1、上消化道出血1上消化道出血1定義部位：指屈氏（Treitz） 韌帶以上出血表現(xiàn)：嘔血、黑便2定義2 最常見病因1、消化性潰瘍2、食管胃底靜脈曲張破裂3、急性糜爛出血性胃炎4、胃癌3 最常見病因3其他病因 1、食管賁門粘膜撕裂癥 2、門脈高壓性胃病3、Dieulafoy 病變及其他血管畸形4、膽道出血 5、全身性疾病4其他病因 4嘔血、黑便 特征性表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象70歲以上患者死亡率高于中青年人臨床表現(xiàn)5嘔血、黑便 特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5臨床診斷步驟 是否有消化道出血（確定） 是上還是下消化道出血（定位） 原發(fā)病診斷（定性） 出血量估計(jì)（定量） 是否還有活動(dòng)性出血6臨床診斷步

2、驟 是否有消化道出血（確定） 一、上消化道出血診斷的確立 1、排除消化道以外的出血因素 呼吸道-咯血 口、鼻、咽喉部出血 食物、藥物所致黑便2、判斷是上或下消化道出血 急診胃鏡檢查7 一、上消化道出血診斷的確立7 二、出血量的估計(jì)輕度 1000ml 1、每日出血量510ml，隱血試驗(yàn)陽性2、每日出血量50-70ml可引起黑便3、胃內(nèi)積血250300ml以上可引起嘔血4、一次出血量400ml ，一般無全身癥狀5、出血量 400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀6、出血量 1000ml，周圍循環(huán)衰竭8 二、出血量的估計(jì)8 三、出血是否停止的判斷繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)：1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄

3、2、充分補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭無明顯好轉(zhuǎn) 或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后再度惡化，生命體征不穩(wěn)定3、貧血加重，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4、持續(xù)氮質(zhì)血癥，或下降后再度升高9 三、出血是否停止的判斷9 四、出血的病因診斷 1、病史及體征2、內(nèi)鏡檢查 + 內(nèi)鏡下治療（首選） 3、X線鋇餐檢查 （止血后）4、放射性核素檢查 （出血ing)5、選擇性血管造影 DSA (出血ing) 10 四、出血的病因診斷10 五、預(yù)后1、年齡70歲2、有嚴(yán)重伴隨病3、出血量大或反復(fù)出血4、特殊病因和部位（EVB/GVB）5、消化性潰瘍活動(dòng)性出血或近期出血征象11 五、預(yù)后11治療（一）一般急救措施 監(jiān)護(hù)： 臥床、禁食、監(jiān)測生命體征 觀

4、察嘔血、黑便情況 血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（二）積極補(bǔ)充血容量 立即配血,輸血 12治療（一）一般急救措施12緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥, 心率增快 120/m收縮壓90mmHg，血壓下降30mmHgHb7g/L或Hct25%13緊急輸血指征:13 （三）止血措施1、靜脈曲張出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血2、非靜脈曲張出血：消化性潰瘍等14 （三）止血措施141、食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物止血：降低門脈壓力 （垂體后葉素、生長抑素）三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療外科治療151、食管胃底靜脈曲張破裂出血152、非曲張靜脈上消化道出血 -消化性潰瘍是最常見病因抑制胃酸分泌 H2受體拮抗劑；PPI內(nèi)鏡

5、治療 激光,熱探頭,高頻電灼,微波,注射療法手術(shù)治療介入治療162、非曲張靜脈上消化道出血 -消化性潰瘍是最幾種疾病的抑酸最佳水平疾病 pH 每天時(shí)限PU 3 18hGERD 4 18h根除Hp 5 18hPU出血 6 20hFD 3 12h17幾種疾病的抑酸最佳水平疾病 急性上消化道出血 穩(wěn)定生命體征為急診內(nèi)鏡（放射）檢查治療創(chuàng)造條件 急診內(nèi)鏡檢查 非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血 抑 內(nèi)鏡 放射 外科 三腔二囊管+ 內(nèi)鏡 放射 外科酸 治療 介入 手術(shù) 降門脈壓藥物 治療 介入 手術(shù)藥 電 注 血 激 選擇性 選擇性 套 硬 套扎 TIPS 分 斷 凝 射 管 光 動(dòng)脈藥 動(dòng)脈栓 扎 化

6、+ 流 流 或 鉗 物灌注 塞 硬化 熱 夾 凝急性上消化道出血的處理程序18 謝 謝 ！19謝 謝 ！19三腔二囊管的使用廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科陳文激20三腔二囊管的使用20適應(yīng)癥：食道胃底靜脈曲張破裂出血。禁忌癥：病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道腫瘤病 變或曾經(jīng)手術(shù)者，胸腹主動(dòng)脈瘤者。21適應(yīng)癥：食道胃底靜脈曲張破裂出血。21【用物準(zhǔn)備】 三腔二囊管，3個(gè)止血鉗*，2個(gè)50ml注射器*，2個(gè)鑷子，手套，測壓計(jì)，聽診器，石蠟油，2個(gè)治療碗*，治療巾若干塊，紗塊，棉球，冰凍生理鹽水，電筒，壓舌板，棉枝，彎盆，寬1.5cm長2025cm布膠布。 *備注：3個(gè)止血鉗分別封閉3管管口；2個(gè)注射

7、器分干、濕使用；2個(gè)治療碗分別盛放石蠟油和水。 2222【操作前檢查】檢查引流管、胃囊管、食道囊管是否通暢并分別做好標(biāo)記（三管標(biāo)記和長度標(biāo)記*）；檢查胃囊、食道囊有無漏氣，嘗試體外往兩氣囊注氣，觀察并記下胃囊和食道囊壓力分別在40-60，20-40mmHg時(shí)候的注氣量；抽盡囊內(nèi)氣體后予止血鉗封閉管口；予石蠟油充分潤滑三腔二囊管；鋪放治療巾*并潤滑鼻孔。 * 備注：插入長度建議自二囊銜接處始標(biāo)記55cm（或自始端標(biāo)記75cm）；鋪巾時(shí)囑患者頭部稍微側(cè)向?qū)γ妫苑啦僮鬟^程中嘔血污染。23【操作前檢查】23操作過程（一）入管：自潤滑鼻孔緩緩插入三腔二囊管，入管約1215cm檢查口腔以防返折，同時(shí)囑病

8、人深呼吸并做吞咽動(dòng)作（吞咽時(shí)即送管深入）；洗胃：入管約75cm檢查是否到達(dá)胃腔*，抽盡胃液，予3000ml以內(nèi)的冰凍生理鹽水反復(fù)灌洗至抽出液轉(zhuǎn)清（為避免灌洗過程再次嘔血或使管脫出，可暫時(shí)簡單沖洗，固定后再行反復(fù)灌洗）； * 備注：檢查管道是否到達(dá)胃腔：回抽有無胃內(nèi)容物；快速注入氣體50ml，用聽診器聽診是否存在氣過水音；置胃管口于水中，若有氣泡緩緩溢出，可能錯(cuò)入氣管。24操作過程（一）24操作過程（二）胃囊注氣并外固定：注入氣體約200ml，測壓4060mmHg時(shí)予止血鉗封閉管口，并向外緩慢牽拉，感覺一定彈性阻力后用布膠布外固定于鼻翼；口服凝血酶：可使用凝血酶5ml生理鹽水口服，既可局部止血也

9、可防氣囊銜接口漏氣；食道囊注氣：注入氣體100150ml，測壓2040mmHg時(shí)封閉管口； （胃囊注氣后觀察5分鐘，止血者食道囊可不需注氣）25操作過程（二）25操作過程（三）觀察并護(hù)理：插入固定后，每隔46小時(shí)測壓并灌洗胃1次，觀察抽出液顏色以判斷出血情況，記錄胃囊、食道囊壓力以保證壓迫止血效果（若壓力小于上述數(shù)值，分別注氣補(bǔ)充）；每隔24小時(shí)放氣3060分鐘，避免壓迫過久引起粘膜糜爛；壓迫止血1224小時(shí)后，可放氣觀察24小時(shí)，若無再出血可考慮拔管；拔管：口服石蠟油2030ml潤滑食道壁數(shù)分鐘，先后抽盡胃囊、食道囊氣體并封閉管口，緩慢旋轉(zhuǎn)拖出。26操作過程（三）26檢查管道是否到達(dá)胃腔：回抽有無胃內(nèi)容物；快速注入氣體50ml，用聽診器聽診是否存在氣過水音；置外管口于水中，若有氣泡緩緩溢出，可能錯(cuò)入氣管。27檢查管道是否到達(dá)胃腔：27【注意事項(xiàng)】干濕注射器使用要分開，避免往囊內(nèi)注入液體或食物導(dǎo)致?lián)芄芾щy；注氣：胃