1、AKI進展四川大學華西醫院腎臟內科 楊立川Company LogoContents 基礎研究 生物標記物 治療進展 Company LogoContents 臨床特點 病理生理學 診 斷 治療和評估 Company Logo臨床特點起病隱匿 Ccr下降至正常的3050%時出現，隨著腎功下降，逐漸加重臨床表現無特異性 注意與其他類型貧血鑒別實驗室檢查特點 正細胞正色素性貧血 白細胞、血小板正常 骨髓像：紅系增生低下Company Logo來自加拿大多中心研究的446名患者的資料Company LogoHb與CKD患者死亡率的關系Company Logo 臨床特點 病理生理學 診 斷 治療和評估

2、Company Logo發病機制EPO 減少鐵、葉酸、VitB12缺乏失血紅細胞壽命縮短尿毒癥毒素的骨髓抑制作用 慢性炎癥反應 AnemiaCompany Logo促紅細胞生成素（EPO） 唾液酸糖蛋白，分子量34kd 90%來源于腎臟，約10%由肝臟產生 產生于腎臟近端小管基底側的間質細胞 作用于骨髓，促進紅細胞生成Company LogoStem cell BFU-ECFU-EPro-erythrocyteReticulocytesRBCsBone Marrow 紅細胞生成過程Company Logo 臨床特點 病理生理學 診 斷 治療和評估 Company Logo腎性貧血的診斷慢性腎臟

3、疾病患者，符合腎性貧血特點診斷標準(2006年K-DOQI) 成年男性：HGB135g/L 成年女性：HGB120g/L Company LogoContents臨床特點病理生理學診斷治療和評估Company Logo慢性腎臟病貧血治療指南 美國 NKF-K/DOQI 指南 中國 重組人促紅細胞生成素在腎性貧血 中合理應用的專家共識（2007年）Company Logo貧血治療的Hb靶目標 Hb水平 11-12g/dl（33-36%）目標值應在開始治療后4個月內達到開始治療時Hb極低的患者，應盡快達到靶目標血透患者，Hb應采取透前標本測定Company LogoEPO的應用 腎性貧血的治療鐵劑

4、的補充Company Logo EPO 治療Company LogoEPO治療 使用時機 無論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續兩次Hb檢測值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應開始EPO治療Company LogoEPO治療給藥途徑皮下注射、靜脈注射。前者生物利用度較高，所需劑量較小；后者發生純紅細胞性再生障礙性貧血機率較小。從使用方便角度考慮，K/DOQI指南建議： HD-CKD 靜脈注射 ND-CKD or PD-CKD 皮下注射 Company LogoEPO治療劑量根據患者的Hb水平、治療目標、對治療的反應調整初始劑量 皮下注射： 80120U/kg/w

5、k 靜脈注射： 120180U/kg/wkHb7g/dl應適當增加初始劑量非透析患者或殘存腎功能較好者可適當減少初始劑量血壓偏高、嚴重心血管事件、糖尿病患者，從小劑量用起Company LogoEPO治療評估與調整定期檢測Hb水平：誘導階段應每24周一次，維持階段每12月一次。根據Hb增長速率調整EPO劑量：初始治療Hb增長速度控制在每月12g/dl,4個月達標。如每月增長2g/dl，應減少EPO劑量2550%，但不得停用。維持階段，EPO劑量為誘導期的2/3。若維持期Hb濃度每月改變1g/dl，應酌情增加或減少EPO劑量25%。Company LogoEPO治療給藥頻率誘導治療階段，不推薦每

6、周一次大劑量使用EPO。維持階段，皮下給藥者可由biwtiw調整為qwbiw；靜脈給藥者，可由tiw調整為qwbiw。目前臨床療效的優劣尚缺少循證醫學證據。Company LogoEPO治療EPO治療的低反應性定義：皮下注射EPO達到300IU/Kg/W(20000IU/W)或靜脈注射EPO達到500IU/Kg/W(30000IU/W)治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標值，稱為EPO抵抗。常見原因是鐵缺乏，其它包括：炎癥性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進纖維性骨炎Company LogoEPO治療EPO抵抗的原因鋁中毒血紅蛋白病營養不良惡性腫瘤：多發性骨髓瘤等ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥

7、物的使用溶血透析不充分脾功能亢進EPO抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA)Company LogoEPO治療PRCA診斷：EPO治療超過4周并出現下述情況，應懷疑PRCA，但確診必須存在EPO抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結果支持。 Hb以的速度快速下降，或需要輸紅細胞維持 Hb水平。 血小板和白細胞計數正常，且網織紅細胞絕對計數小于 10,000/L。處理：疑診或確診的患者應停用EPO。可能需要輸血支持，免疫抑制劑可能有效。預防：EPO需低溫保存。靜脈注射可能減少發生率。Company Logo 鐵 劑 治 療Company Logo鐵劑治療鐵的分布分布廣泛，幾乎所有組織都有成年男性為

8、50mg/kg，女性為35mg/kg體重70在血紅蛋白 10在肌紅蛋白 1621為鐵蛋白和含鐵血黃素(儲存鐵) 0.2%為參與細胞代謝的血紅素酶類 0.2%為血液中轉運鐵Company LogoAdapted from Cook and Eschbach. Iron Metabolism and its disorders. Excerpta Medica International Congress Series No.366;storesstoresstoresRBCRBCRBCNormalHD Before EPOHD after EPOHD患者體內鐵分布Company LogoCKD時

9、的缺鐵原因應用治療后, 對鐵的需要量驟增。CKD患者常控制飲食,胃腸功能差，鐵劑的攝入少、吸收差。尿毒癥患者需要頻繁取血化驗，同時血透時殘留在透析管路和透析器中的血都會造成鐵的丟失。CKD患者常服用碳酸鈣、制酸劑影響鐵的吸收。CKD 患者常伴酸中毒，導致鐵的轉運功能低下。Company Logo鐵劑治療鐵狀態評估評估指標 鐵儲備評估：血清鐵蛋白（SF) 100800ng/ml 紅細胞生成的鐵充足性評估： 1.血清轉鐵蛋白飽和度（TSAT) 2050% 2.低色素紅細胞百分數（PHRC) 10% 紅細胞內血紅蛋白的含量低于28g/L的紅細胞占 全部紅細胞的百分比Company Logo鐵劑治療缺

10、鐵的標志 1、血清鐵蛋白（SF）100ng/mL 2、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）20 3、低色素性紅細胞比例（PHRC)10Company Logo鐵缺乏分類絕對性缺鐵： 血清鐵蛋白100ng/ml，應靜脈補鐵。功能性缺鐵： 表現為TSAT 20%, SF在100700ng/ml之間。鐵被螯合在網狀內皮細胞系統中,鐵不能迅速的從網狀內皮系統釋放以滿足骨髓造血的需要，補充鐵劑有效。網狀內皮系統阻滯： 表現為SF急劇增高, 伴有TSAT明顯下降。炎癥或感染狀態下鐵不能從網狀內皮系統釋放, 對鐵劑治療無反應,需糾正炎癥或抗感染.Company Logo鐵劑治療鐵狀態檢測頻率 EPO誘導治療期以及維持

11、治療期貧血加重時應每月一次；穩定治療期或未用EPO治療的血透患者，至少每3月一次。檢測前應停用靜脈鐵劑1周Company Logo最適補鐵狀態血清鐵蛋白（SF)：200-500ng/ml 轉鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50% 低色素性紅細胞 200ng/ml,且TSAT 20% ND-CKD and PD-CKD: SF100ng/ml,且TSAT 20%.SF800 ng/ml , TSAT50%不應補鐵Company Logo不同來源的鐵劑升高Hb的效果MacDougall et al. Kidney Int 1996;50:1694-1699.*P.05 vs 靜脈鐵劑*P.005

12、 vs 靜脈鐵劑靜脈鐵劑口服鐵劑未用鐵劑141210860 4 8 12 16時間(周)*Hgb(g/dL)Company Logo鐵劑治療補鐵途徑血液透析患者優先選擇靜脈鐵劑非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服補鐵Company Logo鐵劑治療靜脈鐵劑種類 右旋糖酐鐵 起效慢，給藥后714天血清鐵蛋白上升，可能發生過 敏反應，但誘發氧化應激反應的毒性較小 蔗糖鐵 起效快，給藥后12天血清鐵蛋白上升，過敏反應較少 葡萄糖醛酸鐵 起效快，給藥后12天血清鐵蛋白上升，量過大易引 起急性鐵中毒Company Logo游離鐵毒性危險與過敏反應相關的免疫原性HighLowHigh蔗糖鐵Iron s

13、ucrose葡萄糖酸鐵Ferric gluconate右旋糖酐鐵High Mw IrondextranLow Mw iron dextran不同靜脈鐵劑的安全性特點2, Horl W et al Nephrol Dial transplant 2007,22(Suppl 3)Company Logo鐵劑治療靜脈補鐵劑量若TSAT20%和/或SF500ng/ml,補充靜脈鐵劑前應評估EPO的反應性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規使用靜脈鐵劑。Company Logo40總劑量注射(Total Dose Infusion，TDI)Company LogoTDI的優勢一次治療接受足夠鐵劑縮短住院日，干擾患者生活方式較少相對于4-6次注射蔗糖鐵，性價比更高確診需靜脈補鐵時，推薦TDICompany Logo總劑量注射(Total Dose Infusion，TDI) 公式總劑量(mg鐵)=體重(kg)(目標Hb-實際Hb) (g/l) 0.24+ 體內儲備鐵量(mg)