1、妊娠期惡心嘔吐評估表及影響因素調(diào)查表1. 您的年齡： 填空題 *_2. 請選擇日期： 填空題 *_3. 您現(xiàn)在的孕周： 填空題 *_4. 一天當(dāng)中，你感覺胃部不適或惡心的時間有多長？ 單選題 *請選擇最適合你懷孕情況的答案。一點(diǎn)也不（1分）1小時（2分）2-3小時（3分）4-5小時（4分）6小時（5分）5. 一天當(dāng)中，你會嘔吐幾次？ 單選題 *請選擇最適合你懷孕情況的答案。我沒有嘔吐（1分）1-2次（2分）3-4次（3分）5-6次（4分）7次（5分）6. 一天當(dāng)中，你會干嘔（沒有內(nèi)容物）幾次？ 單選題 *請選擇最適合你懷孕情況的答案。無（1分）1-2次（2分）3-4次（3分）5-6次（4分）7

2、次（5分）以下為導(dǎo)致妊娠期惡心嘔吐癥狀較重的可能的影響因素，請結(jié)合自己的情況選擇。7. 您此次懷孕為第幾次妊娠？ 單選題 *123次及以上8. 您此次懷孕是否為單胎妊娠？ 單選題 *是雙胎三胎及以上9. 孕期工作狀態(tài) 單選題 *在職失業(yè)/待業(yè)10. 您懷孕前每天坐幾個小時？ 單選題 *4小時4-6小時7-9小時10小時11. 您懷孕前每周運(yùn)動幾次？ 單選題 *0次1-2次3-5次6次12. 您懷孕前多久吃/喝一次冷飲（冰水、飲料、冰淇淋等）？ 單選題 *從不偶爾經(jīng)常總是13. 您懷孕前1年內(nèi)是否診斷有胃腸道疾病（慢性胃炎、胃潰瘍、消化不良、胃食管反流、結(jié)腸炎、腸易激綜合征等）？ 單選題 *是否

3、14. 您是否有幽門螺桿菌感染史？ 單選題 *是否不清楚15. 您是否感到消沉、憂郁、悲傷、不快樂、郁悶、陰沉 單選題 *從不偶爾經(jīng)常總是16. 您是否有睡眠障礙？ 單選題 *從不偶爾經(jīng)常總是17. 您既往妊娠期是否出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐（妊娠劇吐，門診或者住院輸液治療）？ 單選題 *無出現(xiàn)過輕微惡心嘔吐出現(xiàn)過嚴(yán)重惡心嘔吐，未進(jìn)行治療出現(xiàn)過嚴(yán)重惡心嘔吐，有門診或住院輸液治療依賴于第7題第2;3個選項(xiàng)18. 您既往妊娠過程中，惡心嘔吐時的時間大于20周或持續(xù)整個孕期？ 單選題 *是否依賴于第7題第2;3個選項(xiàng)19. 您是否曾有暈動癥史（暈車、暈船等）？ 單選題 *從不偶爾經(jīng)常總是20. 您是否有偏頭痛史？ 單選題 *從不偶爾經(jīng)常總是21. 您是否有妊娠期惡心嘔吐家族史（女性親屬曾出現(xiàn)妊娠劇吐）？ 單選題 *無有不清楚22. 您認(rèn)為妊娠期惡心嘔吐是否對孕婦和胎兒產(chǎn)生影響？ 多選題 *不清楚輕中度惡心嘔吐不會影響胎兒嚴(yán)重的惡心嘔吐，可能導(dǎo)致低出生體重兒、早產(chǎn)兒等嚴(yán)重的惡心嘔吐可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁和焦慮癥，或其他并發(fā)癥23. 您認(rèn)為妊娠期惡心嘔吐可以治療嗎？ 單選題 *可以