1、產科用血的臨床分析河北醫科大學第四醫院產科 張惠欣電話： ：1351928892河北產科醫師之家 : 248059003產科用血的臨床分析河北醫科大學第四醫院產科 主 要 內 容妊娠期及產后血循環的特點 妊娠期貧血輸血的指征產后出血的原因產后出血輸血原則(50%)產科手術時麻醉學對血循環特點要求主 要 內 容妊娠期及產后血循環的特點 血容量和紅細胞容量均顯著增加孕6-8w開始逐漸增加，孕32-34w達高峰，分娩后6-8w恢復正常，血漿增加約1000，紅細胞增加約500，因血容量增加更顯著，故出現高血容量和生理性貧血； 因血容量增加，血紅蛋白正常者可耐受約500的失血量，而無任何癥狀。妊娠期及產

2、后血循環的特點妊娠期及產后血循環的特點 血液處于高凝和低纖溶狀，預防分娩期大量出血 凝血因子、和血管性血友病因子（）濃度均顯著增高，凝血酶原時間（）、活化的部分凝血活酶時間（）縮短，故血液高凝； 纖溶酶原增多但活性降低，處于低纖溶狀態； 血漿纖維蛋白原降解產物隨孕周增加而輕微升高，至分娩期明顯增高。 妊娠期及產后血循環的特點妊娠期及產后血循環的特點產后子宮胎盤血循環終止且子宮縮復，大量血液從子宮涌入產婦體循環，加之妊娠期潴留的組織液會吸收，產后72小時內，產婦循環血量增加1525%，產褥早期血液仍處于高凝狀態 故 產科大出血易誘發彌散性血管內凝血（）妊娠期及產后血循環的特點產后子宮胎盤血循環終

3、止且子宮縮復，大量血液從子宮涌入產婦體循 妊娠末期總血容量的簡易計算方法： 非孕期體質量( ) x 7% x ( 1 + 40%) 或 非孕期體質量() x 10%妊娠期及產后血循環的特點 妊娠末期總血容量的簡易計算方法：妊娠期及產后血循環的特點 妊娠期貧血的輸血治療指征妊娠期貧血的診斷：妊娠期血紅蛋白濃度110 輕度貧血 100109 中度貧血7099 重度貧血4069 極重度貧血60 重度貧血150 ； 3 h內出血量超過總血容量的50%； 24h內出血量超過全身總血容量。 （正常標準體重的成人全身血容量占體重的7%） 產 后 出 血產后出血（）產 后 出 血失 血 量 的 評 估失血量的

4、估算： 稱重法或容積法 監測生命體征、尿量和精神狀態 、評估：每下降10，失血量約400-500； 下降3%，失血量約500。 （美國血庫協會） 2012年輸血指南：受治療的影響，不推薦作為單一的實驗室指標評估機體的出血狀況（B），對判斷出血的敏感性僅為50%，但進行性下降則反映有繼續出血。 失 血 量 的 評 估失血量的估算：失 血 量 的 評 估失血量的估算： 休克指數評估：休克指數=心率/收縮壓（） 正常0.5 有創性中心靜脈壓（）評估：急性大出血者，可用， 正常成人：5-10 2O， 4.6 2O，提示血容量不足。 失 血 量 的 評 估失血量的估算：休克指數 失血量（ ） 占血容量百

5、分比（%）0.60.9 500700 400毫升 采取初步止血措施：按摩子宮、縫合產道、宮腔填塞、檢查血液是否凝固 人員：助產術1、2、3 醫生1、2、 處理：二線醫生指揮搶救 宮縮素10單位+平衡液500靜脈點滴，前列腺素F 快速補充晶體液250500， 前列腺素F（安列克子宮肌注或肌注）溝通與記錄(助產士3)：與家屬溝通，并記錄 產后出血一 產后出血二級預警： 陰道出血500毫升1000 采取初步止血措施：按摩子宮、檢查產道、檢查胎盤、檢查血液是否凝固 人員：助產術1、2、3 醫生1、2、3 麻醉醫生、手術室護士、血液科醫生、輸血科醫生、醫生、介入科醫生 處理：三線醫生指揮搶救 進一步液體

6、復蘇 前列腺素F（安列克子宮肌注或肌注） 卡孕栓8001000直腸給藥溝通與記錄(助產士3) 與產婦本人溝通，并記錄 產后出血二 產后出血三級預警： 陰道出血1000毫升2000 人員：助產術1、2、3 醫生1、2、3、4 麻醉醫生、手術室護士、血液科醫生、輸血科醫生、醫生、介入科醫生、醫務處 處理：四線醫生指揮搶救。 啟動大量輸血方案 建議性子宮動脈結扎、縫合或子宮切除溝通與記錄（助產士3） 與產婦本人溝通，并記錄 產后出血三產 科 大 出 血 搶 救 1、擴容治療： 目的：恢復有效循環血量、組織氧供能力； 原則：維持和恢復重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解 質紊亂，防止休克惡化，爭取時

7、間徹底止血； 即：“止住出、管好進”。補充血容量同時積極治療活動性出血！產 科 大 出 血 搶 救 1、擴容治療：1、擴容治療： 時機：失血量達到或超過自身血容量的20 %，為預防失血性休 克，必須擴容； 靜脈通道：至少兩條較粗的靜脈通道，最好用輸血針頭， 較嚴重休克者直接建立深靜脈通道； 氧供：氧氣面罩供給100% O2，6-8，避免組織缺氧和器 官損傷。產 科 出 血 搶 救 1、擴容治療：產 科 出 血 搶 救 1、擴容治療：液體 擴容液體晶體液膠體液作用補充細胞外液補充血管內容量維持膠體滲透壓減少擴容液的總量種類生理鹽水、平衡鹽溶液白蛋白、右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉因失血性休克時，機體

8、處于應激狀態而血糖升高，胰島素分泌和利用受限，一般不建議輸注葡萄糖溶液。產 科 出 血 搶 救 1、擴容治療：液體擴容液體晶體液膠體液作用補充細胞外液補充血1、擴容治療： 液體用法：“先晶體后膠體” 晶膠比例（3-4）：1 維持尿量 30 速度：1000-2000晶體液，30-60內或更快速率輸完， 必要時可用靜脈加壓泵。 總輸液量：原則上 估計出血量的3-4倍； 臨床上需監測患者的治療反應、血流動力學及組織灌注 指標，如堿缺失、乳酸鹽。輸血治療學)晶體液2000 ，膠體液100 可不考慮輸紅細胞； 60 幾乎都需輸血； 70 應考慮輸血。如果出血較兇險且出血尚未完全控制，或繼續出血風險較大，

9、可適當放寬輸血指征。楊慧霞等，產后出血預防與處理指南，中華婦產科雜志2014年9月第49卷第9期產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：紅細胞產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：紅細胞時機：根據失血量： 失血量 40%（2000），及時糾正低血容量，同時立刻輸紅細胞。陳小伍，于新發主編， 輸血治療學，北京：科學出版社，2012年5月，第18章，第515頁產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：紅細胞產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：紅細胞 目標：復蘇期內，使維持在 60-100 ； 應盡量維持 80 。 注意：輸注速率100，血液應加溫； 糾正和避免低體溫可阻止凝血功能紊亂的

10、惡化。陳小伍，于新發主編，輸血治療學，北京：科學出版社，2012年5月，第18章，第539-541頁楊慧霞等，產后出血預防與處理指南，中華婦產科雜志2014年9月第49卷第9期 產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：紅細胞產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：血漿產 科 大 出 血 搶 救 制備方法成分規格新鮮冰凍血漿（）全血采集后6-8h內在4離心制備的血漿或單采獲得的血漿穩定的凝血因子，不穩定的、因子200、300、400全血分別制備100、150、200血漿普通冰凍血漿全血采集后8h分離出來的血漿全血有效期內或過期5d內分離出來的血漿保存1后的少了不穩定的、因子冷沉淀冷沉淀是 于

11、4融化后分離出沉淀物因子、纖維蛋白原、前兩者較高100 分離出1u冷沉淀，1u約10-15，纖維蛋白原含量約75血管性假血友病因子，促進血小板黏附與聚集2、輸血治療：血漿產 科 大 出 血 搶 救 制備方2、輸血治療：血漿 目的：補充凝血因子，不宜用于擴容； 時機：或正常值1.5倍， 輸注紅細胞10u， 存在微血管滲血， 24h內輸入1.5倍的血容量，會發生稀釋性凝血障礙； 應用劑量： 10 15 1U （450全血分離制備，約200 ）可使每個凝血因子含量提高2-3%。產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：血漿產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：冷沉淀 目的：糾正纖維蛋白原的缺乏；

12、 時機：纖維蛋白原水平降低導致凝血功能異常時； 急性失血者改善，但仍有出血傾向時； 纖維蛋白原水平1.5，不需輸注。 應用劑量：1-1.5 u /10（輸血治療學） 2-3 u /10（2014年產后出血預防與處理指南），可提高纖維蛋白原0.5。 纖維蛋白原 1，可有效止血。產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：冷沉淀產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：冷沉淀臨床應用：。產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：冷沉淀產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：血小板（）臨床應用：50*109，且存在明顯出血時，需輸注； 30 *109，才需要輸注。產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：血小板（）產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：一旦達到大量輸血標準即可啟動大量輸血程序。目前尚無統一的產科大量輸血方案 大量輸血方案（）：紅細胞、血漿、血小板比例： 6:4:1 （因單采血小板含1單位血漿，實際比例為 6:5:1）輸血治療學陳小伍，于新發主編，北京：科學出版社，2012年5月，第18章第540頁臨床輸血學檢驗胡麗華主編，第3版，北京：人民衛生出版社，2012年1月，第九章第170頁 產 科 大 出 血 搶 救 2、輸血治療：產 科