1、某中年婦女，近一周來發(fā)熱，腰部疼痛劇烈，排渾濁尿液。查：急性熱病容，雙側(cè)腰部壓痛與扣擊痛明顯，余無明顯異常。臨床診斷？如何解釋這些癥狀、 體癥？病例討論 某中年婦女，近一周來發(fā)熱，腰部疼痛劇烈，排渾濁尿液。查：急性腎盂腎炎Pyelonephritis以腎小管、腎盂和腎間質(zhì)為主的化膿性炎癥。 女性多見于（1：10）主要癥狀：發(fā)熱，腰痛，膿尿，血尿, 尿頻、尿急、尿痛。分類急性PN：急性化膿性間質(zhì)炎 慢性PN：慢性間質(zhì)炎伴腎實(shí)質(zhì) 的破壞，硬化。腎盂腎炎Pyelonephritis以腎小管、腎盂和腎間質(zhì)病 因革蘭氏陰性菌為主，尤其大腸桿菌（6080），變形桿菌等急性腎盂腎炎多為單一細(xì)菌感染，慢性腎盂

2、腎炎常為混合感染病 因感染途徑血源性感染： 細(xì)菌入血到腎，葡萄球菌多見，雙腎受累上行性感染： 細(xì)菌上行到腎盂，引起腎盂和腎組織炎癥，與大腸桿菌為主，單側(cè)腎受累，最多見。感染途徑血源性感染：發(fā) 病 機(jī) 理尿路阻塞尿液潴留，沖刷作用，損傷粘膜膀胱三角區(qū)發(fā)育不良，膀胱功能紊亂等膀胱 輸尿管返流上行感染糖尿病，激素等全身抵抗力下降導(dǎo)尿，膀胱鏡等醫(yī)源性因素?fù)p傷粘膜、污染性別因素：女性尿道短，近肛門，陰道，易受 污染，黃體酮使輸尿管蠕動(dòng)妊娠壓迫輸尿管發(fā) 病 機(jī) 理尿路阻塞尿液潴留，沖刷作用，損傷粘膜急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis 細(xì)菌感染引起的腎間質(zhì)、腎盂和腎小管的急性化膿性炎癥。.

3、急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis 病理變化肉眼：腎腫大、充血，有黃色大小不等膿腫。切面腎盂粘膜充血、出血，表面積膿。圖1、2鏡下：腎盂粘膜充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤腎小管內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌腎間質(zhì)內(nèi)膿腫形成腎小球炎細(xì)胞浸潤 圖3、4病理變化肉眼：急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎臨床病理聯(lián)系全身表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，畏寒、WBC局部表現(xiàn)：腰痛、腎區(qū)叩擊痛膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛尿液的改變：膿尿、菌尿、血尿、蛋白尿臨床病理聯(lián)系全身表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，畏寒、WBC結(jié)局與合并癥積極合理治療痊愈（大多數(shù)）發(fā)病因素持續(xù)存在，治

4、療不當(dāng)慢性腎盂腎炎。 急性壞死性乳頭炎合并癥 腎盂積膿 腎周圍膿腫結(jié)局與合并癥積極合理治療痊愈（大多數(shù)）慢性化的發(fā)病因素急性腎盂腎炎治療不及時(shí)，不徹底,不恰當(dāng)梗阻，返流因素持續(xù)存在。慢性化的發(fā)病因素急性腎盂腎炎治療不及時(shí)，不徹底,不恰當(dāng)慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis 多由急性轉(zhuǎn)變而來。原因：急性腎盂腎炎治療不及時(shí)，不徹底，不恰當(dāng)梗阻、返流因素持續(xù)存在，反復(fù)發(fā)作.病變特點(diǎn)： 腎小管和間質(zhì)慢性活動(dòng)性炎癥，纖維化，瘢痕形成，腎盂、腎盞變形。.慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis 病理變化大體：“瘢痕腎”鏡下：瘢痕區(qū)：腎間質(zhì)：纖維大量增生、炎細(xì)胞(淋,漿,

5、單) 浸潤小血管：管腔狹窄，壁增厚。腎小管：萎縮、壞死，纖維化。部分?jǐn)U張， 膠樣管型，似甲狀腺濾泡。腎小球：萎縮、纖維化或玻變。部分腎單位代償性肥大。圖1、2腎盂粘膜：增厚、壞死、鱗化、炎細(xì)胞浸潤。病理變化大體：“瘢痕腎”慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎臨床病理聯(lián)系急性發(fā)作癥狀。腎小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。高血壓：腎缺血腎素晚期：氮質(zhì)血癥、尿毒癥等腎衰竭癥狀。臨床病理聯(lián)系急性發(fā)作癥狀。慢性PN的結(jié)局治療合理，及時(shí)控制發(fā)展，功能代償不完全痊愈單側(cè)病變嚴(yán)重難控制切除雙側(cè)廣泛變高血壓，腎功不全心衰，尿毒癥慢性PN的結(jié)局治療合理

6、，及時(shí)控制發(fā)展，功能代償不完全痊愈腎盂腎炎不同感染途徑的比較 上行感染 血源性感染途徑 泌尿道逆行 血液循環(huán)病因 大腸桿菌G 葡萄球菌G發(fā)病因素 梗阻逆流 膿毒血癥，抵抗力部位 單側(cè)多 雙側(cè)多病變特點(diǎn) 腎盂炎較重 腎小球或間質(zhì)化膿性炎 向皮質(zhì)條索狀蔓延 向髓質(zhì)，腎盂蔓延腎盂腎炎不同感染途徑的比較 上急、慢性腎盂腎炎的比較 急性PN 慢性PN臨床特點(diǎn)發(fā)病急，病程短， 發(fā)病隱，病程長(zhǎng)， 病情較重 病情較輕，反復(fù)發(fā)作病因單一細(xì)菌感染 混合感染發(fā)病機(jī)理梗阻、返流 還與免疫反應(yīng)、L型菌體有關(guān)大體腎腫大，充血，膿腫 腎固縮，不規(guī)則瘢痕鏡下急性化膿性炎，膿腫 慢性炎伴腎纖維化，急性炎 形成，腎小管積膿 膠樣

7、管型，腎球囊，同心層 狀纖維化并發(fā)癥急性壞死性乳頭炎, 腎性高血壓，心衰， 腎盂積膿，腎周膿腫 尿毒癥預(yù)后較好 較差急、慢性腎盂腎炎的比較 腎 腫 瘤腎細(xì)胞癌（腎腺癌）腎母細(xì)胞瘤. 腎 腫 瘤腎細(xì)胞癌（腎腺癌）.腎細(xì)胞癌（腎腺癌）Renal cell carcinoma腎原發(fā)腫瘤，常見的惡性腫， 占腎惡性腫瘤的85好發(fā)年齡 60-70男：女 2-3:1來源于腎小管上皮散發(fā)，4%家族發(fā)病腎細(xì)胞癌（腎腺癌）Renal cell carcinoma病因 化學(xué)致癌物：煙草，石棉，石油產(chǎn)物，疾病家族因素：von Hippel-Lindau,多灶性腎癌， 常染色體顯性遺傳性疾病； 遺傳性透明細(xì)胞癌.病因

8、化學(xué)致癌物：煙草，石棉，石油產(chǎn)物，疾病.分類和病理分型透明癌（非乳頭狀癌）占腎癌70-80%；乳頭狀癌 占腎癌10-15%，嫌色細(xì)胞癌，約占腎癌 5%.分類和病理分型透明癌（非乳頭狀癌）占腎癌70-80%；.病理變化大體：部位：兩極多見，上極最多形狀及大小：?jiǎn)蝹€(gè)園形，大小差別大 分界明顯，內(nèi)有出血、壞死、軟化、鈣化、囊腔、顏色多樣。 生長(zhǎng)特點(diǎn)：血管內(nèi)生長(zhǎng) 病理變化大體：腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌病理變化鏡下：細(xì)胞類型：透明細(xì)胞，顆粒細(xì)胞， 瘤巨細(xì)胞，嫌色細(xì)胞等癌巢形態(tài)：實(shí)體片狀，條索狀，腺泡狀， 管狀，乳頭狀，囊腺狀。間質(zhì)：少，血管豐富，易出血、壞死病理變化鏡下：腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌臨床病理聯(lián)系血尿、腎區(qū)痛

9、、腫塊產(chǎn)生激素相應(yīng)癥狀 紅細(xì)胞生成素紅細(xì)胞 甲狀腺樣激素血Ca 腎素血壓 促性腺激素女性化、男性化 皮質(zhì)激素Cushing綜合癥臨床病理聯(lián)系血尿、腎區(qū)痛、腫塊轉(zhuǎn) 移早期血道轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到不常部位， 如口腔、喉、眼、生殖器淋巴道轉(zhuǎn)移：腎門、主A旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移早期血道轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到不常部位， 預(yù) 后5年生存率 5%，無轉(zhuǎn)移可達(dá)70%；有鄰近轉(zhuǎn)移15-20%.預(yù) 后5年生存率 5%，.腎母細(xì)胞瘤Nephroblastoma,Wilmstumor好發(fā)于兒童，7歲以下（1-4歲最常見）來源于腎內(nèi)殘留的腎胚芽組織腫瘤發(fā)生與先天畸形有關(guān)腫瘤組織結(jié)構(gòu)與起源組織結(jié)構(gòu)相似臨床治療效果好腎母細(xì)胞瘤Nephrobla

10、stoma,Wilmstum病理變化大體：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)（510雙側(cè)） 巨大球形界限清，似有包膜 切面顏色多樣早期，可見殘留的腎組織，晚期無。病理變化大體：腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤病理變化鏡下：原始腎小球樣結(jié)構(gòu)原始腎小管樣結(jié)構(gòu) 梭形細(xì)胞間質(zhì)，疏松排列病理變化鏡下：腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤臨床病理聯(lián)系腫塊血尿、腹痛、腸梗阻壓迫癥狀部分出現(xiàn)轉(zhuǎn)移臨床病理聯(lián)系腫塊預(yù) 后手術(shù)治療效果好，化療、放療綜合治療效果好無轉(zhuǎn)移者長(zhǎng)期限生存率可達(dá)90%以上.預(yù) 后手術(shù)治療效果好，.膀胱移行細(xì)胞癌（transtional cell carcinoma of the bladder)常見的惡性腫，好發(fā)年齡 50-70男：女 2-3

11、:1主要來源于移行細(xì)胞（鱗狀、腺癌少）散發(fā)，4%家族發(fā)病.膀胱移行細(xì)胞癌（transtional cell carc病理變化大體： 好發(fā)膀胱三角區(qū)，膀胱側(cè)壁 分化好：乳頭狀，息肉狀，菜花狀，有蒂 分化差：基底寬/扁平，斑塊狀，無蒂鏡下： 移行細(xì)胞癌 90 鱗狀細(xì)胞癌 腺癌病理變化大體：膀胱癌膀胱癌膀胱移行細(xì)胞癌、級(jí)膀胱移行細(xì)胞癌、級(jí)移行細(xì)胞癌分級(jí) 級(jí)：乳頭狀結(jié)構(gòu)，有一定的異型性，分化好，移行上皮特征明顯，細(xì)胞層次多，無明顯極性紊亂。級(jí)：不規(guī)則乳頭結(jié)構(gòu)，菜花狀或斑塊狀，極性消失，異型性明顯，分化差，排列亂，見瘤巨細(xì)胞，浸潤一般不超過肌層。級(jí)：菜花狀，不規(guī)則癌巢，極性消失，層次增多，壞死明顯，核異型明顯，病理性核分裂，