1、痛風概述古老疾病:古埃及木乃伊有典型痛風石尿酸鹽結晶沉積至關節等部位引起的臨床綜合征1痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風概述古老疾病:古埃及木乃伊有典型痛風石1痛風指南解讀和診痛風急性關節炎痛風石形成及慢性關節炎腎病:慢性或急性尿酸鹽腎病; 尿酸性結石痛風的發病機制尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產生過多高尿酸血癥(生化基礎)尿酸鹽晶體沉積痛風 37時男416mol/L (7.0mg/dl)女357mol/L(6.0mg/dl)2痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風急性關節炎痛風石形成及慢性關節炎腎病:慢性或急性尿酸鹽腎急性期間歇期慢性期急性期3痛風指南解讀和診治進展10/4/

2、2022急性期間歇期慢性期急性期3痛風指南解讀和診治進展10/3/2中國痛風現狀上世紀70年代前很少見上世紀80年代始,患病率逐年增加,90年代直線上升近幾年患病率高高尿酸血癥:男性 16.85%18.32%,女性7.88%9.3%痛風:男性 0.83%1.98%,女性0.07%0.72%4痛風指南解讀和診治進展10/4/2022中國痛風現狀上世紀70年代前很少見4痛風指南解讀和診治進展1痛風危害大 -疼痛要了命5痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風危害大 痛風危害大 -關節破壞6痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風危害大 痛風危害大 -腎臟損害7痛風指南解讀和診治進展10/4

3、/2022痛風危害大 內 容診斷策略及進展治療策略及進展8痛風指南解讀和診治進展10/4/2022內 容診斷策略及進展8痛風指南解讀和診治進展10/3/202痛風的分類標準1 -1963年羅馬標準如下4項中滿足2項突然發作的疼痛性關節腫脹, 2周內緩解血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl有痛風石滑液或組織中有尿酸鹽結晶(金標準)Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism. City, state: Oxford Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:2

4、2-24臨床標準(2/3)敏感性66.7%,特異性88.5%,陽性預測值76.9%陽性預測值:符合標準的患者中,經金標準驗證有病病例(真陽性)所占的比例敏感性:發現病人能力特異性:確定非病人能力9痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風的分類標準1 痛風的分類標準2 -1968年紐約標準滿足以下2項中任何一項關節液或組織或痛風石中有尿酸鹽結晶(金標準)如下4條中任何2條至少2次以上突然發作的關節腫痛,2周 內完全緩解明確的痛風足史或被觀察到有痛風石秋水仙堿有效:48h內炎癥得到快速緩解Bennett PH, Wood PHN. Population studies of the rheum

5、atic diseases. Amsterdam. Excerpta Medica,1968,457-8J clin Rheumatol,2009,15:22-24臨床標準(2/4)敏感性70%,特異性82.7%,陽性預測值70%10痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風的分類標準2 痛風的分類標準3 -1977年ACR關節液中有尿酸鹽結晶或痛風石或如下12條中的6條1次急性關節炎發作 1天內關節炎癥達高峰單關節炎發作關節發紅MTPJ1腫脹或疼痛單側MTPJ1發作單側跗骨關節炎發作可疑痛風石高尿酸血癥X線上有不對稱性關節內腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質下囊腫炎癥發作期滑液培養陰性Wall

6、ace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900J clin Rheumatol,2009,15:22-24臨床標準(6/12):敏感性70%,特異性78.8%,陽性預測值65.6%金標準11痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風的分類標準3 以痛風的分類標準3進行鑒別診斷具備以下三項中1項者可確診關節液有尿酸鹽結晶痛風石符合以下12項中的6項可確診關節炎發作1次以上1天內關節炎癥達高峰單關節炎關節發紅第一MTPJ腫脹或疼痛單側第一足MTPJ的發作單側跗骨關節炎的發作關節附近有可疑痛風石高尿酸血癥1個關節非對稱性腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質下

7、囊腫炎癥發作期滑液培養陰性鑒別診斷12痛風指南解讀和診治進展10/4/2022以痛風的分類標準3進行鑒別診斷具備以下三項中1項者可確診關節酷似痛風發作的復發性風濕癥主要鑒別點最易受累的關節依次為掌指和近端指間、腕,肩和膝急性發作持續2 d,有時僅2h血尿酸正常X線無關節面侵蝕13痛風指南解讀和診治進展10/4/2022酷似痛風發作的復發性風濕癥主要鑒別點最易受累的關節依次為掌指酷似痛風發作的假性痛風主要鑒別點年齡比較大膝關節最常受累X線片顯示軟骨鈣化偏振光下滑液中有焦磷酸鈣結晶,呈棒狀或菱形, 雙折射光較弱14痛風指南解讀和診治進展10/4/2022酷似痛風發作的假性痛風主要鑒別點年齡比較大1

8、4痛風指南解讀和酷似痛風發作的化膿性關節炎主要鑒別點全身癥狀明顯關節破壞進展快無自發緩解血尿酸正常15痛風指南解讀和診治進展10/4/2022酷似痛風發作的化膿性關節炎主要鑒別點全身癥狀明顯15痛風指南以痛風的分類標準3進行鑒別診斷具備以下三項中1項者可確診關節液有尿酸鹽結晶痛風石符合以下12項中的6項可確診關節炎發作1次以上1天內關節炎癥達高峰單關節炎關節發紅第一MTPJ腫脹或疼痛單側第一足MTPJ的發作單側跗骨關節炎的發作關節附近有可疑痛風石高尿酸血癥1個關節非對稱性腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質下囊腫炎癥發作期滑液培養陰性如何證實?16痛風指南解讀和診治進展10/4/2022以痛風的分類

9、標準3進行鑒別診斷具備以下三項中1項者可確診關節關節液中尿酸鹽結晶的發現 -偏振光檢查尿酸鈉結晶主要形態(左下圖):細胞外游離態,呈針狀或鈍棒狀,長5-20 m,有折光現象關節炎急性期:常被吞噬在細胞內(右下圖)17痛風指南解讀和診治進展10/4/2022關節液中尿酸鹽結晶的發現 痛風石的發現等肉眼所見太晚18痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風石的發現等肉眼所見太晚18痛風指南解讀和診治進展10/3更早發現痛風石的方法雙能CT: 2005年9月獲美國FDA準入;兩個X射線源和兩個探測器采集三維圖像;非侵襲性、高度敏感特異偏振光檢查: 痛風石或滑液 的偏振光檢查19痛風指南解讀和診治進

10、展10/4/2022更早發現痛風石的方法雙能CT: 2005年9月獲美國FDA準更早發現痛風石的方法1 -雙能CT按腎結石顏色編碼掃描程序:尿酸鹽為紅色,鈣為綠色;自動測量體積20例痛風石痛風,對照組10例其他關節炎20例痛風中,發現有440處沉積,而體檢僅111處(P2000ml/d堿化尿液:枸櫞酸鉀或碳酸氫鈉,劑量以尿PH為指導尿PH最佳值6.2-6.8,如尿PH值超過7.0,造成堿中毒或易引起鈣鹽或草酸鹽結晶沉積于腎,形成鈣鹽或草酸鹽結石 尿PH 尿酸溶解度(mg/dl) 5 15 6 22 7 158-200 8 152034痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風的非藥物治療措施

11、發作時休息、抬高患肢和冰敷 痛風的非藥物治療措施鼓勵進高碳水化合物、適度蛋白及低脂飲食,尤其是脫脂奶、植物蛋白及櫻桃35痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風的非藥物治療措施鼓勵進高碳水化合物、適度蛋白及低脂飲食,櫻桃能降低尿酸Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9.吃櫻桃5h血尿酸明顯降低(18315)(21413) mmol/L (P 0.05), 3h后尿尿酸明顯增高(20213)(35033)mmol/mmol肌

12、酐, P 0.01增加腎小球濾過率或降低尿酸重吸收36痛風指南解讀和診治進展10/4/2022櫻桃能降低尿酸Jacob RA, et al.Consump櫻桃有抗炎作用3h后血漿CRP和NO濃度明顯降低(P0.01) ,而NO殘基在關節炎損害中發揮作用 含鐵高可抑制活化巨噬細胞產生NO和降低TNF產生與櫻桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚類有關在體外可抑制環氧化酶II 的活性Jacob RA, et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women. J Nutr. 2003,133(6):1826-9

13、.37痛風指南解讀和診治進展10/4/2022櫻桃有抗炎作用3h后血漿CRP和NO濃度明顯降低(P0.0痛風治療上的戰略及進展非藥物治療是基礎,與藥物治療同樣重要降尿酸是痛風治療的根本保障“達標治療”(treat-to-target)是痛風治療的理念38痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風治療上的戰略及進展非藥物治療是基礎,與藥物治療同樣重要3痛風降尿酸治療有必要性血尿酸高誘發痛風發作是冠心病獨立危險因素與高血壓、高血脂、冠心病、腦血管病和腎病相關39痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風降尿酸治療有必要性血尿酸高39痛風指南解讀和診治進展10痛風降尿酸治療的指證痛風關節炎發作頻

14、繁(2次/年)有尿酸性結石病有痛風石(臨床或影像學)有持續性痛風性關節炎尿酸生成過高痛風嚴重性或難治性急性發作 (如伴充血心衰或3期慢性腎病)以往 3次/年 Nature Reviews Rheumatology,2010, 6: 30-38 40痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風降尿酸治療的指證痛風關節炎發作頻繁(2次/年)以往 痛風降尿酸治療的時機痛風發作緩解后1-6周開始降尿酸無癥狀高尿酸血癥: 有痛風家族史或尿酸性腎病,血尿酸9.0mg/dl,也降尿酸41痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風降尿酸治療的時機痛風發作緩解后1-6周開始降尿酸41痛風降尿酸藥不僅限于以下藥

15、物藥物及劑量(證據等級) 注意點別嘌醇100300 mg/d(漸增到 600800 mg/d) (Ib)腎功能降低,劑量相應減少 不能合用硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤,否則引起中性粒細胞重度低下苯溴馬龍20100 mg/d (Ib)肝毒性,尿酸鹽結石形成風險苯磺舒13 g/d,分次服用 (Ib)腎功能正常時用, 須分次服用枸櫞酸堿化尿液( III)每2h測尿pH;尿pH低時尿酸排泄增加;當用排尿酸藥時,為防止腎結石,每日服3-4次Dtsch Arztebl Int, 2009,106(34-35): 549555. III=至少1項非試驗性描述性研究(如對比或病例對照研究)Ib=至少1項RCT42痛

16、風指南解讀和診治進展10/4/2022降尿酸藥不僅限于以下藥物藥物及劑量(證據等級) 降尿酸增加了新藥和新途徑抑制尿酸合成促進尿酸排泄過去途徑尿酸的分解:尿酸酶增加途徑 非布索坦(Febuxostat)增加藥物43痛風指南解讀和診治進展10/4/2022降尿酸增加了新藥和新途徑抑制尿酸合成過去途徑尿酸的分解:尿酸 尿酸重吸收 尿酸分泌 促尿酸排 泄藥次黃嘌呤 嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤 尿酸 黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤氧化酶 尿囊素 尿酸氧化酶 近曲小管 包曼氏囊 遠曲小管 集合管 亨利氏襻 尿酸排出體外 別嘌醇 非布索坦 別嘌醇 非布索坦 44痛風指南解讀和診治進展10/4/2022 尿酸重吸收

17、促尿酸排 次黃嘌呤 嘌呤核苷增加抑制尿酸合成新藥 -特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑非布索坦2009-2-16,美國FDA批準上市無嘌呤樣核心結構主要適于:別嘌呤過敏、不耐受或治療失敗,或促尿酸排泄藥無指證或失敗者不適于肝損害者,而對輕中度腎損者安全有效45痛風指南解讀和診治進展10/4/2022增加抑制尿酸合成新藥 -特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑非增加抑制尿酸合成新藥 -特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑非布索坦抑制尿酸生成更強多數用80mg/d或120mg/d者均達尿酸目標值(6mg/dl): 80mg/d 6個月時67-72%,12個月74%,而多數用300mg/d別嘌醇者不能達該水平不良反應與別嘌醇相似:最

18、常見肝功異常、胃腸道癥狀、頭暈頭痛、關節肌肉癥狀和痛風發作,但致死性過敏綜合癥很少 Arthritis Rheum,2008, 58 (Suppl)46痛風指南解讀和診治進展10/4/2022增加抑制尿酸合成新藥 -特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑非增加降尿酸新途徑藥 -尿酸氧化酶拉布立酶(rasburicase):重組黃曲霉菌尿酸酶,0.20 mg/kg/月靜注數月,免疫原性較強不長期用聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)免疫原性低,溶解度高,穩定性好4-12mg,每2-4周靜注1次III期臨床研究,嚴重痛風者用6月后42%達尿酸6mg/dl,用13周和25周, 痛風石完全消失分別為20%和40

19、%FDA未批上市,主要副作用發熱、貧血、過敏和痛風發作等47痛風指南解讀和診治進展10/4/2022增加降尿酸新途徑藥 痛風開始降尿酸治療的注意事項需同時予秋水仙堿或NSAIDs預防痛風發作預防持續時間有爭論1個月3個月至少6個月持續直至尿酸水平正常,且3-6個月無急性痛風發作48痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風開始降尿酸治療的注意事項需同時予秋水仙堿或NSAIDs預痛風治療上的戰略及進展非藥物治療是基礎,與藥物治療同樣重要降尿酸是痛風治療的根本保障“達標治療”（treat-to-target）是痛風治療的理念49痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風治療上的戰略及進展非藥物

20、治療是基礎,與藥物治療同樣重要4痛風降尿酸“達標治療”的現狀有降尿酸指征服用過降血尿酸藥者維持降尿酸超過半年降尿酸治療達標近70約20%不到10% 痛風患者亞群比 例50痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風降尿酸“達標治療”的現狀有降尿酸指征服用過降血尿酸藥者近痛風的達標治療標準長期目標值:尿酸6.0 mg/dl,降低痛風復發和關節內尿酸晶體沉積臨時目標值:尿酸4 mg/dl,適于痛風石溶解治療;痛風石較大的慢性痛風關節炎尿酸越低,尿酸結石消散速率越快,理論上不帶來風險終生低尿酸(常 1 mg/dl) 的2種遺傳病(遺傳性黃嘌呤尿,腎性低尿酸血癥) 患者的壽命正常RA達標:降低疾病活動

21、度達到臨床緩解或低活動度Arthritis Rheum,2008,58: 2587-259051痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風的達標治療標準長期目標值:尿酸 50 mL/min: 0.6mg,每日2次35-50 mL/min: 0.6mg,每日1次10-34 mL/min: 0.6 mg,每2-3天1次10 mL/min或嚴重肝損害:禁用,防骨髓抑制和神經性肌病59痛風指南解讀和診治進展10/4/2022秋水仙堿的劑量調節 秋水仙堿的劑量調節 -根據合并用藥(鈣拮抗劑)鈣離子拮抗劑是秋水仙堿代謝酶細胞色素P450酶(CYP3A4)和P-糖蛋白(轉運蛋白)的強大抑制劑維拉帕米可使秋

22、水仙堿最大血藥濃度增高30%,生物利用度增加99%,清除率降低52%地爾硫卓可使秋水仙堿最大血藥濃度增高31%,生物利用度增加87%急性痛風:兩者合用時,秋水仙堿劑量從3片/d減少到2片/dArthritis Rheum,2009,60:S414維拉帕米=異搏定60痛風指南解讀和診治進展10/4/2022秋水仙堿的劑量調節 小劑量秋水仙堿可預防服降尿酸藥初期的慢性痛風急性發作 前瞻雙盲隨機安慰劑對照試驗, 服別嘌醇初期的43例患者Borstad GC, et al. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allop

23、urinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol,2004,31(12):2429-32.秋水仙堿0.6mg, 2/d安慰劑總復發頻率0.52 2.91 0.008P0-3個月0.571.91 0.0223-6個月01.050.033發作嚴重性(VAS)3.645.080.018多次復發0.00161痛風指南解讀和診治進展10/4/2022小劑量秋水仙堿可預防服降尿酸藥初期的慢性痛風急性發作 痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”秋水仙堿未淘汰,但使用方法和用途有變預防痛風發作關鍵慢性難治性痛風發作可用IL-1受體拮抗劑痛風早

24、中期降尿酸以促尿酸排泄藥為主,中晚期以抑制尿酸合成為主提倡使用“一箭雙雕”藥 (如同時降尿酸和降血脂)避免血尿酸的快速過度波動避免持續高尿酸水平62痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”持續高尿酸水平誘發痛風發作關節軟骨溶解和軟組織損傷而急性發作持續高尿酸使尿酸鹽微結晶沉積在關節內趨化白細胞,吞噬晶體釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死,釋放出更多的炎性因子63痛風指南解讀和診治進展10/4/2022持續高尿酸水平誘發痛風發作關節軟骨溶解和軟組織損傷而急性發作血尿酸過度快速波動誘發痛風發作或炎癥加重調查:53.7%大夫認

25、為:痛風急性發作時應立即停用正在使用的降尿酸藥關節內痛風石表面溶解,形成不溶性結晶,加重炎癥血尿酸突然降低,致已形成結晶從關節滑膜脫落,引起痛風發作痛風發作時,正服降尿酸藥者不停用,未用者暫不加用64痛風指南解讀和診治進展10/4/2022血尿酸過度快速波動誘發痛風發作或炎癥加重調查:53.7%大夫痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”秋水仙堿未淘汰,但使用方法和用途有變預防痛風發作的關鍵是避免血尿酸的快速過度波動和持續高尿酸水平慢性難治性痛風發作可用IL-1受體拮抗劑痛風早中期降尿酸以促尿酸排泄藥為主,中晚期以抑制尿酸合成為主提倡使用“一箭雙雕”藥 (如同時降尿酸和降血

26、脂)65痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”IL-1受體拮抗劑對慢性難治性痛風療效較好 -理論依據試驗性尿酸鹽晶體誘導性炎癥:IL-1比TNF更重要IL-1在誘導痛風急性發作中發揮了中心作用66痛風指南解讀和診治進展10/4/2022IL-1受體拮抗劑對慢性難治性痛風療效較好 尿酸單鈉結晶細胞外尿酸單鈉晶體的先天免疫識別尿酸結晶被吞噬急性炎癥的促發IL-1裂解、成熟和分泌半胱氨酸蛋白酶1的裂解和激活激活NLRP3炎性體吞噬體不穩定反應氧生成蛋白酶釋放胞漿K+水平降低 細胞膜NLRP3=隱熱蛋白67痛風指南解讀和診治進展10/4/2

27、022尿酸單鈉結晶細胞外尿酸單鈉晶體的先天免疫識別尿酸結晶被吞噬急臨床研究也證實IL-1受體拮抗劑的療效小規模開放研究: 對慢性難治性痛風的療效好,可抑制疼痛和炎癥anakinra: Alexander 等治療10例難治性痛風石痛風,100 mg/d皮下注射3天后,所有患者快速緩解,無不良反應Rilonacept:2008年FDA批準上市,每周皮下注射160mg顯著降低痛風發作,無嚴重不良反應,主要是感染和肌肉骨骼痛 Ann. Rheum. Dis, 2009, 68； 1613161768痛風指南解讀和診治進展10/4/2022臨床研究也證實IL-1受體拮抗劑的療效小規模開放研究: 對慢IL

28、-1受體拮抗劑還可用于預防痛風發作安慰劑對照臨床試驗:別嘌呤開始降尿酸治療時,用IL-1受體拮抗劑可預防痛風發發作Ann. Rheum. Dis,2009, 68 (Suppl. 3): 680意外發現: 雙醋瑞因也能降低慢性痛風發作69痛風指南解讀和診治進展10/4/2022IL-1受體拮抗劑還可用于預防痛風發作安慰劑對照臨床試驗:別痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”秋水仙堿未淘汰,但使用方法和用途有變預防痛風發作的關鍵是避免血尿酸的快速過度波動和持續高尿酸水平慢性難治性痛風發作可用IL-1受體拮抗劑痛風早中期降尿酸以促尿酸排泄藥為主,中晚期以抑制尿酸合成為主提倡使

29、用“一箭雙雕”藥 (如同時降尿酸和降血脂)70痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”痛風早中期以使用促尿酸排泄藥為主早中期痛風患者腎功正常或輕度異常多無肉眼所見的痛風石形成、多無腎結石多數(80%)為尿酸排泄不良型標準量代表藥苯溴馬隆(100mg/d)比標準量別嘌呤醇(300mg/d) 降尿酸療效更好: 100-300mg/d別嘌醇使用者尿酸達標率21- 55%別嘌醇有致死報道:過敏綜合征,與劑量無關,與B5801有關71痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風早中期以使用促尿酸排泄藥為主早中期痛風患者71痛風指南痛風患者多數屬

30、于尿酸排泄不良型尿酸排泄尿酸清除率 發生比例尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h0.51mg/kg/h6.2ml/min10%混合型0.51mg/kg/h25ml/min可用于輕中度腎功能不全者 丙磺舒要求Ccr80ml/min腎功不全禁用 73痛風指南解讀和診治進展10/4/2022排尿酸藥苯溴馬隆優于丙磺舒 -排尿酸藥苯溴馬隆優于丙磺舒 -藥物相互作用少,服用方便 丙磺舒水楊酸鹽使丙磺舒排尿酸減弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、頭孢類、甲氨蝶呤、利福平和磺胺藥毒性增強必須分次服用 苯溴馬隆水楊酸鹽和苯磺唑酮使苯溴馬隆排尿酸減弱 每日1次服用74痛風指南解讀和診治進展10/4/2022排尿

31、酸藥苯溴馬隆優于丙磺舒 -藥物相互標準劑量苯溴馬隆療效優于別嘌醇RCT研究:65例(要求CCr 50 ml/min),尿酸達標300umol/l第一階段:別嘌醇300mg/d對苯溴馬隆100 mg/d,成功率分別為26%(8/31)和52%(13/25)(p =0.049)第二階段(第一階段2個月后):劑量加倍,成功率均為78%(21/27)(18/23)( p =1.00)因副作用停藥:別嘌醇2例;苯溴馬隆3例Ann Rheum Dis. 2009,68(6):892-775痛風指南解讀和診治進展10/4/2022標準劑量苯溴馬隆療效優于別嘌醇RCT研究:65例(要求CCr痛風中晚期以使用抑

32、制尿酸合成藥為主中晚期痛風患者腎功能多異常多有肉眼所見的痛風石形成、多有腎結石代表藥別嘌醇可改善合并心腦血管病晚期痛風患者的血管內皮細胞功能76痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風中晚期以使用抑制尿酸合成藥為主中晚期痛風患者76痛風指別嘌醇有改善血管內皮細胞功能的作用心腦血管病(含心衰,糖尿病,高血脂和高血壓等)及吸煙者用別嘌醇(300mg/d) 1個月后冠脈和外周血管內皮細胞功能改善Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633644. 77痛風指南解讀和診治進展10/4/2022別嘌醇有改善血管內皮細胞功能的作用心腦血管病(含心衰,糖尿別嘌醇改善血管內皮

33、細胞功能的機制內源性嘌呤血小板聚集增加NO失活外源性嘌呤O2黃嘌呤氧化酶尿酸生成血尿酸尿酸排泄別嘌醇內皮細胞功能異常動脈粥樣硬化和心血管病(-)Br J Clin Pharmacol. 2006, 62(6): 633-644. 并非僅通過降尿酸,而是同時抑制黃嘌呤氧化酶產生作用78痛風指南解讀和診治進展10/4/2022別嘌醇改善血管內皮細胞功能的機制內源性嘌呤血小板聚集增加NO別嘌醇從小劑量開始,同時參考腎功能 肌酐清除率(ml/min) 別嘌醇劑量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20 100mg/d 40 150mg/d 60 200mg/d 80 250mg/d 100

34、 300mg/d 120 350mg/d 140 400mg/dFDA指南:別嘌醇起始100mg/d,逐步增大(最大量800mg/d),目標血尿酸6mg/dlCurr Rheumatol Rep,2009, 11: 135140Ccr15ml/min 禁用79痛風指南解讀和診治進展10/4/2022別嘌醇從小劑量開始,同時參考腎功能 肌酐清除痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”秋水仙堿未淘汰,但使用方法和用途有變預防痛風發作的關鍵是避免血尿酸的快速過度波動和持續高尿酸水平慢性難治性痛風發作可用IL-1受體拮抗劑痛風早中期降尿酸以促尿酸排泄藥為主,中晚期以抑制尿酸合成為主

35、提倡使用“一箭雙雕”藥 (如同時降尿酸和降血脂)80痛風指南解讀和診治進展10/4/2022痛風治療上的戰術及進展痛風發作鎮痛治療的關鍵是“早、快、足”提倡用“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血壓血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦(50mg,1/日)機制:母體結構抑制近曲小管對尿酸重吸收,增高排泄率(高達30%),有劑量依賴性優勢:不增加尿路結晶(增高尿pH 值,堿化尿液), 輕中度腎功損害可不調量其他的血管緊張素受體拮抗劑無此作用81痛風指南解讀和診治進展10/4/2022提倡用“一箭雙雕”藥物 提倡用“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血壓第三代鈣拮抗劑氨氯地平明顯減少腎移植后用環孢素A誘發的高尿酸血癥:逆轉環

36、孢素A引起的腎血管收縮,增加腎小球濾過率 82痛風指南解讀和診治進展10/4/2022提倡用“一箭雙雕”藥物 提倡用“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血脂非諾貝特(Fenofibrate)以降低甘油三酯增高為主機制:獨特化學結構增加腎排尿酸200mg/d治療3周、160mg/d治療2月血尿酸分別降19%和23%, 最高降46%不誘發痛風急性發作:抗炎特性有關其他的貝特類藥無此作用力平之=非諾貝特83痛風指南解讀和診治進展10/4/2022提倡用“一箭雙雕”藥物 提倡用“一箭雙雕”藥物 -降尿酸降血脂阿托伐他汀(atorvastatin)以降膽固醇增高為主降尿酸6.4%8.2%機制:可能減少尿酸生成其

37、他的他汀類似乎也有降尿酸作用,但沒有定論84痛風指南解讀和診治進展10/4/2022提倡用“一箭雙雕”藥物 提倡用“一箭雙雕”藥物 -胰島素增敏劑尿酸影響噻唑烷二酮類(第2代羅格列酮和吡格列酮)腎功影響不影響痛風,有研究能降尿酸不受腎功影響,老年腎功不全者無需調整劑量羅格列酮=文迪雅吡格列酮=安可妥 激活核內過氧化物酶體增殖物激活受體,改善胰島素抵抗,有較強抗炎作用(RA,炎性腸病等)抗炎Nippon Rinsho, 2010,68(2):278-83. Georgian Med News, 2007,(151):44-7.85痛風指南解讀和診治進展10/4/2022提倡用“一箭雙雕”藥物 總結2(治療篇)非藥物治療是基礎,與藥物治療同樣重要降尿酸是痛風治療的根本保障,“目標治療”