1、評(píng)審辦 崔彥龍2015年 09月 精心服務(wù) 贏在品質(zhì)規(guī)范診療 溫馨護(hù)理 保障安全 與臨床密切相關(guān)條款解讀評(píng)審辦 崔彥龍精心服務(wù) 贏在品質(zhì)規(guī)范診療 溫馨提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 醫(yī)患安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理2022/10/32提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)2022/10/22第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.1.1 患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）醫(yī)務(wù)人員尊重患者或監(jiān)護(hù)人的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人

2、員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2022/10/33第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.1.1 患者或監(jiān)護(hù)人對(duì)病情、診第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.2.1 向患者或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄并有患者或監(jiān)護(hù)人簽字。需要實(shí)施特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。2022/10/34第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.2.1 向患者或監(jiān)護(hù)人說(shuō)明病情及第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.4.1 明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件與程序、入院后的診斷復(fù)核程序，保障患者能獲得適宜的治療和安全保護(hù)，并有治療經(jīng)過(guò)的記錄。（） 參照中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)

3、生法第三十條和第三十二條、三十五條內(nèi)容。醫(yī)師必須掌握。2022/10/35第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.4.1 明確規(guī)定非自愿住院醫(yī)療措第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.7.1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。例如：公共場(chǎng)合不討論患者病情、辦公室內(nèi)患者資料不隨意擺放、離開(kāi)電腦前要鎖屏等等。2022/10/36第二章 醫(yī)院服務(wù)2.6.7.1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 醫(yī)患安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理2022/10/37提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)20

4、22/10/27第三章 醫(yī)患安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.4 完善關(guān)鍵流程（門(mén)急診、病房、輔助檢查和治療部門(mén)之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)送交接登記制度。 3.1.5使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)（）。要保證每名患者都佩戴腕帶，腕帶內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確。3.1.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份。2022/10/38第三章 醫(yī)患安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.4 第三章 醫(yī)患安全 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。 3.2.2 實(shí)施緊急搶救需要下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照臨時(shí)醫(yī)囑制度執(zhí)行。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)

5、囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。 3.2.3 接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)記錄；誰(shuí)接聽(tīng)，誰(shuí)記錄 2022/10/39第三章 醫(yī)患安全 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有第三章 醫(yī)患安全 三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 四、特殊藥物的管理，提高用藥安全。毒、麻、精、放、易制毒化學(xué)品。三級(jí)管理和“五專(zhuān)”管理。 五、臨床“危急值”報(bào)告制度。 3.5.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。 3.

6、5.2有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。2022/10/310第三章 醫(yī)患安全 三、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控第三章 醫(yī)患安全 六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件發(fā)生。 3.6.1.1 對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院風(fēng)險(xiǎn)。 3.6.2.1 患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件記錄報(bào)告、處置流程知曉率100%。 3.6.3.1 定期開(kāi)展防范和處置精神科常見(jiàn)意外事件的相關(guān)培訓(xùn)和演練。 2022/10/311第三章 醫(yī)患安全 六、防范與減少患者跌倒、墜床、噎食第三章 醫(yī)患安全

7、 八、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3.8.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（） 3.8.2.1 對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 九、患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）參與醫(yī)療安全針對(duì)患者病情，提出供選擇的診療方案。提出防止非醫(yī)療因素對(duì)患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)。 十、全員急救培訓(xùn) 七、預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生2022/10/312第三章 醫(yī)患安全 八、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 醫(yī)患安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理2022/10/313提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)2022/10/213第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

8、改進(jìn)4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等4.5.2.1 按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)。如：精神障礙防止指南、精神障礙治療規(guī)范等資料。4.5.2.2 根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)。4.5.2.3 規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。2022/10/314第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.1.1 由具有4.5.3.1 有對(duì)新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評(píng)估篩查的制度與保障措施。（） 有適用的評(píng)估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括:入院風(fēng)險(xiǎn)

9、評(píng)估、疾病特點(diǎn)評(píng)估、等級(jí)護(hù)理評(píng)估等。醫(yī)護(hù)評(píng)估結(jié)果如不一致，應(yīng)如何處理？第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.3.2 有恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施。床頭卡上有常見(jiàn)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果有效的告知監(jiān)護(hù)人并記錄在病歷中。對(duì)于發(fā)生的沖動(dòng)、自傷、自殺行為給予及時(shí)的干預(yù)。約束措施的實(shí)施有醫(yī)囑并及時(shí)記錄在病歷中。4.5.3.1 有對(duì)新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用、4.5.4.1 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。三級(jí)醫(yī)師查房。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.4.2 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（）診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字。診療方案的更改應(yīng)及

10、時(shí)與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做記錄據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2022/10/3164.5.4.1 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。第四章 醫(yī)療質(zhì)4.5.5.1 有院內(nèi)外會(huì)診管理制度與流程。有院內(nèi)外會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括:會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。有提供院外遠(yuǎn)程會(huì)診的相關(guān)設(shè)施及流程（我院與北大六院建立遠(yuǎn)程會(huì)診合作關(guān)系）。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.6.1 醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)

11、等。2022/10/3174.5.5.1 有院內(nèi)外會(huì)診管理制度與流程。第四章 醫(yī)療4.5.6.2 對(duì)患者采用多種形式定期隨訪。隨訪形式至少包括:電話隨訪、門(mén)診隨訪、書(shū)面隨訪、家訪等中的2種（某些特定類(lèi)型患者），并有記錄。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.6.3 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2022/10/3184.5.6.2 對(duì)患者采用多種形式定期隨訪。第四章 醫(yī)療4.5.7.1 對(duì)多種同類(lèi)精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評(píng)估記錄。（）醫(yī)師：掌握多種同類(lèi)精神藥物聯(lián)合使用的適應(yīng)癥。二聯(lián)：科內(nèi)疑難病例

12、討論。三聯(lián)：全院疑難病例討論。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.5.2 對(duì)住院超過(guò)24周的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。 科室將住院超過(guò)24周的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄。2022/10/3194.5.7.1 對(duì)多種同類(lèi)精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征4.5.8.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。質(zhì)控體系：院科兩級(jí)質(zhì)控。質(zhì)控小組人員資質(zhì)：掌握多種質(zhì)量管理工具的使用方法。質(zhì)控小組人員分工明確，各有側(cè)重。有質(zhì)控方案、質(zhì)控計(jì)劃、每月質(zhì)控重點(diǎn)。每月按計(jì)劃開(kāi)展質(zhì)控工作，記錄完整。每月召開(kāi)科室質(zhì)控會(huì)，記錄完整。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2022/10/

13、3204.5.8.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與4.5.8.2 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)（趨勢(shì)圖、直方圖、餅圖）等。每月按計(jì)劃開(kāi)展質(zhì)控工作，記錄完整。各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.8.3 根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。出現(xiàn)丙級(jí)病歷，科室應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析，并有改進(jìn)措施。2022/10/3214.5.8.2 醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

14、4.10.3.1 有開(kāi)放病房管理和安全保障、知情同意、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度，嚴(yán)格掌握收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)癥。有患者及家屬須知。有探視及會(huì)客的管理制度。與患者或親屬充分溝通。（細(xì)則中，凡是提到患者權(quán)利的，幾乎全都用到了“充分”這個(gè)詞。）有明確的收治和轉(zhuǎn)診適應(yīng)癥。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知曉這項(xiàng)內(nèi)容。4.14.3.2 醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)行。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整，2022/10/322第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.3.1 有開(kāi)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.3.3 護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行

15、給藥醫(yī)囑。護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名稱(chēng)、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查。有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。參照住院患者自備藥品管理制度（HBLY-ZD-B/0-331）執(zhí)行。4.14.3.4 已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。2022/10/323第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.3.3 護(hù)士第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.5.1 抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（）將抗菌藥物與精神藥品臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。設(shè)定本科抗

16、菌藥物與精神藥品應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。4.14.5.3 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）。醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。2022/10/324第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.5.1 抗菌第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.6.1 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。將患者發(fā)生的藥品不

17、良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施。注：該條款在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則中為核心條款，所以，也將是評(píng)審檢查過(guò)程中一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。4.17.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。（醫(yī)護(hù)人員）按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關(guān)人員（醫(yī)護(hù)人員、管理人員）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。2022/10/325第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.6.1 實(shí)施第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.17.4.1 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。(科室質(zhì)控

18、小組要對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行管理）。4.20.2.1 按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄。醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患者病歷。每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求。2022/10/326第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.17.4.1 執(zhí)行第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.2.4 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷。病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。4.20.2.5 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部

19、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)。2022/10/327第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.2.4 住院第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.2.6 保持病案的可獲得性。C檔：患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。B檔：患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。A檔：患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。2022/10/328

20、第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.2.6 保持提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 醫(yī)患安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理2022/10/329提 綱第二章 醫(yī)院服務(wù)2022/10/2295.3.1.1 根據(jù)精神科分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容及患者的護(hù)理級(jí)別。有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.2.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率100%。定期聽(tīng)取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見(jiàn)和建議。患者與醫(yī)護(hù)

21、人員滿意度高。2022/10/3305.3.1.1 根據(jù)精神科分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措5.3.3.1 貫徹落實(shí)精神科護(hù)理核心制度，制定并完善護(hù)理工作規(guī)范、細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)病房安全管理，密切觀察患者病情變化。相關(guān)人員知曉并遵循。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.3.2 按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。護(hù)理人員知曉并掌握書(shū)寫(xiě)規(guī)范。患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。2022/10/3315.3.3.1 貫徹落實(shí)精神科護(hù)理核心制度，制定并完善護(hù)理5.3.4.1 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。相關(guān)人員知曉并遵循。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

22、5.3.4.2 實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。責(zé)任護(hù)士掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，提供基礎(chǔ)護(hù)理及專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)。根據(jù)患者的個(gè)體情況，提供針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)2022/10/3325.3.4.1 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。5.3.5.1 落實(shí)患者的知情同意、護(hù)理告知和隱私保護(hù)措施，提供人性化服務(wù)。尊重患者的合法權(quán)益，有保護(hù)患者隱私的具體措施。主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，了解患者的需求及心理感受，提供個(gè)性化的心理護(hù)理。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.5.2 為患者提供心理護(hù)理、康復(fù)

23、和健康指導(dǎo)。有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。2022/10/3335.3.5.1 落實(shí)患者的知情同意、護(hù)理告知和隱私保護(hù)措施5.3.6.1 護(hù)理人員具備危重患者、被約束患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括:危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、約束保護(hù)技術(shù)、溝通技巧、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。有針對(duì)危重患者、被約束患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.6.2 有危重患者、被約束患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。 護(hù)理人員知曉主

24、要內(nèi)容。2022/10/3345.3.6.1 護(hù)理人員具備危重患者、被約束患者護(hù)理的相關(guān)5.3.8.1 執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。 。有查對(duì)制度并提供符合精神科給藥規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.3.9.1制定宣教制度和精神科標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃，體現(xiàn)在患者入院、住院、出院各個(gè)環(huán)節(jié)中。健康教育內(nèi)容包括患者住院須知、疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食知識(shí)、特殊檢查注意事項(xiàng)、康復(fù)、出院指導(dǎo)等。2022/10/3355.3.8.1 執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正

25、確提供治療、給藥5.3.10.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。護(hù)理人員熟練使用氧氣、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器等常用儀器和搶救設(shè)備。（急診護(hù)士掌握監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)等）。對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2022/10/3365.3.10.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度3.1.3.1 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)和精神科特殊診療活動(dòng)（如:無(wú)抽搐電休克治療等）前，管床醫(yī)生必須親自向患者或監(jiān)護(hù)人告知，取得患者或監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。無(wú)抽搐電休克治療管理3.1.5.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身

26、份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是抽搐電休克治療、急診室、一級(jí)病室等部門(mén)，以及癡呆、意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等。（）4.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）4.5.4由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、無(wú)抽搐電休克治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。（4.5.4.2）2022/10/3373.1.3.1 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)和精神科特殊診療活動(dòng)（如:4.19.5.1 有無(wú)抽搐電休克治療前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。無(wú)抽搐電休克治療管理4.19.5.2 有無(wú)抽搐電休克治療患者的核對(duì)制度與工作流程。4.19.5.4 有突發(fā)事件防范和處理預(yù)案。實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的

27、衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）5.2.3.1 無(wú)抽搐電休克治療醫(yī)生與護(hù)士之比1:2。4.19.5.3 有無(wú)抽搐電休克治療安全核查與治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）5.3.7.1 有無(wú)抽搐電休克治療患者護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。2022/10/3384.19.5.1 有無(wú)抽搐電休克治療前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。無(wú)5.5.1.1 無(wú)抽搐電休克治療科（室）布局合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染管理要求。無(wú)抽搐電休克治療管理5.5.1.3 無(wú)抽搐電休克治療科（室）有兼職護(hù)理質(zhì)量管理人員，護(hù)理部有護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)記錄。5.5.1.4 與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作需要和住院患者的需求。做好病情交接