1、從胸悶胸痛看全科醫生的基本技能從胸悶胸痛看全科醫生的基本技能基本功 現在還重要嗎？問題：醫生靠什么看病？醫生的基本功包括： - 收集病史的技巧 - 過硬的查體技術 - 對各種異常所見的合理解釋和綜合理解現在大醫院里過度依賴高精尖設備，對基本功的應用降到了最低點基本功 現在還重要嗎？問題：醫生靠什么看病？一分為二看高新設備可以及時驗證醫生思維的正確性可以得出明確的圖象和數據 但是：會削弱醫生獨立思考的能力依賴化驗/特殊檢查報告診斷治療可能導致錯誤一分為二看高新設備可以及時驗證醫生思維的正確性可能導致錯誤研究證據 國外有人對所在醫院1959、1969、1979和1989年的尸體解剖中各隨機取100

2、例，比較病理診斷和臨床診斷的差異，結果： 1959-1989期間（高科技診斷技術應用日臻完善） 研究證據 國外有人對所在醫院1959、1969、1979Kirsch, Schaffii 2019報道各年100例病理與臨床診斷比較 年份 X線 核素/超聲/CT 內窺鏡 誤診率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自Medicine,2019,75(1):29 Kirsch, Schaffii 2019報道各年100例接上頁年份 假陰性診斷 假陽性診斷 （有病未診） （實無此

3、病）1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 % 接上頁年份 假陰性診斷 假陽性國內情況也類似，例如某大學1989年報道5312例尸體解剖結果 臨床診斷與病理診斷比較 臨床誤診總率為 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %國內情況也類似，例如某大學1989年報道5312例尸體解剖結結果：30年來的誤診、漏診率無顯著差異！新的儀器設備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達到正確診斷的基礎，6070病例靠它得出正確診斷結果：30年來

4、的誤診、漏診率無顯著差異！新的儀器設備雖然為診 不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫生，診斷的基本功、實事求是的態度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟 不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件基本功對于全科醫生極其重要基層醫療的劣勢：缺乏先進儀器設備難以及時請教專家基層醫療的優勢：對病人與環境/文化的熟悉（病史）及時持久的觀察干預機會（時間） 如能具備扎實可靠的醫學基本功（細致查體+善問病史+正確思維）（再配上簡易方便的小檢驗設備），就可能展現出“首診醫生”的威力！基本功對于全科醫生極其重要基層醫療的劣勢：以胸悶胸痛為例理解臨床思維以胸悶胸痛為例理

5、解臨床思維胸悶胸痛是一種常見癥狀：有幾十種疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、內分泌、神經、肌肉、骨關節等最后確診為冠心病者約僅1/3。但是，其余2/3中又包括不少重要疾病。因此，應該通過詢問病史和查體，盡可能做出鑒別。從表淺到深部說，可能引起胸悶憋氣胸痛的主要疾病有：胸悶胸痛是一種常見癥狀：有幾十種疾病可能。其中涉及心血管、呼胸悶、胸痛診治中的臨床思維 一個癥狀 = 一種疾病？皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨軟骨關節病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動脈瘤、主動脈夾層胃/食管病變膽道系統疾病神經官能癥必須通過臨床思維鑒別

6、診斷，做個體針對處理約1/3=冠心病胸悶、胸痛診治中的臨床思維 一個癥狀 = 一種疾病？皮膚帶當前常見誤區不仔細詢問病史不了解發病規律不做身體檢查胸悶胸痛 =心絞痛 =冠心病 給抗心絞痛藥（療效？）當前常見誤區不仔細詢問病史1, 皮膚帶狀皰疹：帶狀皰疹常沿神經分布發生，如發生于左側肋間神經處，即似心絞痛通常可見局部皮膚病損，但有時不在心前區，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮膚感覺過敏、觸痛或麻木感，數日后才出現皰疹，故易漏診1, 皮膚帶狀皰疹：帶狀皰疹常沿神經分布發生，如發生于左側肋病例：男性79歲，因心前區持續性疼痛5日來診。自述疼痛特點為“自深部向外拱動”。因自己懷疑心肌梗死，3日前曾來

7、院急診當時心電圖示1度房室傳導阻滯，無ST-T改變。急診科醫生在排除急性心梗后，給予抗心絞痛藥（魯南欣康），申請心臟核素掃描及Holter患者回家后即開始服藥，次日疼痛加重，并發現左胸皮疹并有瘙癢，自疑仍有心肌梗死。強調“抗心絞痛藥物無效，反而可能引起了藥物過敏性皮疹”，故來復診病例：男性79歲，因心前區持續性疼痛5日來診。自述疼痛特點為查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，直徑約2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋間斷續斜行向上至脊柱左緣診斷：帶狀皰疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出現皮疹） 查體：左胸第4-5肋間可見巴掌大紅色皮疹，其間散在密集皰疹，2，皮下軟組

8、織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結可腫大、壓痛如：蜂窩組織炎 是以葡萄球菌或鏈球菌為主引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部結締組織彌漫性化膿性炎癥。如果發生在胸部，即可能誤診為心絞痛。2，皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛病例：男性47歲，3天前有左手食指甲溝紅腫疼痛，次日沿著左臂發展，漸至腋下及左胸，即來診。查體：體溫38度，心率100次/分，急性病容，左臂看見皮下紅線，左腋下淋巴結腫大，約2厘米直徑，活動，壓痛明顯，左上胸部皮膚紅腫、壓痛。其余無異常。診斷：左胸蜂窩組織炎病例：男性47歲，3天前有左手食指甲溝紅腫疼痛，次日沿著左臂3，肌肉勞損：有勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮

9、的動作使疼痛加重囑病人曲肘，兩掌相對用力，疼痛加重背部肌肉勞損，注意肩胛內側壓痛3，肌肉勞損：有勞累史病例：女性38歲，訴持續性左胸痛2日。自疑 心絞痛，曾在他院做心電圖，未見異常。查體：心率、血壓正常，左側胸部約相當于2、3肋間、鎖骨中線外側有局限性壓痛區。胸片無異常所見，無肋骨骨折征。追問病史，患者為“左力”，據稱起于提重物上五樓后，左臂用力時加重，其余活動、勞動、情緒激動均無影響。診斷：胸大肌拉傷。病例：女性38歲，訴持續性左胸痛2日。自疑 心絞痛，曾在他反之，也應警惕以肩臂痛為主的急性心梗。病例：1950年代有個也是左力的“蘇聯專家”，在外地打網球時，自覺用力不當引起左腕痛，其后逐漸向

10、近側延伸至肘、肩。次日來醫院診治，心電圖證實為心肌梗死。 這時心電圖檢查就非常重要！反之，也應警惕以肩臂痛為主的急性心梗。4，頸椎病、肩周炎：中老年、電腦族多見相關肢體活動受限。囑病人轉頭（前后、向左右側傾、左右轉）上肢（經肩部或腋下）摸背 疼痛加重！4，頸椎病、肩周炎：中老年、電腦族多見病例：男性64歲，訴發作性心前區疼痛發悶約1年，常向左肩臂放射，似乎與體位或頸部活動有關。查體：心率、血壓正常，轉頭向左時受限，并有胸背不適。心電圖示非特異性ST-T改變。頸椎X片示C5C7椎間孔明顯狹窄。診斷：頸椎病。病例：男性64歲，訴發作性心前區疼痛發悶約1年，常向左肩臂放5，肋骨病變：包括肋骨骨炎、骨

11、軟骨關節病變局部壓痛、畸形，活動受限呼吸受影響，咳嗽時加重斷端痛5，肋骨病變：包括肋骨骨炎、骨軟骨關節病變病例：男性63歲，因左側季肋部疼痛1個月入院疼痛以夜間為重，無盜汗、發熱。查體：消瘦體型，意識清楚，精神差，皮膚粘膜無黃染，左腋下觸及蠶豆大小淋巴結，心肺未見異常，左腋后線約第8肋骨有局限性壓痛點。CT檢查示第8肋骨有明顯骨質破壞，骨皮質呈膨脹性改變。診斷：肋骨轉移瘤。病例：男性63歲，因左側季肋部疼痛1個月入院病 變病 史體 征皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結可腫大、壓痛肌肉勞損勞累史疼痛在胸大肌或背闊肌局部壓痛，引起該肌群收縮的動作使疼痛加重頸椎病、肩周炎中老年、電腦族多見相關

12、肢體活動受限肋骨骨折、骨軟骨關節病變相關病史局部壓痛，活動受限，呼吸、咳嗽加重注意：凡有局部紅腫/壓痛點，表明病在胸廓外病 變病 史體 征皮下軟組織炎癥局部有紅腫、壓痛腋下淋巴結可6，肺、胸膜病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸、肺動脈栓塞：疼痛為持續性伴相關的病史及癥狀無壓痛點，疼痛因呼吸、咳嗽而加重氣胸為突發性，以憋氣為主6，肺、胸膜病變胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸、肺動脈栓塞：病例：男性78歲,干咳少痰1月有時痰中帶血，伴左胸痛、乏力。經抗生素治療2周，未見好轉無發熱，體重不減輕，大小便正常。吸煙40年，20支/日。查體：體溫36.8，脈搏89次/min，呼吸24次/min，表淺淋巴結不

13、大，胸廓無畸形，左上肺呼吸音減弱，心律齊，心率89次/min，無雜音。腹平軟，肝脾不大，無其他包塊，下肢不種。胸片示左上肺可見直徑約2.5cm類圓形分葉狀陰影。診斷：左上葉肺癌。病例：男性78歲,干咳少痰1月有時痰中帶血，伴左胸痛、乏力。病例：男性29歲，因左側胸痛，深吸氣時加重。1周來癥狀加重，伴發熱、盜汗、乏力、厭食等來診門診拍胸片見左側少量胸腔積液。查體：體溫38.8，脈搏108次/min，呼吸20次/min，氣管居中，左肺叩診呈濁音，左下呼吸音及語顫減弱，心音正常，腹部無陽性體征。病例：男性29歲，因左側胸痛，深吸氣時加重。1周來癥狀加重，實驗室檢查：血紅蛋白126 g/L，白細胞7.

14、1109/L，中性0.67，淋巴細胞0.33；胸水，粘蛋白定性（+），白細胞2.8109/L，中性0.03，淋巴0.97， 結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗（+）診斷：結核性胸膜炎 實驗室檢查：血紅蛋白126 g/L，白細胞7.1109/L胸腔積液（肺下）胸腔積液（肺下）右側氣胸（肺被高度壓縮）右側水氣胸右側氣胸（肺被高度壓縮）右側水氣胸病例：男性76歲，既往有高血壓、糖尿病。體檢發現左肺下葉占位性病變2年，隨診發現病灶增大，懷疑肺癌，在全麻下行左肺下葉切除術。病理診斷為腺癌。術后20天，突發前胸痛，伴明顯呼吸困難，急查心電圖ST-T改變，超聲心動圖示左右肺動脈增寬，肺動脈高壓；胸部CT示右

15、肺動脈及分支多發性充盈缺損。診斷：肺動脈栓塞。病例：男性76歲，既往有高血壓、糖尿病。體檢發現左肺下葉占位7，心臟病變心包炎、心肌炎、擴張型心肌病、冠心病相應的心臟病史癥狀的誘發因素常為勞累激動，不因局部關節活動或咳嗽而加重，與體位有一些關系（平臥時加重）心臟陽性體征7，心臟病變心包炎、心肌炎、擴張型心肌病、冠心病病例：男性52歲，因發熱、持續性胸痛，咳嗽時加劇，向左肩部反射，伴冷汗、氣促1天入院。查體:體溫36.5，脈搏90次/min，呼吸36次/min，血壓95/65 mmHg，雙肺呼吸音增強，未聞及羅音，心音減弱，無附加音、雜音和心包摩擦音。腹軟肝脾未觸及，下肢無水腫。病例：男性52歲，

16、因發熱、持續性胸痛，咳嗽時加劇，向左肩部反心電圖示各導聯ST段弓背向上抬高，aVR的ST段壓低。肌紅蛋白27 ug/L，肌鈣蛋白0.02 ug/L。按急性心梗給予溶栓治療觀察48小時心電圖無動態改變，癥狀無好轉。入院第5天出現明顯的心包填塞征，血壓80/50 mmHg，心界向兩側擴大，心率115次/min，心音遙遠。B超見心包大量積液，胸腔少量積液。診斷：急性心包炎。心電圖示各導聯ST段弓背向上抬高，aVR的ST段壓低。肌紅蛋病例：男性43歲，發作性胸骨后壓榨樣疼痛，無放射，持續1小時不緩解，伴大汗。外院心電圖示、aVF、V2-5導聯ST段抬高0.40.5mV，無病理性Q波。診斷急性心梗。查體

17、：血壓105/70 mmHg，心界不大，心率95次/min，偶有早搏，第1心音低鈍，心電圖所見同；肌酸激酶1989 U/L，肌酸激酶同工酶295 U/L。追問病史，患者7天前出現咽痛及全身酸痛。冠脈造影示冠狀動脈管壁光滑，未見狹窄及鈣化診斷：病毒性心肌炎。病例：男性43歲，發作性胸骨后壓榨樣疼痛，無放射，持續1小時8,主動脈夾層當夾層剝離累及主動脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織時，可引起各器官相應的表現。絕大多數患者急性主動脈夾層發病時，出現突發心前區、胸背部、腰部或腹部劇烈疼痛常在做某些突發動作時出現，如提重物、打球及異常激動時 8,主動脈夾層當夾層剝離累及主動脈大的分支或瘤體壓迫周圍組織從胸悶

18、胸痛看全科醫生的基本技能課件病例：男性53歲，在鍛煉身體過程中突發撕裂、刀割樣胸背部劇烈的疼痛1小時來急診。患者原有高血壓5年，曾高達200/120 mmHg，平日160/100 mmHg左右，未正規服藥。查體：體溫36.6，脈搏110次/min，呼吸20次/min，上肢血壓140/90 mmHg，下肢95/65 mmHg，病人面色蒼白，大汗淋漓、煩躁不安、恐懼，皮膚濕冷，脈搏快弱、呼吸急促。心電圖示心動過速、輕度ST-T改變，無心肌梗死圖形。診斷：主動脈夾層。即轉診，后經上級醫院做核磁共振證實為降主動脈夾層。病例：男性53歲，在鍛煉身體過程中突發撕裂、刀割樣胸背部劇烈主動脈瘤（巨大） 氣管右

19、移主動脈瘤（巨大） 氣管右移9，肥厚型心肌病：癥狀及心電圖所見均可能與冠心病或心肌梗死相似用硝酸酯類藥疼痛不緩解，反加重阻滯劑或鈣擷抗劑有效 （詳見后面案例）9，肥厚型心肌病：癥狀及心電圖所見均可能與冠心病或心肌梗死相10，胃/食管病變：疼痛部位在胸骨后或劍突下前者疼痛與進食有一定的時間規律，后者有吞咽困難或吞咽痛10，胃/食管病變：疼痛部位在胸骨后或劍突下病例：女性52歲，因胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個月，不但她自己懷疑是冠心病，而且醫生也擬診冠心病，將她收入某心臟病專科醫院病房。經心內科做了詳細的全面檢查，未發現異常，故認為是神經官能癥，囑出院。其后癥狀未見減輕，三月后，出現吞咽時疼痛加劇

20、的現象。只好去另一醫院診視，經食管鏡檢查，發現為食管癌，已潰破，繼發化學性縱隔炎。病例：女性52歲，因胸骨后燒灼感，逐漸加重近3個月，不但她自潰瘍型食管癌：氣鋇造影顯示癌性潰瘍形成的不規則鋇斑位于食管的一側壁（箭頭）；鋇斑周圍可見環堤（空心箭頭）潰瘍型食管癌：病例：男性45歲，間歇性胸骨后下部壓迫樣疼痛2個月，伴胸悶、憋氣、出汗，有時放射至左肩，持續30分鐘左右，含硝酸甘油可緩解。查體：血壓135/85 mmHg，心界不大，心率88，律齊，無雜音，心電圖正常，平板試驗（-），超聲心動圖正常。按冠心病治療1月無明顯改善。追問病史，發病時有胸骨后明顯燒灼感及返酸，且多在夜間發作。經上消化道造影，診

21、斷：食管裂孔疝。病例：男性45歲，間歇性胸骨后下部壓迫樣疼痛2個月，伴胸悶、病例：男性59歲，發作性左胸背疼痛不適，勞累、寒冷或飲食不當時加重。醫生懷疑冠心病，但心電圖、Holter、心肌核素掃描均無異常發現，生化檢查正常。給予抗心絞痛藥，無緩解；服用阿司匹林后反而有明顯的胸骨后燒灼感，故來就診。細問病史，患者10多年來常有胃痛、返酸及胸骨后燒灼感。查體：血壓120/80 mmHg，心率72次/ min，律齊，無雜音，胸廓無壓痛點，腹軟，上中腹輕度壓痛。印象：胃食管返流病。囑停藥，試給耐信及嗎丁啉，癥狀消失。病例：男性59歲，發作性左胸背疼痛不適，勞累、寒冷或飲食不當11，膽道系統疾病：疼痛多

22、與飲酒、進油膩食有關膽石癥，體力活動可能致膽石移位引起疼痛11，膽道系統疾病：疼痛多與飲酒、進油膩食有關病例：女性71歲，半年來常有左肩背痛。一日，在家拖地時突發胸骨后下方劇痛，硝酸甘油舌下含服，約20分鐘后漸好。次日做家務勞動時，又有同樣發作，家人和患者自己都認為是心肌梗死，即送急診。經查心電圖正常，TNT、TNI陰性。留院觀察，并緊急做心肌核素掃描加踏車試驗，結果也無異常發現。其后，經B超證實有多數小膽石。最后診斷為：膽石癥，膽心綜合征。病例：女性71歲，半年來常有左肩背痛。一日，在家拖地時突發胸膽心綜合征多見于較胖的中老年婦女。本病人的每次發病好象都與勞動有關 ，實際上可能因某一體位引起

23、膽石移動所致從胸悶胸痛看全科醫生的基本技能課件膽心綜合征發病機制由于支配心臟的胸2-5脊神經與支配膽囊的胸4-9脊神經在胸4-5處發生交叉，當膽囊疾病疼痛發作時，可通過胃冠反射引起冠狀動脈痙攣、缺血而誘發心絞痛或心律失常膽心綜合征發病機制由于支配心臟的胸2-5脊神經與支配膽囊的胸不單是膽與心有這種“相關性”，其他內臟如胃、肝、胰、腎等，包括頸椎的病變都可以引起心臟癥狀。所以又有胃心、肝心、胰心等綜合征的說法。從胸悶胸痛看全科醫生的基本技能課件12，神經官能癥：女性多見疼痛與情緒激動有關，與勞累關系不大，常因嘆氣而暫時緩解12，神經官能癥：女性多見病例：女性50歲，因為突發劇烈胸悶憋氣近一小時，

24、由丈夫送到急診科。查體：病人表情痛苦不安，血壓110/70 mmHg，心率104次/min，齊，無雜音，心電圖有竇性心動過速、ST-T改變，未見心肌梗死圖形。上級醫生查體：心率、血壓正常。但病人表情痛苦、沮喪。病例：女性50歲，因為突發劇烈胸悶憋氣近一小時，由丈夫送到急問她：“您心里是否有什么委屈？”只見病人目光呆滯、兩眼含淚，突然放聲大哭。而后一面抽泣，一面開始傾訴。原來，昨天下班前，單位領導無端把她批評了一頓，她感到十分冤枉，又無法解釋。悶悶不樂地離開機關，一心想回家后向丈夫傾訴、發泄一下。完全意外的是，回家剛開口，又被丈夫責怪了一通，這才突然出現了上述癥狀。病人哭訴后，情緒漸平穩，癥狀居

25、然消失了，高高興興地回家。問她：“您心里是否有什么委屈？”只見病人目光呆滯、兩眼含淚，病例：女性37歲，因電腦比賽獲獎，接通知，要她次日去人大會堂領獎。此時突發手心出汗、心悸、呼吸急促、手指及口唇麻、隨即暈倒。急救中心醫生未發現重要異常，認為與激動有關。 有一醫生建議做心臟科詳細檢查 兩家心臟專科醫院復查均未見異常。 一位“名中醫” 稱她是心臟病，有可能心梗。病例：女性37歲，因電腦比賽獲獎，接通知，要她次日去人大會堂病人表情特別緊張，夜不能眠，心悸不安、陣發多汗，不能工作。查體：一般情況良好，心率64/分，律齊無雜音，手心多汗，甲狀腺不大，無雜音 患者發病時為興奮激動 引起呼吸性堿中毒 其后

26、為神經官能癥病人表情特別緊張，夜不能眠，心悸不安、陣發多汗，不能工作。查其他女性82歲 右下牙床痛到某院急診。心電圖無異常，醫生認為是心絞痛，留下輸了幾天液病人自己去該院口腔科，因急診醫生認為是冠心病，口腔科醫生不敢給予處理，故來我院就診。細問病史，疼痛為持續性，于夜間右側臥時最明顯，左側臥好些，日間疼痛有所減輕，且不因體力活動加重。檢查：血壓130/80、心率72次/分，律齊，無雜音，右下臼齒有叩痛。心電圖基本正常。診斷：牙髓炎，轉口腔科治療。其他女性82歲 右下牙床痛到某院急診。心電圖無異常，醫生認心絞痛特點（發作性）誘因:勞累/激動/飽餐/頂風疾走（當時）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背

27、/左臂/頸/下頷/劍突下性質:擠壓/緊縮/燒灼/窒息感 不是針刺/刀割/觸電/抓搔感歷時:3-5分鐘,一般不到半小時規律:各次發作情況基本相同治療反應：抗心絞痛藥有效持續性：不是心絞痛心絞痛特點（發作性）誘因:勞累/激動/飽餐/頂風疾走（當時）硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認為凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心絞痛 它對胃痙攣、腸痙攣、膽道痙攣等情況也很有效有些病人說用硝酸甘油有效，但細問才知是要過40-50分鐘才見效。實際上那很可能并非藥的作用，而是病情自己緩解 因為硝酸甘油應在3-5分鐘內起作用 硝酸鹽類有快速耐藥問題 不適合于長期使用！硝酸甘油可以緩解心絞痛，但不能認為凡是用硝酸甘油后有效

28、，就一小結：病史要點對胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，癥狀是發作性或持續性（長期持續性者多非心絞痛），發作誘因是什么（勞力、激動、飽餐、空腹、油膩）一定要查體小結：病史要點對胸悶憋氣胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，查體要點：查體對診斷胸悶胸痛有重要作用:核實-疼痛（或不適）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、頜下、劍突下、肋緣下）提示不同病變視診-局部有無皮疹（帶狀皰疹）；胸部外觀有無異常查體要點：查體對診斷胸悶胸痛有重要作用:觸診- 輕摸-有無皮膚敏感或麻木感 按壓-有無壓痛點，有則表明病在胸廓外 體會壓痛的深淺皮下：蜂窩組織炎，肌肉：肌勞損、筋膜炎，神經：肋間神經痛骨：骨折、

29、骨髓炎、腫瘤骨轉移、骨髓瘤無壓痛點-病變部位在胸廓以內(應警惕！)觸診-舉雙臂、向后摸肩背、旋轉頸部： 加重疼痛不適(+) 病在肩/頸/胸廓/神經頸胸椎/椎旁壓痛(+) 病在肌肉/神經/骨骼兩臂端平，手掌相對用力(+) 病在胸大肌兩臂端平，向后擴胸(+) 病在背闊肌問診：咳嗽加重(+) 病在肋骨或胸膜 吞咽痛(+) 病在食管觸診-墨菲征(+) 病在膽囊 劍突下壓痛(+) 病在胃/十二指腸舉雙臂、向后摸肩背、旋轉頸部：叩診 心濁音界，肺音聽診 呼吸音、羅音 胸膜摩擦音-隨呼吸周期 心包摩擦音-隨心率 心臟雜音叩診 心濁音界，肺音可知，對胸悶胸痛應想到多種可能性，應該仔細詢問病史和查體不同原因所致

30、，處理完全不同 一遇胸悶胸痛就認為是心絞痛，并診斷為冠心病， 是非常片面的想法！可知，對胸悶胸痛應想到多種可能性，應該仔細詢問病史和查體重癥心血管病變（急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞）癥狀較重（劇痛、憋氣）心電圖改變可明顯也可不明顯一般情況較重（休克、紫紺）而局部體征較少重癥心血管病變（急性心梗、主動脈夾層、肺栓塞）癥狀較重（劇心電圖有ST-T改變就是冠心病嗎？心肌缺血冠脈病變心肌肥厚、勞損高血壓病理性Q波心肌病藥物影響洋地黃束支傳導阻滯老年性改變、心肌炎電解質失常鉀、鈣、鎂精神、心理因素 要看形態、程度、規律 反之，心電圖沒有改變就不是冠心病嗎？ 62-xiuxi心電圖有ST-T改變就是冠心病

31、嗎？心肌缺血冠脈病變心絞痛的誘因與治療 冠脈沒有病也可有心絞痛心絞痛的誘因與治療 冠脈沒有病也可有心絞痛動態看心肌缺血因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無心絞痛。因為安靜狀態下心肌需氧量較低，可以保持供需平衡附加了血壓波動、心律失常、體力負荷增加、情緒激動、植物神經功能不穩定、冠脈痙攣，或者有貧血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，導致心肌缺氧，誘發心絞痛動態看心肌缺血因冠脈硬化狹窄致心肌供血量有所減低者，平時可無另一方面 即使冠脈無狹窄，如果心臟存在某種功能或器質性異常，引起冠脈血流動力學改變，也可導致心肌缺血 機理如下另一方面冠狀動脈冠狀動脈是給心肌供血的動脈。是主動脈的第一對分支

32、，開口于主動脈瓣上方左右兩側，左冠脈主干長2-3厘米，其后分二支。前降支沿室中隔前至心尖；回旋支沿房室隔向左繞到后中隔（有的可延伸至心尖）。右冠脈沿房室隔向右經后中隔至心尖。這些主支位于心室壁肌外，故稱為“壁外段”,負責向心肌輸送血液。冠狀動脈冠狀動脈是給心肌供血的動脈。是主動脈的第一對分支，開其后，進入心肌壁內，再分小支，最后在心內膜下形成毛細動脈網絡以上通稱為冠狀動脈的“壁內段”，負責進行血氧交換必須了解這個解剖學特點，即：冠狀動脈的近端是主動脈根部遠端是心肌其后，進入心肌壁內，再分小支，最后在心內膜下形成毛細動脈網絡冠脈血流的特點 一般動脈內血液流動取決于其近端和遠端的壓力差，之所以有收

33、縮壓和舒張壓的變動，就是受到心臟搏動的影響 隨著心臟搏動，冠脈內壓力發生很大改變，對血流產生顯著的影響冠脈血流的特點 一般動脈內血液流動取決于其近端心臟收縮期，心室內壓迅速升高，推開主動脈瓣，血流進入主動脈。此時冠脈近端壓（主動脈根部壓）與遠端壓（心室壁內壓）相等，冠脈內血液不能向前流動。因為心肌張力高，將冠脈“壁內段”血流完全阻斷，其中一部分血還可能返流到“壁外段”。心臟收縮期，心室內壓迅速升高，推開主動脈瓣，血流進入主動脈。心室收縮期主動脈根部壓= 左室內壓冠脈血流停止（心肌變白）心室收縮期主動脈根部壓（心肌變白）舒張期心室內壓力下降，接近于0，心室壁張力相應降低。主動脈瓣關閉，但主動脈根

34、部仍有一定壓力（舒張壓），形成明顯的壓力差，只有這時，冠脈血才能順利流入心肌。舒張期心室內壓力下降，接近于0，心室壁張力相應降低。心室舒張期主動脈舒張壓明顯左室舒張壓冠脈血流進入心肌（心肌變紅）心室舒張期主動脈舒張壓（心肌變紅） 舒張期供血， 是冠狀動脈血流的重要特點 因此，心率增快致舒張期縮短，會使心肌供血減少。同時，隨著心率增快或高鈣所致心肌單位時間壓力變數增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出 其他各種心律失常也會對心肌供血產生不利影響 舒張期供血， 主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動脈瓣下（心室流出道）狹窄，對冠脈血流的影響相仿可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并

35、因室壁張力高而使冠脈壁內段血流降低 主動脈瓣狹窄或肥厚型心肌病引起主動脈瓣下（心室流主動脈瓣狹窄收縮期:左心室內壓 主動脈壓冠脈血不能流入心肌舒張期:左室舒張壓也高冠脈灌注壓低心肌缺血主動脈瓣狹窄收縮期:肥厚型心肌病引起主動脈瓣下狹窄瓣下狹窄與主動脈瓣狹窄對心肌供血的影響相仿肥厚型心肌病引起主動脈瓣下狹窄瓣下狹窄主動脈瓣關閉不全舒張期主動脈血返流至心室致使冠脈近端壓降低遠端壓增高冠脈血流減少主動脈瓣關閉不全舒張期 心肌橋：在正常情況下，冠狀動脈主要分支位于心肌外面。如果有部分心肌覆蓋于冠脈之上，心臟收縮期這部分心肌就會阻斷其下冠脈血流，降低其遠端心肌的供血，引起心絞痛。 心肌橋：在正常情況下，

36、冠狀動脈主要分支位于心肌外面。 心功能減退-心力衰竭左室舒張末壓增高冠脈血流阻力增加血流量減少 心功能減退-心力衰竭左室舒張末壓 重度低血壓、休克冠脈近端壓降低，左室舒張壓高血流量減少 重度低血壓、休克冠脈近端壓 高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脈壁內段流程變長，引起終末段冠脈血流減少，導致心內膜下缺血，甚至壞死 高血壓、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使 心肌肥厚（舒張期）冠脈壁內段流程變長冠脈終末段血流減少內膜下缺血 心肌肥厚（舒張期）病例：男性74歲，主訴走路氣短，已10余年。初期曾被某大醫院經心電圖及核素掃描診斷為陳舊心梗，但用硝酸鹽類藥后癥狀加重。1989年超聲心

37、動圖證實為肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米。并有主動脈瓣鈣化，血壓150/95 mmHg 心率85次/min。主動脈瓣2音區2/6級收縮期雜音。診斷：肥厚型心肌病其后給予氨氯地平5毫克/日，氨酰心安12.5毫克 2次/日，阿斯匹林0.1/日，自覺良好，心率80/分以下時，走路無氣短。病例：男性74歲，主訴走路氣短，已10余年。初期曾被某大醫院此類患者心絞痛原因:一方面由于心肌增厚使冠脈壁內段流程變長，引起終末段冠脈血流減少，導致心內膜下缺血另一方面由于硝酸酯類藥加速心率和動作電位后，左室排血阻力升高，使收縮期主動脈根部壓比左心室內壓低得多，進一步減少了冠脈血流此類患者心絞痛原因:一方

38、面由于心肌增厚使冠脈壁內段流程變長， 貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應下降；肺心病，通氣量減少，血氧飽和度低 在這些情況下，即使冠脈血流量正常，由于實際氧含量低，仍可因心肌缺氧而發生心絞痛 貧血，血紅蛋白低，血氧含量相應下降；肺心病，通氣量減少 各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對冠脈血流也會產生或輕或重的不良影響由此可見，引起心肌缺血的原因有多種。冠脈狹窄可能是最基本原因，但還有許多附加因素，可在冠脈狹窄不重甚至無狹窄的情況下發生心絞痛 各種心律失常除可能在不同程度上影響心臟排血功能外，對冠 引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量不穩定心肌需血量增高心臟排血阻力增高冠脈近

39、端壓降低冠脈遠端壓增高冠脈壁內段流程延長血容量過多/不足冠脈狹窄心律失常勞累/激動/甲亢/發熱主A瓣狹窄/A痙攣/血脂/血糖/血壓高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脫水 引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降冠脈狹窄應采取多種針對性治療因此，不宜籠統采用某一種抗心絞痛藥。應該仔細分析“這個患者”發生心肌缺血的原因和機理，考慮針對性處理。應采取多種針對性治療因此，不宜籠統采用某一種抗心絞痛藥。應該 可用來治療心絞痛的藥（1）硝酸酯類消心痛、魯南欣康可緩解心絞痛，但不能降低死亡率鈣拮抗劑合心爽、異搏定可緩解心絞痛，不增加心臟事件危險（變異性心絞痛，首選鈣拮抗劑 ）-阻滯劑心得安、阿替洛爾降低死亡

40、率和并發癥發生率血小板抑制劑阿斯匹林、抵克立得適用于所有無禁忌癥的冠心病患者 可用來治療心絞痛的藥（1）硝酸酯類消心痛、魯南欣康可用來治療心絞痛的藥（2）抗凝劑肝素、華法令適用于其他治療無效的頑固心絞痛中成藥速效救心丸、復方丹參滴丸、麝香保心丸（替換使用）降脂藥他丁類、貝特類可顯著減少不良缺血事件轉化酶抑制劑卡托普利、洛丁新可減少心梗/卒中，特別適于糖尿病者鎮靜、解焦慮劑安定、芬那露可用來治療心絞痛的藥（2）抗凝劑肝素、華法令適用于其他這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機理、適應證和副反應卻不相同，并非可以任意使用的。應該根據具體病情，合理選藥。要想使用得當，可參考以下做

41、法：這些藥雖然都具有抗心絞痛的作用，但是它們的藥理特性、作用機理特殊情況導致心絞痛處理高血壓降壓藥心動過速阻滯劑、異搏定心動偏快合心爽心動偏慢消心痛、魯南欣康肥厚梗阻型心肌病阻滯劑、異搏定心功能減退強心、利尿、ACE-I肺心病祛痰、平喘、吸氧凌晨脫水適時飲水特殊情況導致心絞痛處理高血壓降壓藥貧血營養、鐵劑、小量輸血紅細胞集聚-血小板功能亢進阿司匹林/抵克立得/肝素焦慮緊張 鎮靜解焦慮藥心律失常 抗心律失常高粘血癥（高糖、脂） 根據病因處理，抗高粘嚴重主動脈瓣病變、肥厚梗阻型心肌病手術貧血營養、鐵劑、小量輸血硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發生耐藥，因而療效降低甚至消失。其長效制劑并無更

42、多優越性，有的專家認為更易產生耐藥。有時僅用硝酸酯類數日，耐藥即已發生，好在停藥10多小時即能恢復其藥效。可見，一般每日幾次長期服用并不合適。硝酸酯類的抗心絞痛作用很好，缺點為很容易發生耐藥，因而療效降偶爾發生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用面臨體力勞累或情緒激動的情況，擔心發病，可在事先服一次藥容易在上班時發病的，可在早晨和中午服藥在頻發心絞痛的情況下才需要每日服用3、4次，但持續7-10天即應試行停藥如果停藥即發心絞痛，應交替使用其他抗心絞痛的藥物 偶爾發生心絞痛的人，不必每天服藥，只須把藥帶在身邊，備而不用受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩定，適于較長期使用。但少數長期

43、服用大劑量受體阻滯劑者，突然停藥可能誘發心絞痛，故宜逐漸減量再停，較為妥當老年人使用異搏定，應注意心率減慢的程度。個別老年人可致心率顯著緩慢，甚至誘發傳導阻滯或病竇綜合征受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑作用較穩定，適于較長期使用。但少數通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認為是冠心病，而且不細問病史，不查體，想當然地給予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等藥，是非常片面的想法通過以上討論可知，一遇胸悶胸痛（心絞痛？）就認為是冠心病，而轉診指征對難以明確診斷的病例，應轉診，以便做進一步檢查。對頻發心絞痛，特別是休息仍發病者，為防病情惡化，應轉診。對于發作癥狀較重、歷時超過一小時、用抗心絞痛藥物無效，特

44、別是伴大汗、休克等情況，不能除外急性心肌梗死者，應及時轉診。 轉診指征對難以明確診斷的病例，應轉診，以便做進一步檢查。“急性冠脈綜合征” (acute coronary syndrome, ACS)臨床表現心絞痛發作頻繁安靜時發作持續時間久通常用的抗心絞痛藥無效心電圖無典型梗死圖形 應按急性心肌梗死對待！“急性冠脈綜合征” (acute coronary sy案例：喝水治療心絞痛？65歲男性，退休后在一家公司工作。一般健康情況良好，但半年來常發心絞痛，醫生給過幾種抗心絞痛藥，均不能緩解仔細詢問病史，他每天早上6時30分起床，簡單進食后，7時去公園快走散步。此時常有胸悶憋氣心絞痛，24小時心電記

45、錄也證實，僅此時有ST-T改變。 7時30分，他騎自行車上班，其后全天較重的勞動，都不發病，心電記錄也再無缺血案例：喝水治療心絞痛？65歲男性，退休后在一家公司工作。一般請考慮： 為什么他只在早7點至7點半之間發心絞痛？請考慮：我問他：夜間是否小便？答：1-2次問：小便后是否喝水？答：不，因為怕喝水后夜尿更多請考慮： 我為什么一開始就問:“夜間是否小便？” 我問他：夜間是否小便？答：1-2次問：小便后是否喝水？我建議他半夜小便后飲水半杯，其后晨間鍛煉即不再發病。患者很高興，情緒不再緊張，睡覺也好了，半夜竟可不再起來小便，因此也沒有再喝水可是，早鍛煉時心絞痛又出現了 我建議他半夜小便后飲水半杯，

46、其后晨間鍛煉即不再發病。再問病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢飲水 遂囑睡前飲水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水請考慮：為什么建議他半夜小便后喝水？再問病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢飲水其后即不再發生心絞痛，至今已五年多請考慮：1）為什么他早餐時也喝牛奶和粥，還缺水？2）為什么夜里沒小便仍舊缺水？ 其后即不再發生心絞痛，至今已五年多解 釋：老年人腎臟濃縮功能差，為了排泄身體的代謝產物，需要帶出較多的水分凌晨血液濃縮循環阻力增高心臟負荷加重心絞痛（及其他血管病）早餐時喝牛奶/粥，還在胃里，尚未吸收入血。7點半以后就不缺水了夜里沒小便，為什么還缺水呢？水分已離開血液，存入膀胱（血液

47、已經濃縮了） 解 釋：老年人腎臟濃縮功能差，為了排泄身體的代謝產物，需要帶案例：豬肝療心絞痛？72歲，男性老干部，5年前有過急性心肌梗死。最近因頻繁心絞痛發作2周，來院急診，心電圖有明顯的缺血表現。為防止進一步惡化，收入病房入院后經休息、給氧和硝酸甘油靜脈點滴，病情漸穩定。但輕度活動（散步、自己洗臉刷牙）仍常發心絞痛 案例：豬肝療心絞痛？72歲，男性老干部，5年前有過急性心肌梗第二天血常規報告,見Hgb僅4.2克%追問病史，發現病人自心梗后嚴格遵循醫囑，實行低脂肪低膽固醇飲食，長期以來僅食水煮菜及糧食。考慮是營養不良性貧血。給予高蛋白普食，并囑家人及秘書每日送豬肝片湯。兩周后，血紅蛋白升至8.

48、5克%。心絞痛完全消失，可快走半小時或上三樓無胸悶憋氣。不久就出院了 第二天血常規報告,見Hgb僅4.2克%根據國外一些報道，無明顯疾病的老年人中，貧血檢出率為5%-20%，住院老年病人中有貧血者為20%-40%北京醫院統計老年住院患者，發現60 - 79歲患者中，貧血發生率為35.5%；80歲以上老年人中，貧血高達49.3%老年人的貧血癥狀易被理解為自然衰老現象。特別是，慢性貧血往往僅表現為心悸、氣短，常被誤認為一般衰弱。因而，主動為此就醫者并不多 老年人貧血問題：根據國外一些報道，無明顯疾病的老年人中，貧血檢出率為5%-2貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血流量也無進一步降低。但因血紅蛋白少

49、，實際血氧含量低。在這種情況下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心臟又必須增大排血量，才能滿足全身對氧的需要，迫使心臟做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。這就是本例病人入院前頻發心絞痛的原因糾正貧血血氧含量增高全身需血量相應降低心臟工作量減低，達到能耐受范圍內不發心絞痛貧血患者的心排血量并未減少，冠脈血流量也無進一步降低。但因血小結有幾十種疾病可引起胸悶胸痛。最后確診為冠心病者約僅1/3。不要一遇胸悶胸痛就認為是心絞痛，并診斷為冠心病冠脈無狹窄，也可有心肌缺血要分析引起心肌缺血的機理以此為根據，采取多種針對性治療 關鍵是仔細詢問病史和查體！小結有幾十種疾病可引起胸悶胸痛。最后確診為冠心病者約

50、僅1/3“舉一反三”不只是胸悶胸痛才需要這樣分析鑒別只是以此為例有的主訴鑒別比較簡單但也有更復雜的希望今后看病都這么考慮分析“舉一反三”不只是胸悶胸痛才需要這樣分析鑒別參考書：漫漫從醫路曾昭耆 著人民衛生出版社 2019年6月出版謝 謝 ！參考書：謝 謝 ！全科醫生的臨床帶教方法 全科醫生的臨床帶教方法 全科醫師培訓三個階段第一階段（理論學習）第二階段（醫院輪轉）門診、內科（綜合，含老年醫學與心電圖、X光）、兒科、精神科、急診科、傳染科、外科、婦產科、皮膚科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康復醫學、針灸推拿 第三階段（社區實踐） 全科醫師培訓三個階段一、全科醫生臨床帶教存在的主要問題全科醫學的專科培

51、訓基地缺乏對全科認識 一些醫院，對發展全科醫學表現了很大的積極性，但是卻很少了解全科醫學的理念和內容；相反在這些申報醫院培訓基地的社區衛生服務機構對全科醫學的理念倒是如數家珍。究其原因，主要是因為一般的社區衛生服務機構基本上都接受了全科醫學崗位培訓。一、全科醫生臨床帶教存在的主要問題全科醫學的專科培訓基地缺一、全科醫生臨床帶教存在的主要問題師資力量缺乏 師資隊伍不足，了解社區衛生服務知識有限，有些去過，但是以專家身份。導師缺乏導師水平參差不齊，大部分導師未經過正規的培訓全科醫學教學能力培養。一、全科醫生臨床帶教存在的主要問題師資力量缺乏一、全科醫生臨床帶教存在的主要問題組織機構不完善 沒有專門

52、的機構(獨立的科室)或專職的人員來負責培訓過程中的課程設置、帶教內容等。不能很好根據該學科的特點去協調、利用醫院內各科的力量和社區基地、預防保健機構的資源。一、全科醫生臨床帶教存在的主要問題組織機構不完善二、認識全科醫學的特點全科醫學概念 全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統以及各類疾病。其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體二、認識全科醫學的特點全科醫學概念 全科醫學是一二、

53、全科醫學的特點全科醫生 又家庭醫生，是接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，具有高尚的職業道德，能以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的基層衛生服務 。 二、全科醫學的特點全科醫生二、全科醫學的特點全科醫生必須掌握 以病人為中心的全科醫療服務模式、全科醫生的臨床思維方式、全科醫療的醫患關系、生命周期各階段的主要健康問題、人類不康行為與健康和疾病的關系、病人管理與教育。了解全科醫療中的成本效益原則。二、全科醫學的特點全科醫生必須掌握二、全科醫學的特點全科醫生任務1.建立并使用全科醫學的健康檔案（病歷）2.社區常見病多

54、發病的醫療及適宜的會診與轉診3.急、危、重病人的院前急救與轉診4.社區健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預防篩查與咨詢。5.社區慢性病人的系統管理6.開設家庭病床二、全科醫學的特點全科醫生任務1.建立并使用全科醫學的健康二、全科醫學的特點全科醫生任務7.社區重點人群保健（老人、婦女、兒童、殘疾人等）8.人群與個人健康教育9.基本的精神衛生服務（初步的心理咨詢與治療）10.醫療與傷殘的社區康復11.計劃生育技術指導 12.通過團隊合作提供家庭護理、衛生防疫、社區初級衛生保健服務等二、全科醫學的特點全科醫生任務7.社區重點人群保健（老人、二、全科醫學的特點全科醫學的臨床思維基本特征以病人為中心

55、以問題為導向應用辯證、邏輯、系統的思維方法流行病學和循證醫學思維方法二、全科醫學的特點全科醫學的臨床思維基本特征二、全科醫學的特點全科醫生的工作條件社區/家庭環境與患者密切接觸缺乏先進大型儀器設備缺乏上級醫師及時指導二、全科醫學的特點二、全科醫學的特點全科醫生臨床診斷策略用連續性醫療幫助診斷利用臨床診療指南幫助診斷轉診 對于難以在社區明確診斷的急、危重癥病人以及病人及家屬堅決要求的情況下進行二、全科醫學的特點全科醫生臨床診斷策略三、臨床帶教方法 完善組織機構，建立全科醫療科 只有完善了機構建設，才能談學科建設，在這個問題上，我們可以借助于急診科的發展模式來討論之：雖然很多年以來我國二級以上醫院就都設有急診科，但急診醫學真正得到發展還是近20年來急診科作為一個獨立的科室，并首先固定了急診科的人員以后才實現的。三、臨床帶教方法 完善組織機構，建立全科醫療科三、臨床帶教方法建立一支合格的師資隊伍和一批熱愛、鉆研全科醫學的學科帶頭人 選好師資 培養目標明確 加強培訓三、臨床帶教方法建立一支合格的師資隊伍和一批熱愛、鉆研全科醫三、臨床帶教方法全科醫師培訓引入導師制 全科醫師導師制規范化培訓