1、一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析白雙一例多重耐藥銅綠假單胞菌的病例分析白雙目錄病例介紹01診療過(guò)程02分析與討論03目錄病例介紹01診療過(guò)程02分析與討論031病例介紹1病例介紹病例介紹基本信息： 患者，男，86歲，體重52kg，身高171cm主訴： 發(fā)熱1天現(xiàn)病史： 于1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5，不伴發(fā)冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)流涕，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，口服“頭孢呋辛，鹽酸氨溴索”等藥物治療，體溫可降至正常，今晨起再次出現(xiàn)發(fā)熱，為行進(jìn)一步診治收入呼吸科。病例介紹基本信息：病例介紹既往史： 高血壓病史20余年，平日口服“阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、酒石酸美托洛爾片”

2、治療，腦梗塞、老年癡呆病史10余年，現(xiàn)不能言語(yǔ)、飲水嗆咳、四肢肌張力增高；前列腺增生病史10余年，現(xiàn)口服“坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺”治療，1年前因皮膚皰疹長(zhǎng)期口服“醋酸潑尼松片”5mg QD；20年前因“闌尾炎”行闌尾切除術(shù)。家族史： 家族成員中無(wú)類似疾病、傳染性疾病及同類疾病可記述食物藥物過(guò)敏史： 海鮮病例介紹既往史：病例介紹入院查體： T 37.5，P 86次/分，R 20次/分，Bp 113/60mmHg 神志模糊，查體不合作，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，兩肺底未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。雙上肢緊貼胸

3、部，四肢肌力查體不配合，肌張力增高，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。 病例介紹入院查體：病例介紹入院診斷： 1 肺部感染 2 高血壓2級(jí) 很高危 3 冠心病 4 陳舊性腦梗塞 5 阿爾茲海默癥 6 前列腺增生病例介紹入院診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 藥敏 ：多重耐藥銅綠假單胞菌實(shí)驗(yàn)室檢查 藥敏 ：多重耐藥銅綠假單胞菌影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查主要治療藥物主要治療藥物其他治療藥物其他治療藥物其他治療藥物其他治療藥物2診療過(guò)程2診療過(guò)程診療過(guò)程5月9日（入院第2天）患者神志不清，呼之不應(yīng)，仍有發(fā)熱、咳嗽，咳痰困難。查體，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。生化全項(xiàng)：U-CRP 6.6mg/

4、L，胸片：右肺斑片狀高密度影，可疑胸膜病變，建議CT進(jìn)一步檢查。治療暫給予頭孢孟多抗感染，鹽酸氨溴索化痰，奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)及抗血小板聚集、擴(kuò)冠等綜合治療。診療過(guò)程5月9日（入院第2天）診療過(guò)程5月12日（入院第5天）患者神志較前無(wú)變化，仍有咳嗽、咳痰，痰粘，咳痰困難。查體：T 37.3 P 72次/分 R 20次/分 BP 102/58mmHg未聞及干濕性啰音。電解質(zhì)未見(jiàn)異常，紅細(xì)胞沉降率測(cè)定：16mm/h，甲功游離五項(xiàng)未見(jiàn)異常，細(xì)菌內(nèi)毒素測(cè)定： 0.025EU/ml，G實(shí)驗(yàn)陰性，治療暫同前。診療過(guò)程5月12日（入院第5天）診療過(guò)程5月14日（入院第7天）患者神志較前無(wú)變化，昨日體溫最高達(dá)37

5、.9，給予物理降溫后體溫可下降，仍有咳嗽、咳痰困難。查體：T 37.5 P 86次/分 R 20次/分 BP 126/68mmHg 。痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果提示：多重耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）。依據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢孟多，暫選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。診療過(guò)程5月14日（入院第7天）診療過(guò)程5月19日（入院第12天）患者神志較前有所好轉(zhuǎn)，呼之可睜眼，無(wú)發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前減輕。查體：T 36.8 P 78次/分 R 20次/分 BP 125/72mmHg，可聞及少量干濕性啰音。凝血常規(guī)五項(xiàng)未見(jiàn)異常，生化全項(xiàng)示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮為肝功能損害，給與加用異甘草酸鎂保肝治療，余治

6、療可同前。診療過(guò)程5月19日（入院第12天）體溫表體溫表3分析與討論3分析與討論分析與討論多重耐藥銅綠假單胞菌的應(yīng)對(duì)策略01該患者使用的抗菌藥物是否合理02藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)03分析與討論多重耐藥銅綠假單胞菌的應(yīng)對(duì)策略01該患者使用的抗菌分析與討論 長(zhǎng)期使用抗生素人體正常菌群之一 銅綠假單胞菌（PA）下列情況易發(fā)生感染：老年免疫缺陷幼齡腫瘤體質(zhì)衰弱燒傷在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植分析與討論 長(zhǎng)期使用抗生素人體正常菌群之一 銅綠分析與討論 PA是臨床最常見(jiàn)的MDR和PDR致病菌之一關(guān)于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對(duì)于常見(jiàn)抗菌藥物中3類或3類 以上的藥物耐藥； XD

7、R：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對(duì)12種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對(duì)目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。 分析與討論 PA是臨床最常見(jiàn)的MDR和PDR致病菌之一關(guān)于PA的耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶 -內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷類修飾酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)渡表達(dá)膜通透性下降 膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降 拓?fù)洚悩?gòu)酶突變（氟喹諾酮類）靶位改變 16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類） 細(xì)菌生物被膜形成其他耐藥機(jī)制 整合子，MDR迅速發(fā)展的重要原因PA的耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶 -內(nèi)酰胺酶（Am分析與討論 呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問(wèn)

8、題 如何區(qū)分自呼吸道標(biāo)本（痰、咽拭子、氣管吸引標(biāo)本、保護(hù)性毛刷采集的標(biāo)本及BALF等）分離到的PA是定植菌還是感染菌 分析與討論 呼吸道感染臨床迄免疫功能低下皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞慢性結(jié)構(gòu)性肺病長(zhǎng)期住院，尤其是ICU長(zhǎng)期使用抗生素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素危險(xiǎn)因素定植or感染 胃管 醋酸潑尼松片5mg 老年，腦梗史？免疫功能低下皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞慢性結(jié)構(gòu)性肺病長(zhǎng)期住院，尤其咳嗽、咳痰發(fā)熱呼吸困難影像學(xué)檢查炎性標(biāo)志物臨床表現(xiàn)吸入性感染定植or感染 37.9 痰粘，咳痰困難 ？飲水嗆咳WBC 5.46 內(nèi)毒素0.025U-CRP 19.8 PCT0.1胸片：右肺斑片狀高密度影CT:左右肺下葉支氣管炎，左肺及右

9、肺中下葉散在小片炎癥咳嗽、咳痰發(fā)熱呼吸困難影像學(xué)檢查炎性標(biāo)志物臨床表現(xiàn)吸入性感染分析與討論治療原則：選擇有抗PA活性的抗菌藥物（通常需聯(lián)合治療）；根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；消除危險(xiǎn)因素；重視抗感染外的綜合治療。 一旦決定針對(duì)PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。 分析與討論治療原則： 一旦決定針對(duì)PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72抗菌藥物（時(shí)間依賴）抗菌藥物（時(shí)間依賴）抗菌藥物（濃度依賴）抗菌藥物（濃度依賴）分析與討論抗菌藥物的合理使用 對(duì)于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對(duì)于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降

10、低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PA -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PA -內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類雙-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）分析與討論抗菌藥物的合理使用 抗PA -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷分析與討論5-14 多重耐藥銅綠假單胞菌分析與討論5-14 多重耐藥銅綠假單胞菌 腎毒性 耳毒性分析與討論 氨基糖苷類不良反應(yīng) 腎毒性 耳毒性分析與討論 氨基糖苷類不良反應(yīng) 合 理 5.09-5.13 5.14-今注射用頭孢孟多酯鈉1.5g注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g分析與討論 合 理 分析與討論 療 程治療的目標(biāo)應(yīng)是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn) 而不應(yīng)將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征 對(duì)PA感染的診斷不確定且癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦療程8d歐美指南中通常推薦2周療程特殊情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)療程如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或?yàn)橹匕YPA-HAP，推薦療程1014d分析與討論 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 監(jiān)護(hù)用藥過(guò)程的安全有效：滴速、警惕不良反應(yīng)的發(fā)生患者教育： 吸痰護(hù)理，口腔護(hù)理 胃腸營(yíng)養(yǎng)管加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高鹽飲食藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 參考文獻(xiàn)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)J中華結(jié)核與呼吸雜志，2014；37(1):9-15.2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)J中圍感染與化療雜志，2013；13：321-330熱病.中