1、產后出血麻醉管理吳 慧產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產科發展孕產婦死亡率是最基礎的衛生發展和人群健康指標之一。2013年，發達國家孕產婦死亡率降為每16/10萬例。2013年，發展中國家的孕產婦死亡率每230/10萬例。 產后出血麻醉管理產科發展孕產婦死亡率是最基礎的衛生發展和人群健康指標之一。產產科發展我國：近年隨著醫學診治手段不斷提高，我國產科領域已取得飛速發展，在降低孕產婦及圍產兒死亡方面取得了很好的成績： 2011年孕產婦死亡率下降到26.1/10萬 2014年全國孕產婦死亡率下降至21.7/10萬 2020年孕產婦死亡率下降到20/10萬產后出血麻醉管理產科發展我國

2、：產后出血麻醉管理產科發展產婦四個主要死因嚴重的產科大出血（多是產后出血）妊娠高血壓（子癇）感染（敗血癥）難產產后出血麻醉管理產科發展產婦四個主要死因產后出血麻醉管理產科出血產科出血分類：1、產前出血：前置胎盤和胎盤早剝。2、產后出血（Post-partum haemorrhage,PPH）是產科出血最重要的類型。尤其是產后大出血，即便在發達國家，仍是目前導致妊娠婦女直接死亡的常見原因之一。產后出血麻醉管理產科出血產科出血分類：產后出血麻醉管理產后出血產后出血有較高的發生率，是全世界母親死亡的主要原因。全世界每7分鐘就有1例孕產婦因PPH死亡，我國孕產婦死亡率與發達國家相比仍有不少差距。在我國

3、的孕產婦死亡評審中，可避免的孕產婦死亡中有一半是PPH導致的，我國PPH的診治還存在一些問題。產后出血麻醉管理產后出血產后出血有較高的發生率，是全世界母親死亡的主要原因。產后出血產后出血定義：在胎兒娩出后24小時內，經陰分娩出血量大于等于500ml,剖腹產出血量大于等于1000ml。 難治性產后出血：是指經宮縮劑、持續子宮按摩或按壓等 保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子 宮的嚴重產后出血稱為難治性產后出血(intractable postpartum hemorrhage，iPPH)。 產后出血麻醉管理產后出血產后出血定義：在胎兒娩出后24小時內，經陰分娩出血量產后出血PPH的

4、實際發生率往往被低估：產后出血量的估計存在嚴重不足，肉眼粗略估計大大低估了產后出血量，容易導致PPH診斷不及時、處理延遲，最終造成iPPH，導致子宮切除和孕產婦死亡等嚴重后果。因此，準確估計和測量產后出血量是診斷和治療PPH的重要前提。產后出血麻醉管理產后出血PPH的實際發生率往往被低估：產后出血量的估計存在嚴產后出血 產后出血的四大因素 1、宮縮乏力：肥胖、多胎、高齡、流產增加、瘢痕子宮等。 2、軟產道裂傷：見于手術助產不當。 3、胎盤因素：殘留、粘連、植入。 剖宮產率 導致兇險性前置胎盤。 4、凝血功能障礙：肝臟疾病、血液病、DIC。 產后出血麻醉管理產后出血產后出血麻醉管理產后出血麻醉管

5、理術前評估產后出血危急癥處理產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估產后出血麻醉管理術前評估1、病史與體格檢查 進行產科麻醉時，應重視病史（剖宮產史）和體征檢查。 重點進行呼吸道檢查，有無困難氣道。 計劃用區域麻醉還應該檢查產婦背部及脊柱。 與產科醫生溝通明確出血風險。 產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估 2、預防誤吸 擇期手術病人應禁食8小時或以上。 質子泵抑制劑： 抑制胃酸分泌，奧美拉唑40mg。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估 3、分娩期血小板計數及凝血檢查： 所有產婦應重視血常

6、規及血凝問題，注意觀察血小板計數變化趨勢，并及時作出判斷。 如血小板減少癥、凝血異常等。 產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估 4、血型 做好血型檢驗（ABO血型、RH血型）。 當術前診斷為兇險性前置胎盤時，術前與血庫溝通，必 須有足量的同型血液才可以進行手術。 在危及生命情況下可以輸注O型血。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估 5、麻醉前記錄胎心率 入手術室后麻醉前、椎管內阻滯操作完成后都應有專門的人員監測胎心率。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理術前評估產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉前準備1、開放

7、兩條18G、16G靜脈通道。2、動脈穿刺測壓、CVP穿刺測壓。3、升壓藥準備：去甲腎上腺素稀釋備用。4、血液加溫措施、產婦的保溫措施。5、明確的兇險性前置胎盤要準備4U紅細胞。6、足夠的麻醉醫生、護理人員、時刻準備取血的物業人員。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉前準備產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉方式選擇1、首先單次腰麻：L3、4椎間隙，0.5%耐樂品，剖出胎兒后，根據出血量多少決定是否改全身麻醉。 全身麻醉：胎兒娩出后，術野出血多立即全麻誘導。2、全身麻醉：對術前明確診斷有大出血風險產婦，應選擇氣管插管全身麻醉。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉方式選擇產后出血麻醉管理麻醉管理

8、胎兒娩出后注意胎兒復蘇、全身麻醉應及時加深麻醉，避免術中知曉。 避免吸入麻醉藥濃度過高抑制子宮收縮，不超過0.5MAC對宮縮抑制輕。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理胎兒娩出后大出血 妊娠晚期子宮接受全身心排量20%-25%的血流灌注。 子宮動脈血流量為700ml/min-800ml/min。 產后一旦發生大出血往往病情進展迅速。 把握好休克復蘇最初“黃金一小時”進行有效的液體蘇。 主要是血液制品的補充。 建立通暢的多通道補液是PPH搶救能否成功的關鍵。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理胎兒娩出后大出血產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理

9、： 準確測量出血量 嚴格監測生命體征 有效應用宮縮劑 血制品使用新觀念 清晰的處理流程產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理：產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理： 全面補充血液系統的主要功能成份，維持血壓及重要臟器 的血液灌注，盡快恢復血液的功能成份： 運輸氧氣的紅細胞 促進止血的凝血因子、血小板、纖維蛋白原產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理：產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理：以補充血液為主要擴容措施。 成份血輸注：建議失血量超過血容量（5000ml）的： 20%輸注紅細胞（失血超過1000ml） 40%輸注血漿(失血約2000ml) 80%輸注血小板及冷沉淀(失血約40

10、00ml)產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理：以補充血液為主要擴容措施。產后出血產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南2015產后出血輸血治療：成分輸血在產后出血尤其是嚴重出血中起著非常重要的作用。1、紅細胞懸液： 紅細胞水平小于6g/L要輸血，小于7g/L考慮輸血。 每輸注2U紅細胞Hb升高1g/L，盡量維持Hb大于8g/L。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南2015產后出血麻產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南20152、凝血功能障礙的處理： 血小板：血小板計數50-75x109/L或計數降低并滲血時，輸注血小板，維持血小板計數在50 x109/L。 新鮮冰凍血

11、漿：幾乎保存了血液中凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。 冷沉淀：糾正纖維蛋白原缺乏，維持纖維蛋白原1.5g/L. 纖維蛋白原：輸入1g纖維蛋白原可提高血液中纖維蛋白原0.25g/L. 目標維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均值。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南2015產后出血麻產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南2015止血復蘇：1、強調在大量輸注紅細胞時，早期積極輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待檢查結果）。2、限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2000 ml.膠體液不超過1500 ml），避免發生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發生DIC及難

12、以控制的出血。3、過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發癥。4、允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南2015止血復蘇：產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南2015 產科大量輸血在處理嚴重產后出血中作用越來越受到重視，但目前無統 一的產科大量輸血方案（massive transfusion protocol,MTP），按照 國內外常用推薦方案： 紅細胞：血漿：血小板 = 1：1：1（10U紅細胞 + 1000ml新鮮血漿 + 1U機采血小板）。 產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理產后出血預防與處理指南

13、2015產后出血麻產后出血麻醉管理輸注一定量血液制品及液體后及時進行： 血常規：紅細胞及血小板。 血凝功能：決定冷沉淀輸注量。 血氣分析：PH、血乳酸、鈣、鉀及血糖等。 因為產科出血難以估計失血量：手術野、陰道出血、手術輔料等。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理輸注一定量血液制品及液體后及時進行：產后出血產后出血麻醉管理麻醉管理： 小劑量去甲腎上腺素維持血壓：出血快血壓低時保證重要 臟器灌注。 頭低位（Head down tilt）：增加心臟和大腦血供。 允許平均動脈壓維持在50 mmHg：在胎兒娩出后有助于減少 出血。 產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理麻醉管理：產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理

14、體溫管理 低體溫導致凝血酶的活性降低、抑制血小板的聚集、纖溶增強、各種凝血因子功能受損，最終導致出血增加，并進一步抑制免疫系統使術后感染發生率增高、病情惡化。 血液加溫儀、升溫毯等。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理體溫管理產后出血麻醉管理產后出血中的纖溶亢進纖溶活性一般在懷孕期間減少，在產后增加，分娩3小時左右達高峰。纖溶亢進可能是一些并發癥的表現：休克和羊水栓塞。纖溶亢進抵消凝塊的形成，并可能導致凝血因子的消耗，尤其是纖維蛋白原。限制纖溶亢進已被建議作為PPH的獲得性凝血障礙的治療的第一步。產后出血麻醉管理產后出血中的纖溶亢進纖溶活性一般在懷孕期間減少，在產后增加，產后出血中的纖溶亢進盡管纖

15、溶在PPH中不是主要問題，但是WHO推薦抗纖溶藥氨甲環酸1g大于10分鐘靜脈注射，每4-8小時一次，可減少出血量，提高存活率。正在進行大規模的臨床試驗。產后出血麻醉管理產后出血中的纖溶亢進盡管纖溶在PPH中不是主要問題，但是WH抗纖溶治療氨甲環酸660 例選擇性CS：每組330例。 氨甲環酸組： 1g/10ml+ 20ml of 5% glucose 安慰劑組： 30ml 5% glucose 主要結果： 評估失血量 氨甲環酸組： 499.9206.4 ml 安慰劑組： 600.7215.7ml P0.001失血量1000ml的例數： 氨甲環酸組：7(2.1%) 安慰劑組： 19(5.8%)

16、P 0.03 American Journal of Perinatology.28(3):233-239,March 2011產后出血麻醉管理抗纖溶治療氨甲環酸660 例選擇性CS：每組330例。產后抗纖溶治療氨甲環酸抗纖維蛋白溶酶的作用 氨甲環酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位(LBS)強烈吸附,阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合,從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解。 產后出血麻醉管理抗纖溶治療氨甲環酸抗纖維蛋白溶酶的作用產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理學要多學科密切協作共同處理。麻醉醫生作為這個團隊的關鍵成員，應發揮其良好的復蘇訓練、出血管理和危重病監測治療的特長：包括休克診斷、早期復蘇、麻醉方式的選擇、血液管理、血細胞回收與監測等。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理學要多學科密切協作共同處理。產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理液體復蘇： 減少晶體液/膠體液的輸注 優化FFP/RBC比例 關注纖維蛋白原濃度 抗纖溶治療產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理液體復蘇：產后出血麻醉管理產后出血麻醉管理止血措施: 產科醫生應該積極采取有效措施進行