1、低溫性損傷醫學知識低溫性損傷醫學知識概念低體溫的利弊病理生理治療及預后2低溫性損傷醫學知識概念2低溫性損傷醫學知識低體溫（Hypothermia）是指機體的核心溫度有意或無意的（unintentional）下降低于35C。臨床所謂的亞低溫就是指輕-中度的低溫。在此溫度時，機體有關的溫度調節系統出現衰退，控制熱量丟失的代償性生理應答已非常有限。輕度低溫：35 - 32C中度低溫：32 - 28C重度低溫： 28C機體的核心溫度是指心臟的溫度，正常范圍波動在36.4- 37.5。機體的溫度是產熱與散熱之間精細調節平衡的結果。機體內源性產熱主要源于心臟及肝臟的代謝活動。機體90 %的散熱經皮膚，10

2、 %是經肺散熱。體溫中樞的調定點位于下視丘。當機體處于警覺狀態時，機體可對寒冷產生一系列的反應，如運動、增衣、或是進入室內溫暖的區域。機體核心溫度下降時，體溫調節中樞可經皮膚血管的收縮，以及刺激肌肉產生寒顫的方式保存熱量。寒顫及運動可使產熱增加24倍。3低溫性損傷醫學知識低體溫（Hypothermia）是指機體的核心溫度有意或低溫的益處（低溫的基本優點）是在組織血供被有意或無意減少的情況下可降低組織代謝率與氧耗，體溫每降低1C，氧耗平均降低7%。適度低溫（33 36C）可在發生缺血性或缺氧性損害、神經外科或頸動脈手術中對腦組織提供重要的保護作用，以及在胸主動脈手術中對脊髓有保護作用。低溫體外循

3、環及冷心臟停跳液可用于使心肌降溫至20C，以便在主動脈夾閉過程中提供保護作用。深度低溫（16 20C，降低腦氧耗至正常的15%左右）用于在兒童心臟手術或主動脈弓重建時停止循環的情況下起腦保護作用。4低溫性損傷醫學知識低溫的益處（低溫的基本優點）是在組織血供被有意或無意減少的情體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節律紊亂；當機體核心溫度低于35C時，可產生嚴重的凝血功能障礙。低體溫是因大量補液和因檢查及處理的需要而使身體完全暴露于周圍環境而在不知不覺之間產生的后果。創傷病人在受傷現場即可丟失熱量，但在急診科、手術室及ICU，如果沒有預防措施，熱量丟失更為迅速；對急性腹膜炎的病人行剖腹探查手術，

4、術中給予大量的常溫液體（又稱冷液體）沖洗腹腔，加之又靜脈輸注常溫的液體，可迅速的降低體溫，而出現突然的心跳驟停，且對血管活性藥物沒有反應。5低溫性損傷醫學知識體溫可以是致命的，可引起心肌功能障礙和節律紊亂；當機體核心溫低體溫的病因主要由以下三個方面的原因：產熱下降. 有內分泌功能減退，如垂體功能低下、腎上腺皮質功能不全、甲狀腺機能減退；能量底物供給不足，如低血糖癥、營養不良；神經肌肉效應減退，如高齡、寒顫抑制、不能運動。散熱增多. 環境暴露及血管擴張，藥物如酒精、中毒；皮膚散熱障礙，如燒傷、銀屑病、剝脫性皮炎；醫源性因素，如輸注常溫液體、緊急護送。6低溫性損傷醫學知識低體溫的病因主要由以下三個

5、方面的原因：6低溫性損傷醫學知體溫調節的障礙. 非中樞性衰退，如神經病變、橫斷性的脊髓損傷、糖尿病；中樞性的衰退，如代謝的減退，巴比妥類、三環類抗抑郁類、鎮靜類藥物，以及灑精；中樞神經系統的創傷、腦血管意外、帕金森氏病、下丘腦功能障礙、多發性硬化。值得注意的是老年病人更容易并發低體溫，尤其是老年男性，其發生率較女性高出3倍。低體溫實際上可發生于任何季節，即是在熱帶環境中也是如此。在臨床診治中，除感染性休克外，應充分意識到甲狀腺機能減退、酒精性醉酒、以及橫斷性脊髓損傷亦可造成低體溫狀態。7低溫性損傷醫學知識體溫調節的障礙. 非中樞性衰退，如神經病變、橫斷性的脊髓損傷臨床診斷臨床體征： 測定機體的

6、核心溫度是最重要的診斷依據. 體溫意外地降低到33C以下時可能會對身體的全部器官系統造成副作用。后果與發生低溫的速度、程度及均勻性有關。如果低溫一直存在至術后恢復期，則會見到大多數副作用。人們已經意識到術后從術中低溫的狀態下復溫實際可能比低溫本身更有害。臨床體征的變化與低溫的嚴重程度密切相關。低體溫常程隱襲性發生，初期癥狀常無異性，如表現為饑餓、惡心、頭暈、畏寒、呼吸困難；也可出現肢體的僵硬、無力及寒顫。8低溫性損傷醫學知識臨床診斷8低溫性損傷醫學知識中樞神經系統的體征: 輕度低溫（35 - 32C）可表現有思維紊亂、構語障礙、判斷及記意力受損。隨著體溫的下降，許多病人不再抱怨有寒冷，T32C

7、時，寒顫消失，肌肉開始變得僵硬，此時，意識水平的下降變得愈加明顯。重度低溫時，機體的代謝顯著的降低，腦缺血的耐受明顯延長，因此，一定要十分謹慎，不要輕易在沒有復溫前宣判低體溫病人的腦死亡。9低溫性損傷醫學知識中樞神經系統的體征:9低溫性損傷醫學知識心血管系統的體征: 低溫所導致的心血管癥狀，初期可有血管收縮、心動過速以及心輸出量（CO）增加。溫度的降低可引起心肌敏感，易于激惹，心血管系統的異常極為多見；還可有進行性心動過緩及CO降低。重度低溫時，常有血壓的降低。心電圖的改變有PR、QRS、以及QT間期的延長。T32C時心律失常頻繁發生；當T28C時，可出現自發性的心室纖顫。10低溫性損傷醫學知

8、識心血管系統的體征:10低溫性損傷醫學知識腎臟的體征: 輕度低溫時，可因腎小管對抗利尿激素的反應減退，或因外周血管的收縮，而出現寒冷性利尿（Cold diuresis）。重度低溫時，機體多為無尿狀態，尤其是繼發于橫紋肌溶解綜合癥所導致的急性腎小管壞死。呼吸系統的體征: 輕度低溫的初期呼吸頻率可以增快；但在重度低溫時，呼吸中樞抑制，呼吸減慢；低溫還可導致咳嗽反射減弱，冷刺激性支氣管粘液分泌增多，造成肺不張及肺部感染。在復溫時有發生肺水腫的可能。11低溫性損傷醫學知識腎臟的體征:11低溫性損傷醫學知識低溫性損傷醫學知識培訓課件實驗室檢查臨床上應獲得初期的實驗室檢查資料，以評估其代謝狀態及器官功能不

9、全。推薦的實驗室檢查有血糖、電解質、肝腎功、全血細胞計數、凝血功能、動脈血氣分析；電解質、血球壓積（Hematocrit, Hct）及凝血狀態在復溫時會有明顯的變化，是需要經常監測的指標。其它的實驗室檢查，如甲狀腺功能，心肌酶學指標，以及毒物的篩查，均應參考病史有針對性地進行。13低溫性損傷醫學知識實驗室檢查臨床上應獲得初期的實驗室檢查資料，以評估其代謝狀態動脈血氣分析傳統上是在實驗室中37時測定的，然后校正至病人的溫度。這是基于pH應該總是保持于7.40的概念，而不考慮組織溫度pH補償，溫度每下降1C，pH升高0.0147、PaO2下降7.2 %、PaCO2下降4.4 %。低溫體外循環時，在

10、較低溫度時保持堿血癥的動物在其后的復溫中比那些pH保持在7.4的動物心肌功能更好，室顫閾值更高。腦自主調節功能可能也受益。理論上，低溫時呼吸性堿中毒會減少腦血流量并提供更合適的血流代謝匹配。14低溫性損傷醫學知識動脈血氣分析傳統上是在實驗室中37時測定的，然后校正至病人全血細胞計數溫度每下降1C，Hct增加2 %，血小板及白細胞計數可有短暫的下降。凝血功能低溫狀態時，可有生理性凝血功能障礙，但需警惕的是在復溫后有發生彌漫性血管內凝血（DIC）的可能。血電解質低體溫可并發高/低鉀血癥。15低溫性損傷醫學知識全血細胞計數溫度每下降1C，Hct增加2 %，血小板及白細血糖當機體快速降溫，尤其是溫度3

11、0C時，因兒茶芬胺類激素的大量分泌，導致糖原的分解，初期血糖增高；亞急性或慢性的低溫時，因糖原的耗竭，可出現低血糖癥。顯然，對住院病人而言，低血糖癥又是造成低體溫的主要原因。16低溫性損傷醫學知識血糖當機體快速降溫，尤其是溫度30C時，因兒茶芬胺類激素治療低溫的的嚴重程度、臨床體征、以及基礎的疾病是決定是否進行快速復蘇的重要因素。對所有的病人均應除去潮濕的衣服，保溫的措施以對抗持續性的體溫丟失，連續監測心臟的功能，避免粗暴的搬運病人，因為其能促發心律失常。17低溫性損傷醫學知識治療17低溫性損傷醫學知識穩定措施首先是低體溫的確定，應用準確的測量技術連續測定機體的核心溫度。肛溫應放置到足夠的深度

12、，以確保所測定溫度的盡可能的接近核心體溫；食道測溫的準確性要高于肛溫，但應注意在氣管插管給予加溫濕化時，溫度會有假性的增高；膀胱內測溫可提供精確的核心溫度數值，該探頭可便捷地測量所有留置導尿管病人的溫度，減少額外測量體溫的必要。帶溫度探頭的Foley尿管可連續性測定機體膀胱內的溫度，準確性明顯高于肛溫，是值得推廣的測溫方法。脈搏血氧胞和度在低體溫及低血液灌注時缺乏準確性，此時，觸摸機體大動脈的搏動對監測機體重要的生命體征是非常有效的方法。18低溫性損傷醫學知識穩定措施首先是低體溫的確定，應用準確的測量技術連續測定機體的充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并有完整的氣道反射

13、，否則就應立即給予氣管插管。低溫病人更易發生出血，雖然在中-重度低溫時嚼肌僵硬，加大了經口氣管內插管的難度，但經口氣管內插管相對于經鼻氣管內插管仍是首選，因為經鼻插管易造成出血；若機體溫度30C時，肌肉松弛劑將不能發揮作用，應避免使用。對某些有自主呼吸的病人，可在鼻腔給予縮血管活性藥物的前題下，選用較小的氣管導管進行經鼻插管。氣管插管本身并不會導致心律失常。機體在復溫的過程中，應注意檢查氣管導管套囊內的壓力，以防壓力因復溫而增高。對中-重度低溫的病人，應放置鼻胃管以減輕胃的擴張；多選用外周靜脈置管，中心靜脈置管有導致心律失常及出血不易控制的危險；切忌粗暴的操作及搬動病人，極易導致心律紊亂。積極

14、的尋找需要進行緊急處治的并發癥，如創傷、低血糖、內分泌功能不全等。19低溫性損傷醫學知識充分的供氧對所有的低溫病人均顯得十分的必要。除非病人清醒，并容量復蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態，需要對容量狀態進行快速的評估，并給予液體治療。低體溫的病人常有血球壓積（Hct）的增高，若血球壓積偏低常提示有急性的失血，或病人發病前已有明顯的貧血。合理性的治療途徑是在首先給予5%的糖鹽液（5% GNS）250 500 ml靜脈輸注的同時，進行有效的容量狀態評估。在復溫中，增加液體的輸入量對防治低血壓常常是必要的，但必需仔細的觀察液體超負荷的臨床指征。容量替代治療時應注意保溫，生理凝血功能在體溫38

15、.5C時處于最佳狀態。當核心溫度35C時，止血就顯得十分困難。在室外環境下長時間實施救治時，受傷者發生低體溫很常見，即是在熱帶環境中也是如此。給患者降溫很容易，但復溫很難，因而預防低體溫就顯得十分重要。20低溫性損傷醫學知識容量復蘇中-重度低溫的病人多處于容量缺乏的狀態，需要對容量狀所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40 - 42C。使用室溫液體就意味著降溫。創傷病人的“致命三聯癥”，是指低體溫、酸中毒和凝血障礙。現代有關創傷病人治療的重要進展之一就是廣泛接受了富有哲理性的策略性手術處理，即所謂“損傷控制（Damage control）”策略。該策略包括迅速的臨時止血及阻止腸漏，繼而盡快關閉腹

16、腔，將病人送到ICU。而不是對不穩定的嚴重多發傷病人立即施行確定性修復手術。早期入ICU可糾正（甚至預防）“致命三聯癥”。在ICU病情平穩之后，病人再轉入手術室在控制的情況下做確定性重建手術；并且在整個的救治過程中均應注意保溫。21低溫性損傷醫學知識所有的口服和靜脈輸注的液體要加溫到40 - 42C。使用室循環支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應立即給予心肺復蘇，而心動過緩常不需要藥物性的處理。雖然在溫度 30 -32C時，心室除顫極易失敗，但對心室纖顫、或無頸動脈搏動的室性快速性心律失常，仍應試圖給予除顫治療。若初次除顫失敗，應在積極的復溫下，溫度每升高1C時，重新給予除顫動。

17、在中-重度低溫時（30C），抗心律失常及縮血管藥物通常沒有作用，因此，當體溫30C時，應避免或小劑量的使用這類的藥物。22低溫性損傷醫學知識循環支持對中-重度的低溫病人，只要頸動脈的搏動消失，應立即給最近有新的臨床研究報道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓有一定的作用。對于絕大多數的低溫誘導性的心律失常隨著機體溫度的升高而自發性逆轉。低溫時極易并發心房纖顫，但通常不需要給予特殊的處治，因為此時心室反應常常是緩慢的。對室性的心律失常，目前推薦的治療藥物仍舊是溴芐胺（Bretylium tosylate）。對中-重度低溫病人的低血壓應給予容量替代治療，但對已處于收縮狀態的血管，縮血管藥物的作用極為有限，且又增加了心律失常的危險性。23低溫性損傷醫學知識最近有新的臨床研究報道，L-精氨酸加壓素+硝酸甘油對提升血壓復溫的方法復溫的措施有被動的外部復溫（Passive external rewarming, PER）和主動復溫（Active rewarming），其優缺點，以及所適宜的病人均有所不同。被動的外部復溫（PER）是指用衣服等保暖物質覆蓋在病人的身上，以防止機體熱量的進一步丟