1、診斷學(xué)胸部和肺體格檢查診斷學(xué)胸部和肺體格檢查Chest指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸骨 肋骨 骨性支架 脊柱胸膜肌肉 胸廓皮膚Chest指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸部體表標(biāo)志骨骼標(biāo)志自然陷窩人工劃線或分區(qū)胸部體表標(biāo)志一、骨性標(biāo)志skeletal landmarks胸骨sternum 柄 manubrium sternum 體body 劍突xiphoid process 一、骨性標(biāo)志skeletal landmarks胸骨ster教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件胸 骨 角 （louis 角）標(biāo)志：肋骨和肋間隙順序（第2肋骨） 氣管分叉 心房上緣 上下縱膈交界 第4或第5胸椎水平胸 骨 角 （l

2、ouis 角）肋骨肋間隙肩胛骨 肩胛下角棘突 第7頸椎棘突肋骨第7頸椎12對肋骨 肩胛骨肋脊角后 胸 廓第7頸椎后 胸 廓 二、垂直線標(biāo)志 二、垂直線標(biāo)志1 前正中線(anterior midline) 2 胸骨線（sternal line）3胸骨旁線(parasternal line)4鎖骨中線(midclavicular line)5 腋前線(anterior axillary line) 6 腋后線(posterior axillary line) 7 腋中線(midaxillary line) 8 后正中線(posterior midline) 9 肩胛線(scapular line)

3、 1 前正中線(anterior midline) 教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件三、自然陷窩和解剖區(qū)域1 胸骨上窩（suprasternal fossa)2 鎖骨上窩(supraclavicular fossa)3 鎖骨下窩(infraclavicular fossa)4 腋窩(anxillary fossa)5 肩胛上區(qū)(suprascapular region)6 肩胛下區(qū)(infrascapular region)7 肩胛間區(qū)(interscapular region)三、自然陷窩和解剖區(qū)域教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課

4、件第二節(jié) 胸壁、胸廓第二節(jié) 胸壁、胸廓 一、胸壁 一、胸壁(一) 靜脈 當(dāng)上下腔靜脈阻塞時可見胸壁靜脈充盈或曲張。(一) 靜脈 當(dāng)上下腔靜脈阻塞時可見胸壁靜脈充盈(二) 皮下氣腫 氣體存積于皮下時，稱為皮下氣腫。 見于：肺、氣管、胸膜受傷時(二) 皮下氣腫 氣體存積于皮下時，稱為皮下氣腫。(三) 胸壁壓痛(四) 肋間隙(三) 胸壁壓痛 二、胸廓 二、胸廓前后徑小于左右徑 正 常 胸 廓 正 常 胸 廓 胸廓前后徑明顯 小于左右徑 瘦長體型者 慢性消耗性疾病 （一）扁平胸 Flat chest 胸廓前后徑明顯 （一）扁平胸 Flat che(Barrel Chest)胸廓前后徑加大 與左右徑比為

5、1:1 COPD 老年人 矮胖體型 （二）桶 狀 胸(Barrel Chest)胸廓前后徑加大 （二）桶 (三)佝僂病胸(rachitic chest)1 漏斗胸(funnel chest) 2 佝僂病串珠(rachitic rosary) 3 雞胸(pigeon chest) 4 肋膈溝(Harrisons groove) (三)佝僂病胸(rachitic chest)1 漏斗胸(f教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件（四）胸廓一側(cè)變形膨隆：大量胸腔積液 氣胸 嚴(yán)重代償性肺氣腫平坦或下陷：肺不張 肺纖維化 廣泛性胸膜增厚粘連（四）胸廓一側(cè)變形膨隆：大量胸腔積液教培

6、用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件 肺和胸膜 肺和胸膜 一、視診 內(nèi)容： 呼吸運動 呼吸頻率 呼吸節(jié)律 一、視診(一)呼吸運動 呼吸運動有兩種類型： 胸式呼吸以肋間肌運動為主的呼吸 腹式呼吸以膈肌運動為主的呼吸 男性及兒童：以腹式呼吸為主 女性：胸式呼吸為主(一)呼吸運動 呼吸運動有兩種類型：胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng) 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng) (二)呼吸頻率和深度 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率1220次/分 呼吸與脈搏的比例為 1：4(二)呼吸頻率和深度教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢

7、查課件呼吸過緩：呼吸頻率12次/分 見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量 顱內(nèi)壓增高呼吸過緩：呼吸頻率20次/分 見于發(fā)熱、疼痛、甲亢及心衰等 體溫升高1，呼吸約增加4次/分。呼吸增快：呼吸頻率20次/分（1）呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、胸膜炎、胸腔積液及氣胸）（2）呼吸深快：Kussmaul呼吸（1）呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖，以及肺部疾胸式呼吸以肋間肌運動為主的呼吸(Vesicular breath sound)當(dāng)上下腔靜脈阻塞時可見胸壁靜脈充盈或曲張。當(dāng)上下腔靜脈阻塞時可見胸壁靜脈充盈或曲張。柄 manubrium sternum(2)肺下界上升：

8、肺萎縮氣胸9 肩胛線(scapular line)一、視診(二)肺部的異常叩診音一、骨性標(biāo)志skeletal landmarks6 肩胛下區(qū)(infrascapular region)標(biāo)志：肋骨和肋間隙順序（第2肋骨）形成于大氣管、主支氣管內(nèi)或空洞內(nèi)5 腋前線(anterior axillary line)(三)啰音(rale)腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)第4或第5胸椎水平(bronchovesicular breath sound)（三）節(jié)律潮式呼吸(Cheyne-Stokess respiration)間停呼吸(Biots respiration) 機(jī)理：呼吸中樞的興奮性降低 見于：中樞神經(jīng)

9、疾病 某些中毒胸式呼吸以肋間肌運動為主的呼吸（三）節(jié)律潮式呼吸(Che特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢深快淺慢停 潮式呼吸特點：呼吸運動呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 潮式 特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 吸每次深度相等 間停呼吸 特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼 間停呼吸 二、觸診 胸廓擴(kuò)張度 語音震顫 胸膜摩擦感 二、觸診兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁 拇指指向劍突胸廓擴(kuò)張度兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁 胸廓擴(kuò)張度教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件()、胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansion)即呼吸動度一側(cè)呼吸動度減弱： 見于大量胸

10、腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉性肺炎等 雙側(cè)呼吸動度減弱： 見于肺氣腫、 雙側(cè)胸膜炎及支氣管肺 炎等()、胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansion)(二)語音震顫(vocal fremitus) 讓受檢查者發(fā)出聲音，聲波沿支氣管，支氣管，肺泡傳到胸壁所引起振動，可以用手掌觸及，又稱為觸覺語顫(tactile fremitus)，簡稱語顫。 (二)語音震顫(vocal fremitus) 讓受檢查教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件 語顫增強(qiáng)： (1)肺部炎性浸潤：肺實變、肺梗塞 (2) 肺組織內(nèi)有大空腔接近胸壁，且 與支氣管相通時 語顫增強(qiáng)：()、胸廓擴(kuò)張度(thoracic expansi

11、on)一、骨性標(biāo)志skeletal landmarks鼓音insp.insp.3異常支氣管肺泡呼吸音(2) 肺泡呼吸音增強(qiáng)(2) 肺組織內(nèi)有大空腔接近胸壁，且胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛粘連時，患側(cè)肺下界及移動范圍不能叩出。三、自然陷窩和解剖區(qū)域嚴(yán)重代償性肺氣腫4 肋膈溝(Harrisons groove)靠近肺的邊緣或肺尖聽到響亮粗大的濕啰音是空洞的可靠體征細(xì)濕啰音(fine rales)：小水泡音膈肌上升語顫減弱： (1)肺泡內(nèi)含氣過多：慢性阻塞性肺疾病； (2)支氣管阻塞：阻塞性肺不張 (3)胸腔積液、積氣 (4)胸膜顯著增厚 (5)胸壁皮下氣腫()、胸廓擴(kuò)張度(thoracic exp

12、ansion)(三)胸膜摩擦感(pleural friction fremitus) 原理： 胸膜上有炎癥、纖維蛋白沉著或其它原因使胸膜變得粗糙，呼吸時壁層和臟層胸膜就會產(chǎn)生摩擦，觸診時就會感受到。(三)胸膜摩擦感(pleural friction fre 特點：以吸氣末最為明顯，屏住呼吸則消失最常見部位：胸廓下前側(cè)部 特點：見于：纖維素性胸膜炎肺梗塞 胸膜腫瘤尿毒癥嚴(yán)重脫水見于：三、叩診 (一)叩診音的種類 (二)正常肺部的叩診音 (三)肺下界叩診 (四) 肺下界移動范圍三、叩診 (一)叩診音的種類 清音 實音 濁音 鼓音正常叩診音分布 清音正常叩診音分布(二)肺部的異常叩診音 正常肺臟叩診

13、為清音，如在清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時，則為異常，提示肺、胸膜或胸壁有病理改變(二)肺部的異常叩診音濁音或?qū)嵰簦悍谓M織含氣量減少 肺內(nèi)不含氣的病變 胸腔積液、胸膜增厚 胸壁疾病：如水腫、腫瘤鼓音：肺內(nèi)有空洞形成（腔徑大于34cm，且靠近胸壁） 氣胸 過清音：見于肺氣腫濁音或?qū)嵰簦悍谓M織含氣量減少 (三)肺下界叩診兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于： 鎖骨中線第6肋間隙 腋中線第8肋間隙 肩胛下角線第10肋間隙 可有生理差異 (三)肺下界叩診兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于：臨床意義： (1)肺下界降低：肺氣腫 腹腔內(nèi)臟 下垂 (2)肺下界上升：肺萎縮 膈肌上升臨床意義：(四) 肺下

14、界移動范圍又稱肺下界移動度，代表膈肌移動范圍。 1 檢查方法 (四) 肺下界移動范圍又稱肺下界移動度，代表膈肌移動范圍教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件教培用診斷學(xué)胸部和肺體格檢查課件2 正常值： 68cm 表示胸膜光滑 肺組織彈性良好2 正常值： 68cm 3臨床意義：移動范圍低于4cm，為動度減弱肺組織彈性減弱肺組織萎縮肺組織炎癥水腫局部胸膜粘連 胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛粘連時，患側(cè)肺下界及移動范圍不能叩出。膈神經(jīng)麻痹時肺下界移動度亦消失3臨床意義：移動范圍低于4cm，為動度減弱 四、聽 診 (Auscultation of lungs) 四、聽 診聽診內(nèi)容 正常呼吸音（normal b

15、reath sound） 異常呼吸音（abnormal breath sound） 附加音 （adventitious sounds） 語音共振 （vocal resonance ) 胸膜摩擦音（pleural friction rub）聽診內(nèi)容 正常呼吸音（normal breath soun(一)正常呼吸音1支氣管呼吸音 (bronchial breath sound)2支氣管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 3肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)4)氣管呼吸音 (Tracheal breath sound）(一)正常呼吸音

16、1支氣管呼吸音 支氣管呼吸音： 氣管處 支氣管肺泡呼吸音： 主支氣管處 肺泡呼吸音： 小支氣管細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布 支氣管呼吸音： 正常呼吸音的分布支氣管呼吸音(bronchial breath sound)產(chǎn)生機(jī)理:支氣管湍流特點：“ha-ha”音 呼氣強(qiáng)、高、長 insp. exp. 部位：喉部、胸骨上窩、背部第67頸椎和1、2胸椎附近支氣管呼吸音(bronchial breath sound 肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)產(chǎn)生機(jī)理:氣流的變化，肺泡彈性變化特點： “fu-fu” 吸氣強(qiáng)、高、長 insp. exp.部位：大部分肺野 肺泡呼吸音 (

17、Vesicular breath so支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 特點：是支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，兼有二者的性質(zhì) insp. exp.部位：肩胛間區(qū)第3、4胸椎和胸骨角處（胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙）支氣管肺泡呼吸音(bronchovesicular brea (二)異常呼吸音 1異常肺泡呼吸音 2異常支氣管呼吸音 3異常支氣管肺泡呼吸音 (二)異常呼吸音1異常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動受限呼吸肌疾病 呼吸運動支氣管阻塞 通氣量壓迫性肺膨脹不全 肺泡彈性腹部疾病1異常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音減弱或消失 (2)

18、肺泡呼吸音增強(qiáng)運動代謝亢進(jìn) 呼吸運動嚴(yán)重貧血 通氣量酸中毒 肺泡彈性部分肺疾病 (2) 肺泡呼吸音增強(qiáng)(3) 呼氣音延長 機(jī)制：肺泡彈性降低，小氣道狹窄。支氣管哮喘肺氣腫(3) 呼氣音延長 (4) 斷續(xù)性呼吸音(齒輪呼吸音 )機(jī)制：小支氣管狹窄，進(jìn)入肺泡氣體不均勻或小的炎癥灶吸氣音不連續(xù)，短促不規(guī)則間歇肺結(jié)核肺炎注意與斷續(xù)性肌肉收縮附加音鑒別(4) 斷續(xù)性呼吸音(齒輪呼吸音 )(5)粗糙性呼吸音機(jī)制：支氣管狹窄或不光滑 氣流進(jìn)出不暢 呼吸音雜亂或不清晰支氣管炎肺炎早期 (5)粗糙性呼吸音2異常支氣管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音（管樣呼吸音) 支氣管與病變部位相通見于：肺組織

19、實變 肺內(nèi)大空腔 壓迫性肺不張2異常支氣管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位3異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的范圍內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音，稱之。發(fā)生機(jī)理:范圍較小實變部分較深見于：支氣管肺炎 肺結(jié)核 大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨 脹不全3異常支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的范圍(三)啰音(rale) 正常胸部聽不到，但隨呼吸音同時出現(xiàn)的附加音(adventitious sound)。干啰音濕啰音(三)啰音(rale)1干啰音dry rales（rhonchi） 樂性啰音 發(fā)生機(jī)理：空氣通過狹窄的支氣管腔發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲響氣流通過支氣管時使管內(nèi)的粘稠分泌物震動或移動而產(chǎn)生的聲音分類：鼾音 哨笛音1干啰音dry rales（rhonchi） 干啰音干啰音特點：持續(xù)時間長音調(diào)較高吸、呼均可聽見易變特點：