1、中國慢性便秘診治 從指南到實踐浙江大學醫學院附屬二院消化內科王彩花中國慢性便秘診治 從指南到實踐浙江大學醫學院附內 容前言.病因及病理生理.診斷和鑒別診斷.腸道動力、肛門直腸功能的檢測.治療.特殊人群便秘的治療原則.分級診治內 容前言前 言前 言便秘表現為排便次數減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數減少指每周排便少于次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。慢性便秘的病程至少為個月。便秘表現為排便次數減少、糞便干硬和（或）排便困難。中國社區人群流行病學一 般 人 群： 歲 以上 人群：男女患病率之比：中國社區人群流行病學一 般 人 群： 美國便秘發病概況年美

2、國胃腸病學雜志 項例患者的匯總分析： 便秘的發病率為在美國，便秘的發病率僅次于高血壓便秘的發病率和負擔常被低估美國便秘發病概況年美國胃腸病學雜志慢性便秘的誘因慢性便秘患病率農村高于城市。工作壓力、精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件等）有關。女性、低、文化程度低、生活在人口密集區者更易發生便秘。低纖維素食物、液體攝入減少可增加慢性便秘發生的可能性。濫用瀉藥可加重便秘慢性便秘的誘因慢性便秘患病率農村高于城市。便秘危害肛門直腸疾病（如痔瘡、肛裂及直腸脫垂等）關系密切在結直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發生中可能起重要的作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導

3、致死亡生存質量下降，醫療費用增加便秘危害肛門直腸疾?。ㄈ缰摊?、肛裂及直腸脫垂等）關系密切.病因及病理生理.病因及病理生理慢性便秘常見病因及相關因素病因相關因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合癥器質性疾病腸道疾病（結腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結腸、結直腸術后、腸扭轉、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸痛）；內分泌和代謝性疾病（嚴重脫水、糖尿病、甲減、甲亢、多發內分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經系統疾?。ㄗ灾魃窠洸∽?、腦血管疾病、認知障礙或癡呆、多發性硬化、帕金森病、脊髓損傷

4、）；肌肉疾?。ǖ矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統性硬化）藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉劑、非甾體抗炎藥慢性便秘常見病因及相關因素病因相關因素功能性疾病功能性便秘、功能性疾病所致便秘的病理生理學機制病理生理亞型主要特點.慢傳輸型便秘 () 結腸運輸時間延長進食后結腸高振幅推進性收縮減少與腸神經元神經遞質及氯離子通道等有關.排便障礙型便秘排便過程中腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉不能有效的協調運動，直腸推進力不足，感覺功能下降，從而導致直腸排空障礙。.正常傳輸型便秘()

5、多見于,發病與精神心理異常等有關.混合型便秘患者存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據功能性疾病所致便秘的病理生理學機制病理生理亞型主要特點.慢傳.診斷和鑒別診斷.診斷和鑒別診斷 慢性便秘的診斷基于癥狀的診斷 可借鑒羅馬標準中功能性便秘所述癥狀和病程慢性便秘患者還常表現為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。患者的腹痛、腹部不適常在排便后獲改善。 慢性便秘的診斷基于癥狀的診斷疾病名稱診斷標準功能性便秘.必須包括下列項或項以上： 至少的排便感到費力， 至少的排便為干球糞或硬糞， 至少的排便有不盡感， 至少的排便有肛門直腸梗阻感

6、和(或)堵塞感， 至少的排便需手法輔助(如用手指協助排便、盆底支持)，每周排便少于次.不用瀉藥時很少出現稀便.不符合腸易激綜合征的診斷標準羅馬標準中功能性便秘的診斷標準注：診斷前癥狀出現至少個月，且近個月癥狀符合以上診斷標準疾病名稱診斷標準功能性便秘.必須包括下列項或項以上：.不用瀉詳細詢問病史詳細詢問病史：全面詢問便秘的癥狀、嚴重程度以及患者對便秘癥狀的感受、便秘對患者生活質量的影響。便秘伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索?；颊吆喜⒌穆曰A疾病和用藥史可能是導致和加重便秘的主要原因?；颊唢嬍辰Y構、對疾病的認知程度、精神心理狀態等進行體格檢查 全身檢查 腹部檢查 腹部壓痛 腹部包塊 肛門直腸指檢

7、模仿排便動作，正常肛門括約肌松弛 如手指被夾緊，提示可能存在不協調收縮詳細詢問病史詳細詢問病史：全面詢問便秘的癥狀、嚴重程度以及患 慢性便秘鑒別診斷對近期內出現便秘、便秘或伴隨癥狀發生變化者對象：年齡歲、有報警征象者報警癥狀包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腸腫瘤家族史。 慢性便秘鑒別診斷對近期內出現便秘、便秘或伴隨癥狀發生變化 功能性便秘的診斷首先應排除器質性疾病和藥物因素導致的便秘，且符合羅馬標準中功能性便秘的診斷標準。也屬于功能性疾病引起的便秘，其診斷需符合的診斷標準和分型標準。 功能性便秘的診斷首先應排除器質性疾病和藥物因素導致的便秘 功能性

8、便秘的分型及臨床特點 （據動力和肛門直腸功能改變特點）病理生理亞型主要特點.慢傳輸型便秘 () 結腸傳輸延緩，主要癥狀為排便次數減少糞便干硬、排便費力.排便障礙型便秘（功能性排便障礙）排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等有肛門直腸排便功能異常的客觀證據，分為不協調性排便和直腸推進力不足個亞型。.混合型便秘患者存在結腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據. 正常傳輸型便秘 (）多屬于這一型，患者的腹痛腹部不適與便秘相關 功能性便秘的分型及臨床特點 （據動力和肛門直腸功能羅馬標準中功能性排便障礙的診斷標準注：診斷前癥狀出現至少個月,近個月符合以上診斷標準。疾病名稱診

9、斷標準功能性排便障礙、必須符合功能性便秘的診斷標準、在反復嘗試排便過程中，至少包括以下項中的 項：球囊逼出試驗或影像學檢查證實有排出功能減弱壓力測定、影像學或肌電圖檢查證實盆底肌肉（如 肛門括約肌或恥骨直腸?。┎粎f調性排便收縮或括 約肌基礎靜息壓松弛率:腸傳輸減慢停留直腸:出口梗阻結腸傳輸試驗不透線標志物 (如直徑、長的標志物個) : : 正常：時大部排出 : :正常：中國慢性便秘診治指南課件肛門直腸測壓判斷肛門直腸的動力感覺有無障礙肛門直腸測壓判斷肛門直腸的動力中國慢性便秘診治指南課件線排糞造影分辨率不高透視下進行，離子輻射僅限于觀察肛門直腸的結構及功能線排糞造影分辨率不高動態磁共振排糞造影

10、分辨率高軟組織對比和多平面成像提供全面的盆底結構及功能信息無輻射，安全性好動態磁共振排糞造影分辨率高排糞造影磁共振排糞造影 線排糞造影排糞造影磁共振排糞造影 線排糞造影中國慢性便秘診治指南課件中國慢性便秘診治指南課件中國慢性便秘診治指南課件中國慢性便秘診治指南課件中國慢性便秘診治指南課件中國慢性便秘診治指南課件.治 療.治 療便秘治療總則目的：緩解癥狀，恢復正常腸道動力和排便生理功能?？傇瓌t：個體化的綜合治療 合理膳食、正確排便、 調整心態 病因治療 、避免濫用 、手術慎重便秘治療總則目的：緩解癥狀，恢復正常腸道動力和排便生理功能。 調整生活方式基礎治療措施：合理的膳食、多飲水、運動、建立良好

11、的排便習慣。 膳 食：增加纖維素(日)和水分(日) 的攝入 適度運動：尤其對久病臥床、運動少的老年患者更有益 排便習慣：結腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患 者在晨起或餐后內嘗試排便，排便時集中注意力，減 少外界因素的干擾。 調整生活方式基礎治療措施：合理的膳食、多飲水、運動、建立便秘患者的膳食治療年，不建議將膳食作為一線方案， 但推薦逐漸增加纖維素和水分的攝入， 膳食纖維推薦劑量為每天 每天至少喝水年指南同樣建議 增加膳食中纖維劑量為每天 便秘患者的膳食治療年，不建議將膳食作為一線方案，膳食纖維攝入標準世界糧農組織: 膳食纖維最低警戒線克日中國營養學會: 膳食纖維攝入克日美國癌癥協會: 膳

12、食纖維攝入克日膳食纖維攝入標準世界糧農組織: 膳食纖維最低警戒線克日中國慢性便秘診治指南課件便秘患者的適量運動 久坐職業的人群便秘發病率是普通人群的倍經常跑步者易發生腹瀉 運動可刺激胃腸運動、促進排便便秘患者的適量運動 久坐職業的人群便秘發病率是普通人群的倍運每天定時排便， 利用生理規律建立排便條件反射結腸活動在早晨醒來及餐后最為活躍 建議晨起或餐后小時內嘗試排便排便每次時間不超過五分鐘 用力度分（最大力度為分）集中注意力，減少外界因素的干擾建立良好的排便習慣 每天定時排便，建立良好的排便習慣 便秘的藥物治療分類主要產品及特點.通便藥 容積性瀉藥（歐車前、聚卡波非鈣、麥麩）滲透性瀉藥（聚乙二醇

13、、乳果糖、鹽類）刺激性瀉藥（比沙可啶、酚酞、蒽醌類、蓖麻油）.促動力藥作用于腸神經末梢，釋放運動性神經遞質、拮抗抑制性神經遞質或直接作用于平滑肌，增加腸道動力，對有較好的療效。有研究表明，高選擇性受體激動劑普蘆卡比利安全性耐受性良好。.促分泌藥刺激腸液分泌，促進排便。包括魯比前列酮、利那洛肽.灌腸藥和栓劑潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，適用于糞便干結、嵌塞患者臨時使用。合并痔者可用復方角菜酸酯制劑 便秘的藥物治療分類主要產品及特點.通便藥 容積性瀉藥（歐常用通便藥的特點及注意事項分類藥物特點及主要事項容積性瀉藥歐車前、聚卡波非鈣、麥麩滯留糞便中的水分，增加含水量和糞便體積，主要用于輕度便秘，服藥時應

14、補充足夠的液體滲透性瀉藥聚乙二醇、乳果糖、鹽類（硫酸鎂）腸內形成高滲狀態，吸收水分，增加體積，刺激蠕動。可用于輕中度便秘患者聚乙二醇不被腸道吸收代謝，不良反應少；乳果糖可促進生理性細菌的生長；過量應用鹽類可引起電解質紊亂，老年人及腎功能減退者應慎用刺激性瀉藥比沙可啶（便塞停）、酚酞（果導）、蒽醌類（大黃、蘆薈、番瀉葉）蓖麻油作用于腸神經系統，增強腸道動力和刺激腸道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效的；動物實驗中發現酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場（年美國）動物實驗顯示，長期使用刺激性瀉藥可能導致不可逆的腸神經損害，長期蒽醌類致結腸黑變病（與腫瘤關系存爭議）建議短期間斷使用刺激性瀉藥常用通

15、便藥的特點及注意事項分類藥物特點及主要事項容積性瀉藥歐藥物推薦水平和證據等級容積性瀉藥歐車前 級 級甲基纖維素 級 級 聚卡波非鈣 級 級 麥麩 級 級滲透性瀉藥聚乙二醇 級 級乳果糖 級 級刺激性瀉藥比沙可啶 級 級* 番瀉葉 級 級促動力藥普洛卡必利 級 級* , * 由目前的便秘指南評審組改編便秘治療藥物的循證醫學證據藥物推薦水平和證據等級容積性瀉藥歐車前 級 級甲 精神心理治療對于精神心理障礙、睡眠障礙的患者可合并心理指導和認知治療，使患者充分認識到良好的心理狀態和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性。避免選擇多靶點作用的抗抑郁焦慮藥物。 精神心理治療對于精神心理障礙、睡眠障礙的患者可合并心理指

16、便秘的精神心理治療建立良好的醫患關系關注便秘癥狀和心理因素的聯系認知療法認知行為療法催眠療法暗示療法松弛訓練生物反饋療法()精神分析療法藥物治療 便秘的精神心理治療建立良好的醫患關系暗示療法認知行為治療向患者說明想法和態度如何影響情緒和行為與病人一起理性的檢討其特有的不良信念及其與癥狀關聯分析病人的信念與正常人之間的差距，指出不良信念產生的行為是不正確的 建立健康認知模式，改變不良行為督促病人改變想法和態度，以理性代替非理性的觀念認知行為治療向患者說明想法和態度如何影響情緒和行為與病人一起 建議精神專科處理 嚴重抑郁和或自殺傾向 慢性頑固性疼痛 嚴重的生活能力喪失 非適應性疾病行為 醫患交流困

17、難 對健康特殊的認識 其它明確的精神疾病 如軀體化障礙、嚴重焦慮等 建議精神?？铺幚?嚴重抑郁和或自殺傾向 生物反饋治療能持續改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質量適用于：盆底肌功能障礙所致的便秘（級推薦，級證據）：有條件者可使用混合型便秘： 先給予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉藥 生物反饋治療能持續改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質量便秘患者的生物反饋治療可提高大腦神經支配的結腸活動，治療有一定療效等一項隨機對照研究 （）正常傳輸型 盆底肌功能障礙便秘有效 （）無效始于六十年代松弛療法與生物反饋技術的結合廣泛應用于功能性的結直腸病中 便秘患者的生物反饋治療可提高大腦神經支配的結腸活動，治療

18、有一 生物反饋看 聽 語言 生物反饋看 聽 語言近期療效滿意 遠期療效較少報道國內一組資料總有效率影響療效因素： 生理：直腸膨出 盆底肌下降等 心理：依從性 心理社會干預等 人口學：年齡 性別 病程等生物反饋治療的療效 近期療效滿意 生物反饋治療的療效 其他治療方法益生菌中藥針灸、焦慮抑郁按摩推拿促進胃腸蠕動骶神經刺激等等 其他治療方法益生菌便秘的非藥物治療中藥外治法中藥敷臍療法 （大黃 金銀花等）位埋線療法針刺療法耳穴療法綜合療法優點 副作用少缺點 療效？便秘的非藥物治療中藥外治法中藥敷臍療法 手術治療真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數。當患者癥狀嚴重影響工作和生活，且經過一段時間嚴

19、格的非手術治療無效時，可考慮手術治療，但一定要全面評估，充分了解，掌握好手術適應癥，有針對性選擇手術方式手術治療存在一定的復發率和并發癥發生率，術后應給予必要的藥物治療。僅有極少數的患者可獲益于治療便秘的結腸造瘺術。令人失望 手術治療真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數。僅有.特殊人群便秘的治療原則.特殊人群便秘的治療原則 老年人便秘原因：缺乏運動、服用藥物通便藥科首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對于嚴重便秘患者，也可短期適量應用刺激性瀉藥。 老年人便秘原因：缺乏運動、服用藥物 妊娠婦女增加膳食纖維、多飲水和適當運動是主要治療措施。容積性瀉藥（麥麩等）、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用。比沙

20、可啶尚少見致畸的報道，但會引起腸痙攣應避免使用蒽醌類瀉藥和蓖麻油。 妊娠婦女增加膳食纖維、多飲水和適當運動是主要治療措施。 兒 童基礎治療：家庭教育、合理飲食、排便習慣訓練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效，且耐受性良好。糞便嵌頓者，可選用丙三醇制劑（開塞露）或溫氯化鈉溶液灌腸。 兒 童基礎治療：家庭教育、合理飲食、排便習慣訓練。 糖尿病患者便秘是糖尿病患者常見的消化道癥狀糖尿病便秘少有特異性的治療措施可嘗試使用容積性、滲透性、刺激性瀉藥 糖尿病患者便秘是糖尿病患者常見的消化道癥狀 終末期患者終末期患者便秘的原因：運動和進食減少、使用阿片類藥物等預防性使用瀉藥極為重要推薦刺激性瀉藥或聯合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥（外周阿片受體拮抗劑甲基納曲酮和促分泌魯比前列酮對阿片類藥物引起的便秘有效） 終末期患者終末期患者便秘的原因：運動和進食減少、使用阿片綠離子通道活化劑（魯比前列酮，美國批準上市，歐洲尚未批準）受體激動劑（普蘆卡比利） 便秘治療的新藥物阿片受體拮抗劑（溴甲納曲酮）僅適用于阿片誘導的便秘鳥苷酸環化酶刺激劑（,正在進行期臨床）綠離子通道活化劑（魯比前列酮，美國批準上市，歐洲尚未批準）.分級診治.分級診治我國大多數慢性便秘患者是在基層醫療機構