1、概況1）透析：1950年開展： 1980年開始普及；2）血漿置換：1966年開展： 1995年開始普及 A.單交 B.雙重超濾3）免疫吸附：1972年開展：1981年第一次應用，2002年普及 A.血漿吸附 B.細胞吸附血液凈化血液分離（）12021/3/10概況1）透析：1950年開展：血液凈化血液分離（）120血液凈化技術(shù)包括：血液透析（H,）、血液濾過（）、血液透析濾過（）、血液灌流（）、血漿置換（）、免疫吸附（）、持續(xù)性血液濾過（）、持續(xù)性血液透析濾過（）腹膜透析（F,）22021/3/10血液凈化技術(shù)包括：22021/3/10單重血漿置換（）的原理動脈靜脈廢棄血漿置換液32021/3

2、/10單重血漿置換（）的原理動脈靜脈廢棄血漿置換液32021/3/ 雙重血漿置換（）的主要原理動脈靜脈廢棄血漿置換液42021/3/10 雙重血漿置換（）的主要原理動脈靜脈廢棄血漿置換液42021免疫吸附模式圖動脈靜脈 52021/3/10免疫吸附模式圖動脈靜脈 52021/3/10 免疫吸附療法是血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分。 它是借助體外循環(huán) 以及相關(guān)的以及相關(guān)的血漿分離、血漿吸附技術(shù)，指通過聯(lián)結(jié)抗原(或抗體)基質(zhì),從溶液中吸附并去除同種對應的抗體(或抗原)的方法，祛除患者血漿內(nèi)致病物質(zhì)，達到凈化血液目的。 在與藥物聯(lián)合治療中，增強機體對藥物治療的敏感性，使藥物，療效增加、副作用減少、

3、療程縮短、降低復發(fā)率。甚至對于早期診斷，早期治療的患者可能達到臨床治愈。 免疫吸附療法62021/3/10 免疫吸附療法是血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分。免作用機制非特異性的治療作用: 降低血清中炎癥介質(zhì)如, 補體、纖維白原等。通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附濾過作用清除促炎和抗炎性介質(zhì)及血管活性物質(zhì)；清除體內(nèi)多余血脂、膽固醇、糖化血紅蛋白，肌紅蛋白等降低血液溫度，治療發(fā)熱；抗凝可能起到抗炎作用；減輕組織水腫，改善供氧和器官功能；清除乳酸（使用不含乳酸的置換液時）；補充置換液的作用（影響滲透壓）；糾正代謝性酸中毒。72021/3/10作用機制非特異性的治療作用: 72021/3/10吸附柱分型葡萄球

4、菌A蛋白吸附柱小牛血清吸附吸附柱多克隆抗人抗體(吸附) 吸附柱苯丙氨酸(350和250吸附) 吸附柱色氨酸( 350吸附) 吸附柱 50 吸附柱硫酸葡聚糖纖維素吸附柱()多粘菌素B 纖維柱( - F , 商品名 )直接全血吸附脂蛋白() 的吸附柱吸附吸附柱C1q吸附吸附柱抗抗體吸附吸附柱糖蛋白吸附吸附柱各種解毒、戒毒吸附吸附柱膽紅質(zhì)吸附柱( - 300)各種細胞吸附吸附柱活性碳纖維吸附柱82021/3/10吸附柱分型葡萄球菌A蛋白吸附柱82021/3/10免疫吸附柱應具備的條件92021/3/10免疫吸附柱應具備的條件92021/3/10抗體吸附柱：以吸附致病抗體為主要作用機制。包括: 蛋白吸

5、附柱 吸附柱 多克隆抗人吸附柱 苯丙氨酸吸附柱（350）等。目前比較常用且研究較多的是蛋白吸附柱: A 蛋白A 氨基末端有4 個高度同源的 段結(jié)合區(qū),每個區(qū)有60 個左右氨基酸,氨基酸末端有一個活性部分可與人類和其它哺乳動物血清中免疫球蛋白() 分子 段結(jié)合,特別是和含免疫復合物,是一種非免疫反應性結(jié)合,具有高度親和力B 蛋白A 羧基段為非免疫球蛋白結(jié)合區(qū),可以交聯(lián)至各種支架結(jié)構(gòu)上,如與4%瓊脂共價耦合成 ()吸附柱；C 由二氧化硅凝膠做載體，由純化的葡萄球菌 蛋白和硅骨價結(jié)構(gòu)共價偶聯(lián)設(shè)計形成,比有更好的抗體吸附和免疫調(diào)節(jié)性能。 當患者血漿通過時,基質(zhì)中蛋白A 可與血漿中致病性抗體,特別是型抗

6、體結(jié)合。102021/3/10抗體吸附柱：以吸附致病抗體為主要作用機制。102021/3/細胞因子吸附柱：近年來，國內(nèi)外許多研究報道主要通過連續(xù)性血漿濾過吸附（）方式清除血漿中的細胞因子及可溶性介質(zhì)的。綜合文獻報道，對的吸附能力達67%，但由于其本質(zhì)為非特異吸附，因此無法達到更好的清除效果。王勤等制成重組人單克隆抗體特異性柱，對抗原的吸附率均達到90%以上，說明該柱具有良好的特異性清除的能力。目前，細胞因子特異性柱的研究尚處于實驗階段，臨床尚未應用，但由于其吸附的特異性，是一種很有前景的類型。 112021/3/10細胞因子吸附柱：近年來，國內(nèi)外許多研究報道主要通過連續(xù)性血漿白細胞吸附器：19

7、89年，日本醫(yī)學中心發(fā)明了一種體外白細胞吸附器（），研究認為這種濾器只祛除活化的對正常組織有損害的白細胞，這些白細胞很快由邊緣池的正常白細胞補足。應用做白細胞吸附廣泛用于類風濕關(guān)節(jié)炎、及炎癥性腸病的治療，有資料提示對突眼性甲狀腺腫，白塞病有效14。122021/3/10白細胞吸附器：1989年，日本醫(yī)學中心發(fā)明了一種體外白細胞吸 4T細胞、 20B細胞、40B細胞、16細胞、80 86抗原呈遞細胞； 這些細胞異?；罨亲陨砻庖咝约膊“l(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)。是細胞免疫吸附研究的熱點。 1989年，日本 醫(yī)學中心體外淋巴細胞吸附柱（），并開始逐步應用于類風濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和炎性腸病治療。 吸附

8、對淋巴細胞各亞群無選擇性，特異性不高 目前針對自身免疫性疾病異?；罨腡細胞、B細胞、抗原呈遞細胞、細胞表面分化抗原（4、20、40、80 86、16）的生物靶向治療是臨床研究熱點。特別是細胞免疫吸附柱的研發(fā)國內(nèi)存在空白。免疫活性細胞吸附柱：132021/3/10 4T細胞、 20B細胞、40B細胞、16細胞、80 1）引入新型與納米技術(shù)結(jié)合的活性碳纖維和磁性涂層碳纖維為載體材料，形成與多種配體鏈接，將這種單克隆的靶向技術(shù)引入免疫吸附領(lǐng)域是一種嘗試。2）基于納米免疫吸附柱載體材料的改進，載體與配體鏈接技術(shù)的多樣性，使得制備以免疫活性細胞白細胞分化抗原（4、20、40、80 86、16）單克隆抗

9、體為配基的新型納米細胞免疫吸附柱成為可能。3）特別是免疫活性細胞分化抗原（4T細胞、20B細胞、40B細胞、80 86抗原呈遞細胞、16細胞）單克隆抗體鏈接，最終產(chǎn)生多種具有靶向性、特異性的療效更佳和更安全的新型納米細胞免疫吸附柱應用于臨床。免疫活性細胞吸附柱：142021/3/101）引入新型與納米技術(shù)結(jié)合的活性碳纖維和磁性涂層碳纖維為載體280 樹脂血液灌流器 280樹脂血液灌流器：吸附患者血液中的細胞因子、抑制炎癥反應，調(diào)整免疫失衡狀態(tài)、重建機體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。152021/3/10280 樹脂血液灌流器152021/3/10樹脂的特點機械強度高、血液相容性好、吸附容量大?？扇藶檎{(diào)節(jié)孔徑，使吸

10、附具有相對特異性；可調(diào)節(jié)樹脂基團的親脂疏水性調(diào)節(jié)樹脂包膜性質(zhì)達到增強對某些物質(zhì)的吸附能力.162021/3/10樹脂的特點機械強度高、血液相容性好、吸附容量大。162021生物親和理化親和抗原、抗體結(jié)合補體結(jié)合結(jié)合疏水結(jié)合靜電結(jié)合 色氨酸 （ 350）苯丙氨酸 （350）免疫復合物，抗抗體類風濕因子，抗磷脂抗體抗抗體T4噬菌體多聚陰離子聚賴氨酸甲基化白蛋白抗原抗體、胰島素、凝血因子、羊抗人抗抗體，抗胰島素抗體，抗因子體C1蛋白A免疫復合物補體及的段吸附原理 吸附方式 固定的物質(zhì) 吸附對象 172021/3/10生物親和理化親和抗原、抗體結(jié)合補體結(jié)合疏水結(jié)合靜電結(jié)合 色血漿凈化療法可治療的疾病各

11、種腎臟疾?。好庖呦嚓P(guān)的腎炎(、紫癜腎、腎)幾乎所有的風濕免疫性疾病及免疫相關(guān)的皮膚病 消化系統(tǒng)疾病:人工肝暴發(fā)性肝衰竭、肝性腦病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、梗阻性黃疸、急性壞死性胰腺炎； 神經(jīng)系統(tǒng)疾病: , 重癥肌無力、脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病變等急診：全身炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征； 擠壓綜合征；慢性心衰、心肺旁路；急性腫瘤溶解綜合征 血液系統(tǒng)疾病:冷球蛋白血癥，巨球蛋白血癥（高粘滯綜合癥）、自身免疫性溶貧、等 內(nèi)分泌代謝疾病:高脂血癥，甲亢危象，肥胖癥，I型糖尿病、乳酸酸中毒；先天性代謝障礙等 中毒：藥物或毒物中毒；有機磷中毒（鼠藥、666）182021/3/10血漿凈化療法可治療的疾病各種腎臟

12、疾?。好庖呦嚓P(guān)的腎炎(、紫免疫吸附在風濕免疫性疾病中的應用 系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕性關(guān)節(jié)炎干燥綜合征銀屑病關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性硬化癥 多發(fā)性肌炎皮肌炎 系統(tǒng)性血管炎 脂膜炎成人s病復發(fā)性多軟骨炎192021/3/10免疫吸附在風濕免疫性疾病中的應用 系統(tǒng)性紅斑狼瘡19202風濕病骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科循環(huán)內(nèi)科消化內(nèi)科泌尿內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科202021/3/10風濕病骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科循環(huán)內(nèi)科消化內(nèi)科泌風濕類疾病免疫學特點 免疫功能異常，尤其是多種細胞因子組成的致炎網(wǎng)絡(luò)在本病發(fā)病中占有重要地位。如、等與、1等細胞因子密切相關(guān)。同時患者體內(nèi)也存在大量自身抗體、免疫復合物

13、。 212021/3/10風濕類疾病免疫學特點 免疫功能異常，尤其是多種細胞因子風濕免疫性疾病傳統(tǒng)治療 風濕病傳統(tǒng)治療以激素和免疫抑制劑為主，雖有一定療效，但不良反應多，耐受性較差，對于“難治性”風濕病患者，激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療往往療效欠佳 藥物副作用不容忽視：免疫紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、股骨頭壞死等222021/3/10風濕免疫性疾病傳統(tǒng)治療 風濕病傳統(tǒng)治療以激素和免疫抑制劑 急重癥、頑固性風濕免疫性疾病，即使多種藥物聯(lián)合治療，仍收效甚微。對于病情嚴重伴有全身系統(tǒng)損害患者，藥物治療很難發(fā)揮較好作用風濕免疫性疾病傳統(tǒng)治療232021/3/10 急重癥、頑固性風濕免疫性疾病，即使多種藥物聯(lián)合美國血

14、液凈化學會（ ）綜合評價了500多篇相關(guān)文獻，于2000年在 上發(fā)表了他們對風濕免疫病血液凈化治療的參考意見19。他們將血液凈化的適應證分為四類： 是療效已經(jīng)得到臨床證實，為首選的標準治療，一旦診斷需立即治療； 是臨床有效但非首選，作為輔助或支持性治療，一旦常規(guī)治療無效，即可以作為首選治療； 是尚未有足夠的臨床證明有效，但有少量的臨床報道，尚需進一步研究證實； 是目前臨床對照試驗無效。242021/3/10美國血液凈化學會（ ）綜合評價了500多篇相關(guān)文獻，24表1 風濕免疫病血液凈化治療的適應證及證據(jù)類別風濕免疫病治療方式證據(jù)類別I冷球蛋白血癥特發(fā)性血小板減少性紫癜雷諾現(xiàn)象血管炎自身免疫性溶

15、血性貧血I類風濕關(guān)節(jié)炎白細胞吸附I系統(tǒng)性硬化癥252021/3/10表1 風濕免疫病血液凈化治療的適應證及證據(jù)類別風濕免疫病治血液凈化療法治療 在過去的30年間,很多研究證實血液凈化可有效清除患者血液循環(huán)中的致病抗體及免疫復合物。然而，這些經(jīng)體外循環(huán)的治療方法至今仍不能作為一線方案被普遍接受，其主要原因可能是目前的對照研究均未證實其與其它治療方法療效間存在顯著差異。 比具有更多優(yōu)點，但目前，僅有可避免體液替代這一優(yōu)點得以應用。262021/3/10血液凈化療法治療 在過去的30年間,很對常規(guī)方法抵抗的嚴重狼瘡腎/狼瘡腎炎抗抗體及循環(huán)復合物與的活動度及病情嚴重程度密切相關(guān),而血液凈化可以有針對性

16、的清除血漿中的上述物質(zhì), 在極短的時間內(nèi)使疾病度過病情危重期和免疫風暴期，達到緩解和治療疾病的目的,在許多文獻中已有報道25-34。與藥物治療相比，在早期清除了致病物質(zhì)，阻止其在血液中循環(huán)，從而使病情改善療效提高35。272021/3/10對常規(guī)方法抵抗的嚴重狼瘡腎/狼瘡腎炎抗抗體及循環(huán)復合物與的血液凈化療法治療 等研究12例狼瘡性腎炎患者，接受連續(xù)3次的聯(lián)合環(huán)磷酰胺、強的松龍靜脈滴注,并以口服環(huán)磷酰胺和強的松龍維持,根據(jù)血白細胞計數(shù)和內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量, 26周后, 總有效率達到83.3% ,疾病活動性() 評分從33.52.7 降至12.82.940 。 此外，國內(nèi)外關(guān)于治療的個案報道

17、較多，提示可明顯改善累及腎臟患者的腎功能情況，從而改善患者預后41。282021/3/10血液凈化療法治療 等研究12例狼瘡性腎炎患者，接受連續(xù)3次彌漫性肺泡出血 肺泡出血在患者中的發(fā)生率約2%,雖然比較罕見,但其死亡率高達53 86%42。治療一些類似的情況，如，血管炎相關(guān)的肺毛細血管病還是有效的，但后者尚無明確證據(jù)支持43,44。盡管在 等42對15名患者進行的研究中，并未改善生存率，但目前有大量病例報道說明其療效45,46。292021/3/10彌漫性肺泡出血 肺泡出血在患者中的發(fā)生率約2%,雖然比 狼瘡腦和神經(jīng)精神狼瘡患者中出現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的約有14-75%47，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)是

18、最主要的死亡原因。神經(jīng)精神性狼瘡49回顧分析了26例接受聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療的神經(jīng)精神性狼瘡病例,結(jié)果發(fā)現(xiàn):改善74%,無變化13%,惡化13%。法治療伴有感覺神經(jīng)性耳聾臨床病例顯示,患者聽力獲得戲劇性的改善51 。 302021/3/10 狼瘡腦和神經(jīng)精神狼瘡患者中出現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的狼瘡心肌炎狼瘡心肌炎在患者中的發(fā)病率不足10%，雖然比較罕見，但卻是致命性的，且目前尚無有效治療方法。 等報道一例狼瘡性心肌炎患者伴心包積液及心源性休克:1) 經(jīng)心包穿刺及免疫抑制劑等治療后仍然病情危重，射血分數(shù)僅20%2)予免疫抑制劑聯(lián)合6次后，病情明顯好轉(zhuǎn)，射血分數(shù)增至50%提示免疫抑制劑聯(lián)合或可成為

19、治療狼瘡性心肌炎的方法，但尚有待進一步研究證實。312021/3/10狼瘡心肌炎狼瘡心肌炎在患者中的發(fā)病率不足10%，雖然比較罕血栓性血小板減少性紫癜（） 是血栓微溶血性貧血（）的一種，在較年輕的患者中更為多見。部分患者可出現(xiàn)抗磷脂抗體（）陽性。糖皮質(zhì)激素免疫球蛋白（靜脈用）+抗凝治療是目前（非）患者，標準治療方案。等報道，合并陽性患者（可為或非患者）：1）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑好轉(zhuǎn)率70%2）不聯(lián)合應用組僅為34%,提示出現(xiàn) 狼瘡抗凝物患者可能是的最佳適應癥人選?？赏{生命，但在廣泛應用后，其病死率明顯降低至目前的10-20%。322021/3/10血栓性血小板減少性紫癜（） 是血栓微溶

20、血性貧血（）的一種，在惡性抗磷脂綜合征( ) 在患者體內(nèi)的出現(xiàn)是一個不好的信號，提示有血栓、栓塞性疾病、流產(chǎn)、腎損害的可能。 等對11個病人進行了關(guān)于抗心磷脂抗體在治療前后變化的一個觀察性研究。結(jié)果： 23673抗體均降低， 抗核抗體水平下降 65.04%； 抗水平下降 64.67%。 、 水平分別下降 62.94%及42.02% , 且在起始濃度高并且低的情況下下降得更快； 、 水平分別下降 58.11%及 32.15%；6個月后 、 水平分別下降42.85%及29.39%； 1年后 、 水平分別下降63.20%及58.05%。證明是快速降低 、 、 、及抗抗體水平，并可在較長時間使其維持在

21、一個較低水平的有效方法。332021/3/10惡性抗磷脂綜合征( ) 在患者體內(nèi)的出現(xiàn)是一個不好的信號，提 高粘滯綜合征高粘滯血癥是非常罕見的并發(fā)癥，導致血中多克隆免疫球蛋白和免疫復合物濃度增加。通常在聯(lián)合糖皮質(zhì)激素69或70治療后，血清粘度可顯著降低。 冷球蛋白血癥部分患者血循環(huán)中存在冷球蛋白，但其臨床表現(xiàn)少，僅皮膚血管炎稍多見?？捎行c之對抗71，故推薦用于有癥狀的冷球蛋白血癥72。但尚無大規(guī)模研究，其具體指征和遠期療效尚不明確。342021/3/10 高粘滯綜合征342021/3/10對抗綜合征中的先天性完全性傳導阻滯的預防作用一旦發(fā)現(xiàn)胎心出現(xiàn)傳導阻滯，所有治療都為時已晚，不得不安裝起搏

22、器挽救嬰兒生命。有報道73在母親妊娠期予或治療，可有效預防此病，且參與研究的部分母親曾生育因此病致死胎兒。日本一研究74顯示，15位合并和抗體陽性孕婦，每周予治療1次，抗體滴度明顯降低，且其中14名患者順利生產(chǎn)健康嬰兒。但用于此病的預防問題還在討論中，即使對于有不良產(chǎn)史的孕婦，目前亦不推薦常規(guī)予治療。 352021/3/10對抗綜合征中的先天性完全性傳導阻滯的預防作用352021/3相關(guān)性血管炎部分患者可出現(xiàn)血管炎表現(xiàn)。但癥狀多不重，且多僅累及皮膚，出現(xiàn)皮膚白細胞血管炎。對于輕癥患者，并未顯示更好療效。但有報道75，標準免疫抑制治療可促使視網(wǎng)膜血管炎好轉(zhuǎn)更快。362021/3/10相關(guān)性血管炎

23、部分患者可出現(xiàn)血管炎表現(xiàn)。但癥狀多不重，且多僅我科免疫吸附技術(shù)的療效觀察系統(tǒng)性紅斑狼瘡 治療前有不同表相如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血液病變、心肺胃腸病變等。有不同程度水腫、蛋白尿、高血壓、低補體、血沉快、C反應蛋白及免疫球蛋白高等病情活動指標， 治療后臨床癥狀體征全部消失，水腫、蛋白尿消退、異常免疫球蛋白降低、抗體轉(zhuǎn)陰率達91。隨訪實驗室復發(fā)率24，臨床無復發(fā)。 372021/3/10我科免疫吸附技術(shù)的療效觀察系統(tǒng)性紅斑狼瘡372021/3/1免疫吸附技術(shù)治療結(jié)果：常規(guī)組45n聯(lián)合租41n組40n治療前12.85 13.2513.50第2周8.335.423.45第1月4.352.220.80第3

24、月3.592.480.64第6月6.233.410.52第12月8.252.460.24平均382021/3/10免疫吸附技術(shù)治療結(jié)果：常規(guī)組45n聯(lián)合租41n組40n治療前免疫吸附技術(shù)治療：（）：常規(guī)組45n聯(lián)合租41n組40n有效率緩解率有效率緩解率有效率緩解率第2周26.662.2297.5629.2610050第1月77.784.4410053.65100100第3月93.3317.7810063.41100100第6月88.6426.6610068.29100100第12月86.6731.1197.5658.5397.597.55392021/3/10免疫吸附技術(shù)治療：（）：常規(guī)組4

25、5n聯(lián)合租41n組40n治療其他疾病情況:病種 例數(shù) 總有效率 緩解率 32 100 93.75 18 100 94.44 17 100 70.59 14 92.85 57.14 8 100 100 15 100 93.33血管炎 12 91.66 58.33腸病性關(guān)節(jié)炎 9 100 88.89 7 100 100 5 80 80自免肝 10 80 50402021/3/10治療其他疾病情況:病種 反彈現(xiàn)象原因： 病因未祛，機體不斷產(chǎn)生該介質(zhì)，而且可因其濃度偏低而刺激生成加速（激惹） 致病介質(zhì)在體液中重新分配，一般認為第一次后24-36小時致病介質(zhì)濃度可升至原濃度的6065%反 彈 現(xiàn) 象412021/3/10反彈現(xiàn)象原因：反 彈 現(xiàn) 象412