1、產科休克專題知識講座產科休克專題知識講座定義休克（shok)是人體對有效循環血量銳減的反應，是組織血液灌流不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理過程。產科休克（obstetric shock)則是發生在妊娠、分娩和產褥期的休克，并且往往與妊娠及分娩有直接關系。產科休克專題知識講座2定義休克（shok)是人體對有效循環血量銳減的反應，是組織病因和分類失血性休克感染性休克創傷性休克產后血液循環衰竭羊水栓塞體位性休克其他產科休克專題知識講座3病因和分類失血性休克產科休克專題知識講座3失血性休克妊娠期 流產特別是不全流產、異位妊娠破裂或流產、滋養細胞腫瘤、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、凝血功能障礙等。分

2、娩期 子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產道裂傷、子宮破裂、凝血功能障礙等。產褥期 部分胎盤或副胎盤殘留、蛻膜殘留、胎盤附著面復舊不全、剖宮產術后子宮切口裂開等。產科休克專題知識講座4失血性休克妊娠期 流產特別是不全流產、異位妊娠破裂或流產感染性休克主要發生在感染性流產和產褥感染。 多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。病因：內毒素入血血管舒縮功能紊亂毛細血管床擴張有效循環血量 心搏出量不足產科休克專題知識講座5感染性休克主要發生在感染性流產和產褥感染。產科休克專題知識講創傷性休克病因：是一種復雜的病理過程。與損傷、疼痛及出血等多種因素有關。常見于子宮破裂、廣泛而嚴重的軟產道損傷、手術操作粗暴、麻醉不良時進行

3、手術操作及子宮翻出產科休克專題知識講座6創傷性休克病因：是一種復雜的病理過程。與損傷、疼痛及出血等多 常見于妊娠高血壓疾病的產婦，特點是胎盤娩出后數分鐘內突然出現休克或陷入虛脫狀態，而出血量與休克程度不相稱病因：妊娠期長期限鹽、血清鈉、氯 大量解痙降壓藥物使血管擴張 產后腹壓，血液壅積在腹腔靜脈及內臟血管中回心血量產后血液循環衰竭產科休克專題知識講座7 常見于妊娠高血壓疾病的產婦，特點是胎盤娩出后數分鐘內突然出羊水栓塞 大多表現為血壓突然下降甚至測不出，繼而出現DIC及心肺腎功能障礙體位性休克 大多為取仰臥位時突然出現，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少。其他 如麻醉意外、藥物過敏或中毒、心

4、源性休克、腦血管意外、神經源性休克等。產科休克專題知識講座8羊水栓塞 大多表現為血壓突然下降甚至測不出，繼而出現DIC及臨床表現休克早期 煩躁不安、皮膚蒼白、四肢末梢輕度紫紺及濕冷、口渴。血壓正常或稍高、脈壓差縮小、脈搏細數、呼吸急促、尿量正常或減少。休克中期 表情淡漠、甚至神志不清，皮膚蒼白加重、冷汗、脈搏細數、呼吸表淺或伴有呼吸衰竭，血壓下降甚至可降至零，尿量更少或無尿。休克晚期 上述癥狀進一步加重，常伴重要臟器功能衰竭如心衰、呼衰、腎衰、DIC等。產科休克專題知識講座9臨床表現休克早期 煩躁不安、皮膚蒼白、四肢末梢輕度紫紺及濕各型休克的臨床表現特點失血性休克的病人有大量失血史感染性休克者

5、大多可找到感染灶，并伴寒戰高熱，血像高，但少數例外羊水栓塞大多在分娩時、分娩后短時間內或中妊鉗刮術時發病，特點是起病急，休克出現早創傷性休克多見于嚴重損傷、劇痛、出血等多因素并存產科休克專題知識講座10各型休克的臨床表現特點失血性休克的病人有大量失血史產科休克專休克時微循環的變化 缺血期首先影響微循環的是阻力性血管的痙攣 交感神經興奮腎上腺髓質與交感神經末梢釋放大量兒茶酚胺兒茶酚胺水平顯著增高小的動脈及毛細血管前括約肌高度收縮毛細血管前阻力增加血液灌入減少組織缺血缺氧，物質不能充分交換 此時動脈系統內的血量還未減少，再加上外周血管處于痙攣狀態，阻力大，因此血壓不僅不低，反有時偏高，脈壓差小，心

6、率及呼吸， 尿量產科休克專題知識講座11休克時微循環的變化 缺血期產科休克專題知識講座11淤血期 隨著休克時間延長，毛細血管血流持續減少，缺血、缺氧越重則酸性代謝產物堆積越多局部釋放的組織胺也增多毛細血管呈舒張狀態。 但由于靜脈端對酸性產物耐受性較大，此時卻仍處于收縮狀態毛細血管后阻力增大血液灌入多，流出少造成毛細血管血液淤滯，血液流出受阻毛細血管大量開放，血管容量增大有效循環血容量減少。 血壓有所下降，末梢循環不好，尿量明顯減少，缺氧更顯著，心率與呼吸次數均明顯增快。產科休克專題知識講座12淤血期 隨著休克時間延長，毛細血管血流持續減少，缺血 彌漫性血管內凝血期 休克繼續發展，在血液淤滯的基

7、礎上，血液變緩， 又因缺氧毛細血管壁通透性增高 液體大量漏至管外 酸中毒的基礎上血液易于凝固 DIC 毛細血管通路因血液凝固遭到嚴重堵塞時， 動靜脈短路開放動脈血液不經物質交換而直流入靜脈。組織不 能進行新陳代謝，病情急劇惡化 心率更快，呼吸急促，表淺，血壓更下降， 尿少或無尿，皮膚顯紫紋，伴有出血傾向或已示出血，血小 板明顯減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原含量減少。 產科休克專題知識講座13 彌漫性血管內凝血期產科休克專題知識講座13末期 由于出現彌漫性血管內凝血后微循環嚴重障礙缺氧代謝使乳酸堆積酸中毒溶酶體膜破裂，溶酶體酶大量釋放既使細胞自溶，也破壞其它細胞重要器官功能喪失，心力衰竭、腎

8、功能衰竭或呼吸衰竭等。器官功能衰竭期。產科休克專題知識講座14末期 由于出現彌漫性血管內凝血后微循環嚴重障礙缺氧抗休克重要原則-改善微循環的血液 具體措施- 提供足夠的血容量的基礎上，調整外 周血管舒縮異常，改善酸堿平衡失調。 療效判斷-不應只是血壓，還有血流 病因治療與抗休克治療同時進行產科休克專題知識講座15抗休克重要原則-改善微循環的血液產科休克專題知識講全身支持治療鎮 靜 減少氧耗 保持安靜 杜冷丁 50 -100mg im 體 位 頭及軀干抬高 20-30，下肢抬高15-20 以利于靜脈回流及呼吸運動 給 氧 可用鼻導管或面罩給氧(25 L分) 必要時加壓給氧 保 暖產科休克專題知識

9、講座16全身支持治療鎮 靜 減少氧耗 保持安靜 杜糾正血容量毛細血管AV收縮，血流慢，V 端壓力 液體外溢回心量毛細血管通透性 有效循環量毛細血管開放血液淤滯在毛細血管內外在丟失產科休克專題知識講座17糾正血容量毛細血管AV收縮，血流慢，V 端壓力產科休克專題休克指數脈率收縮壓 0.5 血容量正常 1.0 丟失血容量 10%-30% 約 500-1500ml 1.5 丟失血容量 30%-50 約 1500-2500ml =2.0 丟失血容量 50%-70 約 2500-3500ml Hb測量 下降 1g 相當于 400- 500ml 全血 HCT 下降 3-4 相當于失血 300-400ml

10、同時應嚴格測量繼續丟失血產科休克專題知識講座18休克指數脈率收縮壓產科休克專題知識講座18液體的選擇晶體液 在復蘇休克的過程中，晶體液可以有效補容，進入循環后可自血管內移向組織間液 1-2 小時后僅有 13-14 留在血管床，可補充組織間液丟失，并補充足夠鈉，以擴充血量，并改善內環境，降低血粘度，疏通微循環 晶體液補充時應為丟失量的3倍產科休克專題知識講座19液體的選擇晶體液產科休克專題知識講座19晶體液的種類 生理鹽水 乳酸林格氏液 碳酸氫鈉林格氏液 高張鹽水產科休克專題知識講座20晶體液的種類 晶體液的輸入速度 及早輸注，效果好 最初 15-20 分鐘內可快速輸入1000 毫升 在第一小時

11、內至少輸入 2L 輸液 20-30 分鐘 看休克有無改善 如有改善，則以1L68小時速度滴注晶體液 如無改善則進一步處理，如輸血等產科休克專題知識講座21晶體液的輸入速度產科休克專題知識講座21膠體液一般先輸入1-2L晶體液，再補充0.5-1L膠體液 膠體液的選擇，白蛋白、低右、代血漿 其特點是在血管床內存留時間長，擴容效好， 能有效維持滲透壓，增加腎血流量維持尿量。產科休克專題知識講座22膠體液一般先輸入1-2L晶體液，再補充0.5-1L膠體液產 全血 500ml 可增加 HCT 3-4 vol 紅細胞 250ml 增加 HCT 3-4 vol 血漿 250ml 增加纖維蛋白元150 毫克及

12、其 他凝血物質 血小板 50ml 增加血小板 3200 u產科休克專題知識講座23 全血 500ml 可增加 HCT液體量的計算 1 應根據休克程度估計 2 并用補液后臨床癥狀的改善作為判斷標準 3 原則是 先快后慢 先晶體后膠體 先鹽后糖產科休克專題知識講座24液體量的計算 1 應根據休克程度估計 產科休克專題知識講座培訓課件血容量補足與否 血容量不足 血容量補足 口渴 外周靜脈充盈 不良 良 脈搏 細、弱、速 有力、不快 血壓 多低 正常 脈壓差 30 肢體溫度 冷涼 溫暖 休克指數 或 0.5左右 尿量 40毫升/小時,漸增 尿比重 1.020 1.020 CVP 低 正常 產科休克專題

13、知識講座26血容量補足與否 糾酸休克時為什么有酸中毒 1. 組織灌注不足，微循環只進不出， 酸性產物 無通暢出路，而大量堆積 2. 大量補液均偏酸（外源性不利因素）產科休克專題知識講座27糾酸休克時為什么有酸中毒產科休克專題知識講座27液體選擇 5碳酸氫鈉為首選11.2 乳酸鈉因需要在肝內轉變碳酸氫鈉后才能發揮作用，肝功能不全或重度休克時不宜適用11.2乳酸鈉液。產科休克專題知識講座28液體選擇 5碳酸氫鈉為首選產科休克專題知識講座2血管活性藥物必須在充分擴容的基礎上 ，休克仍不能糾正時采用 盡量選用兼有強心和升壓作用，并同時能興奮和受體的藥物最好。如阿拉明，多巴胺 盡量不用單純性血管收縮藥物

14、產科休克專題知識講座29血管活性藥物必須在充分擴容的基礎上 ，休克仍不能糾正時采用縮血管藥阿拉明 （間羥胺） 可興奮血管的受體和心臟的受體 同時有收縮血管及強心作用 對腎血管的收縮作用輕 但作用較弱而持久 阿拉明 15mg 5葡萄糖液 250ml 靜滴 20-30滴分 升壓效果可在 2-3 出現 產科休克專題知識講座30縮血管藥阿拉明 （間羥胺） 產科休克專多巴胺 受體興奮劑，還具備興奮受體升壓作用 改善微循環和增加尿量 對內臟血管起擴張作用（包括腎、心、腸等） 對外周阻力及心率影響甚少 而且兼有強心作用產科休克專題知識講座31多巴胺產科休克專題知識講座315葡萄糖液 500ml 靜滴 多巴胺

15、 50-100mg 多巴胺與阿拉明兩藥亦可聯合使用，效果更佳產科休克專題知識講座325葡萄糖液 500ml 擴血管藥a受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 能解除去甲腎上腺素引起的小血管收縮和微循環淤滯并增強左室收縮力。抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿 可對抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管擴張，改善微循環。還是良好的細胞膜穩定劑。硝普鈉也是血管擴張劑，能同時擴張小動脈和小靜脈，對心臟無直接作用，可降低前負荷。產科休克專題知識講座33擴血管藥a受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明產科休克專題知識講座3強心藥洋地黃類藥物：西地蘭 可增強心肌收縮力，減慢心率。 當補液已充分，BP低而CVP達15cmH2O 以上時

16、，可靜脈緩慢注射西地蘭0.4mg，有效時可再給維持量。產科休克專題知識講座34強心藥洋地黃類藥物：西地蘭產科休克專題知識講座34激素大劑量皮質激素，可增加心排出量，保持心肌細 胞的完整性 。 可阻斷血管平滑肌的痙孿，使血管擴張，保護血管內膜的完整性，減少血漿滲出。還可阻止乳酸蓄積及組織胺釋放，有利于糾 酸。 可維持細胞膜鉀一鈉泵的正常運轉，保護缺氧的細胞，穩定 溶酶體膜，可減少或延緩細胞死亡及器官損壞。 地塞米松 20-40 mg 靜滴 產科休克專題知識講座35激素大劑量皮質激素，可增加心排出量，保持心肌細 胞的完整性產科休克專題知識講座36產科休克專題知識講座36病例患者，女性，28歲，已婚，因“停經53天，下腹痛三小時”入院。面色蒼白，呼吸急促，煩躁不安，四肢冰冷，尿量少。血壓60/45mmHg，脈搏112次/分。 腹部壓痛，反跳痛，移濁（+）。尿妊娠試驗（+），Hb56g/L。問題：1.診斷 2.如何