1、反向臨床病案討論反向臨床病案討論病例資料 女性、41歲。 主訴：高熱3天，尿頻、尿急1+天。 PE：T 39.5，貧血貌，雙腎區叩痛。 2反向臨床病案討論病例資料 女性、41歲。2反向臨床病案討論血常規：RBC 2.961012L, Hb 52gL RBC壓積 19, WBC 17.2109L, 中性粒細胞 桿狀：15 分葉：69 血小板 210109L。輔助檢查81%3反向臨床病案討論血常規：RBC 2.961012L,輔助檢查81%3反尿常規：外觀 混濁，比重 1.031 尿蛋白 尿 糖 （） PH 酸性 鏡 檢 WBC 1015個HP WBC管型 34個LP 上皮細胞 23個HP尿菌落計

2、數：106個ml尿細菌培養：Klebsiella pneumonia 生長 4反向臨床病案討論尿常規：外觀 混濁，比重 1.031尿菌落計數：106個 血糖 6.0 mmolL (3.95.9) BUN 4.5 mmolL (3.17.2) Cr 60 mmolL (44133) 血清鐵 5.1mmolL (女性927) 總鐵結合力 86mmolL (5477) 總蛋白 68 gL (6080)血生化：5反向臨床病案討論 血糖 6.0 mmolL (3.總結 本病例的臨床特點6反向臨床病案討論總結 本病例的臨床特點6反向臨床病案討論 中年女性，起病急，病程短（3天）。 以尿路刺激癥狀伴高熱為主

3、要臨床表現。 PE：T 39.5，貧血貌，雙腎區叩痛。 病史特點：7反向臨床病案討論 中年女性，起病急，病程短（3天）。 病史特點：7反向臨床 實驗室檢查： 外周血：WBC 總數,中性為主， 伴核左移。 尿液檢查： 尿常規：鏡下WBC 1015個HP， WBC管型34個LP， 尿蛋白， 尿菌落計數：105個ml。 尿細菌培養：有致病菌生長。8反向臨床病案討論 實驗室檢查： 外周血：WBC 總數,中性為主，8反向 血常規：RBC 計數, Hb 量, RBC壓積 均降低。 血小板計數正常。 血清鐵降低，總鐵結合力增高。 血糖正常，尿糖()，腎功正常。9反向臨床病案討論 9反向臨床病案討論臨床癥狀、

4、體征實驗室檢查異常從病史特點推斷：尿路感染？貧血？10反向臨床病案討論臨床癥狀、體征從病史特點推斷：尿路感染？貧血？10反向臨床病是否為尿路感染感染部位發病機理第一部分：尿路感染診斷步驟next11反向臨床病案討論是否為感染部位發病機理第一部分：尿路感染診斷步驟next11尿感診斷的確立,只能依靠尿細菌學檢查清潔中段尿和導尿，膀胱穿刺尿尿培養菌落計數105個/ml尿培養有致病菌產生back尿路感染的初步診斷：病史、癥狀、尿液異常發現12反向臨床病案討論尿感診斷的確立,只能依靠尿細菌學檢查清潔中段尿和導尿，膀胱 本病例 支持點： 中年女性 尿路刺激癥狀伴全身中毒表現 腎區叩痛 外周血：呈感染性血

5、象 尿檢：WBC 數增高，可見WBC管型 尿菌落計數：陽性 尿細菌培養：有致病菌生長back13反向臨床病案討論 本病例back13反向臨床病案討論 尿外觀混濁：膿尿、細菌等炎性滲出物 （注意：尿酸鹽/磷酸鹽/血尿/Hb尿/乳糜尿） 尿比重增高：高熱、尿蛋白陽性 （注意：脫水/出汗過多/飲水過少/糖尿病等） 蛋白尿：高熱、炎性分泌物、 WBC崩解產物、白帶混入等， 但一般不。 （注意：腎小球病變/腎小管病變/大量血尿 /MM等。）back14反向臨床病案討論 尿外觀混濁：膿尿、細菌等炎性滲出物back14反向 感染部位：上尿路：（主要）腎盂腎炎下尿路：（主要）膀胱炎15反向臨床病案討論 感染部

6、位：上尿路：15反向臨床病案討論腎盂腎炎膀胱炎癥狀局部全身體征輔助檢查白細胞尿血尿蛋白尿管型尿尿細菌培養結合本例患者尿路刺激輕，腰痛尿路刺激征明顯多有多無腎區叩痛、輸尿管點壓痛無有有有可肉眼血尿微量微量有無陽性陽性16反向臨床病案討論腎盂腎炎膀胱炎癥狀局部全身體征輔助檢查白細胞尿血尿蛋白尿管型 膀胱炎： 尿急、尿頻、尿痛。恥骨弓上方不適感。 一般無全身癥狀。 尿中WBC/伴血尿，但不會出現管型。 常見致病菌：大腸桿菌（75）其次已婚婦女：凝固酶陰性葡萄球菌（15） 17反向臨床病案討論 膀胱炎：17反向臨床病案討論 腎盂腎炎： 尿頻、尿急，但尿痛不一定明顯 常伴腰痛，腎區壓痛/叩痛，輸尿管點壓

7、痛 可有全身癥狀：寒戰、高熱、全身不適等 血中WBC多增高，中性粒為主，可伴核左移 尿中WBC，可有管型，白細胞管型 致病菌：大腸桿菌/克雷伯桿菌/變形桿菌 /凝固酶陰性葡萄球菌等。 back18反向臨床病案討論 back18反向臨床病案討論二者尿培養及菌落計數均可陽性。本例符合back19反向臨床病案討論二者尿培養及菌落計數均可陽性。back19反向臨床病案討論UTI發病機制有易感因素的易患人群有致病力的細菌感染途徑20反向臨床病案討論UTI發病機制有易感因素的有致病力的感染途徑20反向臨床病 常見發病機理： 女性，尤其已婚婦女。 女性尿道口短而寬，離肛門近，易污染； 尿道口周圍局部刺激：月

8、經、妊娠、性行為等 尿流不暢： 尿路狹窄/結石/腫瘤/畸形/壓迫等 尿道口周圍或其他部位有感染灶 尿路器械的使用： 機體抵抗力降低：慢性消耗性疾病/糖尿病 /貧血/嚴重感染/惡性腫瘤/化療 /免疫抑制劑等。 back21反向臨床病案討論 常見發病機理：back21反向臨床病案討論對本例患者：機體免疫力貧血的診治？臨床癥狀、體征實驗室檢測異常急性腎盂腎炎貧血22反向臨床病案討論對本例患者：機體免疫力貧血的診治？臨床癥狀、體征急性腎盂腎發病機理是否貧血貧血分類第二部分：貧血的診斷步驟next23反向臨床病案討論發病機理是否貧血貧血分類第二部分：貧血的診斷步驟next23定義：外周血單位容積中RBC

9、數、Hb量以及RBC壓積 （Hct）低于同年齡、同性別正常人的最低值。 不是一個疾病，而是多種病因所致的一組癥狀群貧血（anemia）：貧血概述的課件請參見 華西臨床醫學院內科學精品課程課件貧血概述的課件請參見 華西臨床醫學院內科學精品課程課件網址如，四川大學課程中心，點擊內科學，血液病學教案24反向臨床病案討論定義：外周血單位容積中RBC數、Hb量以及RBC壓積 （Hc正常參考值男女HGB(g/L)120160110150RBC (1012/L)4.55.53.55.0Hct0.40.450.370.48100萬RB約相當于30g/L的血紅蛋白25反向臨床病案討論正常參考值男女HGB(g/L

10、)120160110150RSigns and Symptoms of AnemiaCNSDebilitating fatigueDizziness, vertigoDepressionImpaired cognitive functionImmune systemImpaired T cell and macrophage functionCardiorespiratory systemExertional dyspnoeaTachycardia, palpitationsCardiac enlargement, hypertrophyIncreased pulse pressure, sy

11、stolic ejection murmurRisk of life-threatening cardiac failureGastro-intestinal systemAnorexiaNauseaGenital tractMenstrual problemsLoss of libidoVascular systemLow skin temperaturePallor of skin, mucous membranes and conjunctivae26反向臨床病案討論Signs and Symptoms of AnemiaCNWho is patient? Why?27反向臨床病案討論W

12、ho is patient? Why?27反向臨床病案討 “spoon-shaped nails”; Koilonychia 28反向臨床病案討論 “spoon-shaped nails”; Koilon“Beefy red” tongue 29反向臨床病案討論“Beefy red” tongue 29反向臨床病案討論mirror tongue30反向臨床病案討論mirror tongue30反向臨床病案討論31反向臨床病案討論31反向臨床病案討論32反向臨床病案討論32反向臨床病案討論本病例存在貧血支持點：病史？查體：貧血貌實驗室檢查：Hb降低52gL RBC降低2.961012L Hct降

13、低19 back33反向臨床病案討論本病例存在貧血支持點：病史？back33反向臨床病案討論 貧血程度（以HB為標準）： 輕 中 重 極重 90g/L 6090g/L 3060g/L 30g/L 本病例： Hb為52gL，重度貧血back34反向臨床病案討論 貧血程度（以HB為標準）：back34反向臨床病案討論 RBC數與Hb量之間呈一定比例關系： RBC數：Hb量 1.00(1012/L):30(g/L) RBC:Hb關系提示病因約1.00(1012/L):30( g/L)對應MCHC大細胞性貧血巨幼細胞貧血等正細胞性貧血再障、急性失血性貧血、多數溶貧、骨髓緣性貧血如白血病單純小細胞貧血慢

14、性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤等1.00(1012/L):30(g/L)小細胞低色素貧血缺鐵性貧血、海洋性貧血、鐵粒幼細胞貧血35反向臨床病案討論 RBC數與Hb量之間呈一定比例關系：RBC:Hb關系貧血的形態學分類形態學分類MCV80100flMCH2632pgMCHC3236病因大細胞性貧血100323236巨幼細胞貧血等正細胞性貧血8010026323236再障、急性失血性貧血、多數溶貧、骨髓緣性貧血如白血病小細胞低色素貧血802632缺鐵性貧血、海洋性貧血、鐵粒幼細胞貧血單純小細胞貧血80263236慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤等36反向臨床病案討論貧血的形態學分類形態

15、學分類MCVMCHMCHC病因大細胞性貧結合本例患者本例：2.96(1012/L): 理論值 88.8(g/L) 實際值 52(g/L) 提示：Hb下降較RBC數更明顯 常見于小細胞低色素性貧血back37反向臨床病案討論結合本例患者本例：2.96(1012/L): 理論值 88 關于血清鐵與總鐵結合力 鐵是人體必需的微量元素之一 成人體內總含鐵量約35g，男性女性 38反向臨床病案討論 關于血清鐵與總鐵結合力38反向臨床病案討論貧血的病因和發病機制分類原因不單一，可疊加39反向臨床病案討論貧血的病因和發病機制分類原因不單一，可疊加39反向臨床病案討 小細胞低色素性貧血常見疾病： 缺鐵性貧血

16、海洋性貧血（血紅蛋白肽鏈合成障礙） 鐵粒幼細胞貧血 感染（單純小細胞性貧血）40反向臨床病案討論 小細胞低色素性貧血常見疾病：40反向臨床病案討論鐵和血紅蛋白血紅蛋白：含鐵血紅素（亞鐵原卟啉，Heme）珠蛋白肽鏈41反向臨床病案討論鐵和血紅蛋白血紅蛋白：41反向臨床病案討論鐵的體內分布代謝飲食攝入轉運鐵 0.1血清運鐵蛋白利用鐵：血紅蛋白：占2/3，約62肌紅蛋白：約5酶及輔酶：約0.3 儲存鐵：約31 鐵蛋白 血清中微量 含鐵血黃素 肝、脾、骨髓 單核-巨噬細胞中排泄：腸道排出0.6mg尿0.1mg，皮膚0.3mg成年人需12mg/天42反向臨床病案討論鐵的體內分布代謝飲食攝入轉運鐵 0.1

17、利用鐵：儲存鐵：約總鐵結合力：所有的運鐵蛋白總量結合鐵：約1/3結合鐵的運鐵蛋白未飽和鐵結合力：約2/3未結合的運鐵蛋白總量 運鐵蛋白飽和度=血清鐵/總鐵結合力*100當缺鐵時：血清鐵，總鐵結合力運鐵蛋白飽和度，0.15儲存鐵 43反向臨床病案討論總鐵結合力：結合鐵：約1/3未飽和鐵結合力：約2/3 運鐵蛋反向臨床病案討論培訓課件 貯存鐵 骨髓可染鐵 缺鐵的金標準 血清鐵蛋白判斷缺鐵可靠、方便易行。45反向臨床病案討論 貯存鐵 45反向臨床病案討論 血糖 6.0 mmolL (3.95.9) BUN 4.5 mmolL (3.17.2) Cr 60 mmolL (44133) 血清鐵 5.1m

18、molL (女性927) 總鐵結合力 86mmolL (5477) 總蛋白 68 gL (6080)本病例血生化：符合缺鐵表現46反向臨床病案討論 血糖 6.0 mmolL (3. 本例分析：（小細胞低色素性貧血） 鐵粒幼細胞貧血 遺傳性/獲得性鐵利用/代謝障礙 呈小細胞低色素性貧血 多見于老年人 血清鐵 總鐵結合力轉鐵蛋白飽和度 骨髓中鐵粒幼細胞增多 本例：不支持47反向臨床病案討論 本例分析：（小細胞低色素性貧血）47反向臨床病案討論 海洋性貧血 屬先天性珠蛋白合成異常 自幼發生，特殊面容 呈小細胞低色素性貧血 血清鐵負荷正常/增高 特征性靶形紅細胞 本例：不支持 48反向臨床病案討論 海洋性貧血48反向臨床病案討論 感染/炎癥 有相關病史 呈單純小細胞性貧血，無低色素 血清鐵、總鐵結合力均 貧血多呈輕度中度 本例：不支持49反向臨床病案討論 感染/炎癥49反向臨床病案討論 缺鐵性貧血 最常見 生育年齡婦女（月經/妊娠/哺乳） 血清鐵，未飽和鐵結合力，總鐵 結合力，骨髓可染鐵/。 本例：有可能 back50反向臨床病案討論 缺鐵性貧血back50反向臨床病案討論缺鐵性貧血原因丟失過多（慢性失血）鐵攝入不足51反向臨床病案討論缺鐵性貧血丟失過多鐵攝入不足5