期均有雜音 雙期雜音 I_I_I S1 S2 S1 收縮期及舒張期均有雜音, 但不連續 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 3. 性 質 不同的病變產生的雜音性質不同，雜音性質是由于不同的振動頻率而表現為音色 和音調的不同： 血流速度快雜音頻率快音調高。 血流速度慢雜音頻率慢音調低。 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 高調 250 450 HZ 用膜式件聽診 如收縮期雜音中調 150 250 HZ低調 60 - 150 HZ 用鐘型件聽診 如舒張期雜音 心臟雜音 （Cardiac murmurs） 雜音的音色可形容為 吹風樣-高調 滾筒樣-低調 嘆氣樣-高

20、調 海鷗鳴-高調 噴射樣-高調 音樂樣-高調 雷鳴樣- 低調 機器樣-高調（Gibson 隆隆樣-低調 murmur） 雜 音 強 度 分 級級別 響度 時限 放射 特 點 震顫 1 最輕 短促 無 需仔細聽 無 2 輕 稍短 無 易聽到 無 3 中度 稍長 可有 很易聽到 有/無 4 響亮 長 有 粗糙響亮 有 5 較響 長 向四周 更粗糙 明顯 6 震耳 長 有 離開胸壁能聽到 強烈 心臟雜音 （Cardiac murmurs）雜音的分類器質性雜音 功能性雜音相對性雜音病理性雜音生理性雜音無害性雜音 鑒 別 要 點 生 理 性 器 質 性 收縮期生理性和器質性雜音的鑒別要點 年 齡 兒童、青少年多見 不定 部 位 肺動脈瓣區和或心尖區 不定 性 質 柔和，吹風樣 粗糙，吹風 樣常呈高調