1、PAGE 11中醫內科臨床診療指南 猝死1范圍本指南規定了猝死的診斷、辨證、治療、預防和調攝。本指南適用于18周歲以上由各種原因導致猝死的人群的診斷和治療。本指南適合急診科、重癥醫學科及其他臨床科室的臨床醫師使用。2 術語和定義下列術語和定義適用于本指南。猝死Cardiac Arrest參照中醫急診學1及結合臨床實際，對猝死定義如下：猝死（即卒死），是指各種內外因素導致人體陰陽之氣突然離決，氣血不相順接，氣機不能復返，心搏近乎停止跳動或停止跳動，心之臟真臟器受損，表現為發病疾速，忽然神志散失，人迎、寸口、陰股脈搏動消失，呼吸微弱或絕，全身X紫或蒼白，四肢厥冷等一系列臨床病象的危重疾病。本指南所

2、述猝死相當于西醫心跳呼吸驟停，即心臟射血功能的突然停止2，臨床上表現為意識喪失，瞳孔散大，心音消失、脈搏不能觸及，血壓測不出，呼吸不連續，甚至停止。本病短時間內可致死亡，預后極差，是對生命具有極大危害的突發疾病。3 臨床診斷 3.1中醫診斷根據中醫急診學1及結合猝死實際臨床表現，制定如下：3.1.1病名診斷猝死是指患者突然意識喪失，口唇X紫，甚則全身X紫，瞳仁散大，胸廓無起伏。人迎脈搏動消失。最早且最可靠的診斷在于突然的意識喪失，人迎脈搏動消失。3.2.2 證候診斷 氣陰兩脫昏饋不語，或神萎倦怠，面白氣短，四肢厥冷，尿少，舌質深紅或淡，少苔，脈虛數或微。 XX暴脫 昏饋不語或神志恍惚，面色蒼白

3、，四肢厥冷，舌質淡潤，脈微細欲絕或伏而難尋。 痰瘀X竅 昏饋不語，四肢厥冷，咯痰或痰多，舌質暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑或脈澀。3.2西醫診斷具有下述、項即可做出診斷，并應按照2015美國心臟病學會制定的心肺復X及心血管急救指南立即行復X術3。心跳停止判定：突然意識喪失；大動脈搏動消失；呼吸停止；瞳孔散大、無對光反射；聽不到心音；心電圖表現為心室顫動（或撲動）、心室靜止（為一直線或僅有心房波）、心肌電-機械分離（心電圖雖有較寬而畸形、頻率較高、較為完整的QRS波群，但不產生有效的心肌機械性收縮）。3.3鑒別診斷鑒別診斷：猝死在臨床上與尸厥病表現類似，需加以鑒別。兩者均有突然意識喪失、四肢厥冷、全身

4、X紫，瞳仁散大等表現。但尸厥病可觸及人迎脈、陰股脈搏動，心音存在。4.臨床治療與推薦建議4.1 治療原則 猝死屬于至虛至實的兇險證候，故一旦病發，應當就地、迅速地綜合急救，旨在恢復心跳及呼吸，使陰陽相抱不離，五臟生理互用，升降復常，氣化得通。4.2急救處理猝死一旦發生應立即予疏通氣道、人工呼吸及胸外心臟按壓、常規藥物治療以及其他高級生命支持。具體內容參照2015美國心臟病學會制定的心肺復X及心血管急救指南進行。4.3 復X階段（基礎生命支持）的中醫藥救治措施本階段旨在迅速建立有效的人工循環和呼吸，維持腦組織及其它重要器官的血液供應。因為心肺復X階段的特殊性，中藥湯劑及外治法在此階段難以及時應用

5、，而中藥針劑的應用已有較多的臨床研究，結合目前臨床證據作出以下推薦。參附注射液4-11 （推薦強度：強推薦；證據級別：Ia）。用法：在常規西醫搶救藥物首次使用后的間歇階段，建立另一條靜脈通道，立即予參附注射液靜脈注射或靜脈滴注。研究提示，參附注射液可以提高復X成功率以及XX生存時間，降低惡性心律失常發生率、改善心功能及神經功能。生脈注射液12-16 （推薦強度：強推薦；證據級別：Ia）。用法：在常規西醫搶救藥物首次使用后的間歇階段，建立另一條靜脈通道后立即予生脈注射液靜脈注射或靜脈滴注。研究提示，生脈注射液可以提高復X成功率，降低惡性心律失常發生率，改善心功能。目前有研究提示生脈注射液與參附注

6、射液聯用可提高心肺復X成功率14，但是聯合使用是否優于單用目前仍缺乏證據。4.4自主循環恢復后中醫藥的治療心跳呼吸驟停復X成功最終能夠存活出院的只有極少部分，復X后的死亡率居高不下，這主要與復X后全身炎癥性反應、復X后多器官功能障礙綜合征（ postresuscitation multiple organ dysfunction syndrome，PR-MODS）以及腦復X的成功率低有直接關系。本階段西醫干預措施根據2015美國心臟病學會制定的心肺復X及心血管急救指南以及其他相關指南或專家共識進行。中醫診療方面，結合目前臨床證據及專家共識，形成以下推薦意見。4.4.1 辨證論治氣陰兩脫病機：氣

7、陰兩脫，陰陽離決。治法：益氣救陰。推薦方藥：生脈散（醫學啟源） （推薦強度：弱推薦；證據級別：V）來源于專家共識推薦。常用藥物：人參、麥冬、五味子。本方可加山萸肉、黃精以增加藥力；氣滯者，加枳實；瘀血者，加丹參、當歸。XX暴脫病機：陽氣耗絕，真氣衰微。治法：回陽固脫。推薦方藥：通脈四逆湯（傷寒論）（推薦強度：強推薦；證據級別：V）來源于專家共識推薦。常用藥物：附子、干姜、炙X草。本方可加山萸肉滋陰斂氣；若寒凝血阻，加X枝、當歸。痰瘀X竅病機：痰瘀互阻，X蔽清竅治法：豁痰活血，開竅醒神。推薦方藥：血府逐瘀湯（醫林改錯）送服X合香丸（太平臺X和劑局方） （推薦強度：弱推薦；證據級別：V）來源于專家

8、共識推薦。常用藥物：柴胡、當歸、地黃、赤芍、紅花、桃仁、枳殼、X草、X芎、牛膝、桔梗、X合香、安息香、冰片、水牛角、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香、蓽茇、白術、訶子肉、朱砂。來源于專家共識推薦。4.4.3 中藥針劑的應用血必凈注射液17-24 （推薦強度：強推薦；證據級別：Ia）。用法：復X成功后，取血必凈注射液加入0。9%氯化鈉注射液靜滴。多項研究提示，血必凈注射液能夠提高復X后患者的生存率，縮短重癥監護病房住院時間，改善肝臟功能、保護心肌、防止多器官功能障礙加重等作用。4.4.4 針刺應用（推薦強度：強推薦；證據級別：IIa） 選穴：水溝、百會、內關。操作：水溝行雀啄瀉法，百

9、會行捻轉補法，雙側內關穴行提插瀉法。各穴位行針1min后，留針30min。在最初的24h中，每6h針刺一次。以后每12h針刺1次 25。4.5合并相應臟器功能障礙的中醫治療推薦由于自主循環恢復后的缺血再灌注損傷及全身炎癥性反應等重要原因，復X后所產生的器官功能障礙有其特殊病機和臨床表現，尤其是心、肺、腦等臟器。本部分現代醫學干預措施可根據相關西醫臨床診療指南進行，中醫診療方面，結合目前臨床證據及專家共識，形成以下推薦意見。心律失常、腎功能衰竭、胃腸功能紊亂等可參照相關中醫臨床診療指南或專家共識。4.5.1心功能不全辨證論治氣虛血瘀證病機：氣虛血瘀，脈絡不通證候：昏饋不語或神疲乏力，氣短或喘息，

10、倦怠，自汗，面色晦暗或口唇紫紺，舌質紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲X紫），舌體胖大或有齒痕，苔白，脈沉/細/澀/結/代/促。治法：益氣活血推薦方藥：保元湯加減（XX心鑒）（推薦強度：弱推薦；證據級別：V）來源于專家共識。常用藥物：黨參、黃芪、X枝、扶芳藤、田七、澤蘭。兼痰濕者輔以化痰祛濕，加陳皮、半夏等；兼痰熱者輔以清熱化痰，加用黃芩、竹茹等；兼水飲者輔以利水消腫，加葶藶子、澤瀉等。若在氣虛血瘀基礎上兼有陰虛者，治以益氣養陰活血，方選養心通脈方（黨參、麥冬、五味子、黃芪、當歸、X芎、白術、扶芳藤、田七、澤蘭）加減。陽虛血瘀證病機：陽虛血阻，脈絡不暢證候：昏饋不語或神疲乏力，氣短/喘息，惡寒

11、或寒戰、胃脘/腹/腰/肢體冷感、冷汗、面色晦暗/口唇紫紺、舌質淡/紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲X紫），舌體正?；蚺执?，苔白/水滑，脈細/沉/遲/結/代/促。治法：溫陽活血推薦方藥：四逆湯（傷寒論）合參附湯（圣濟總錄）（推薦強度：強推薦；證據級別：V）來源于專家共識。常用藥物：熟附子（先煎）、干姜、黨參、扶芳藤、田七、澤蘭、炙X草。兼有痰濕、痰熱、水飲者同前進行加減。 = 3 * GB3 血瘀水阻證病機：血瘀水停，脈絡不通證候：心悸氣短，活動后加重，下肢水腫，口唇X紫，脅下痞塊，舌紫暗，苔薄膩，脈沉澀或結代。治法：化瘀利水。推薦方藥：血府逐瘀湯（醫林改錯）合五苓散（傷寒論）（推薦強度：弱推

12、薦；證據級別：V）來源于專家共識。常用藥物：桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、X芎、桔梗、赤芍、枳殼、X草、柴胡、豬苓、 澤瀉、 白術、茯苓、 X枝。若瘀血較重加丹參、生蒲黃、五靈脂化瘀止痛。若兼氣虛，加人參、黃芪補益心氣。 中藥針劑應用參附注射液靜脈滴注（推薦強度：強推薦；證據級別：Ia）。研究提示參附注射液能有效地改善急性心力衰竭及慢性心力衰竭患者的心功能情況，提高其臨床綜合療效 26-28。 中成藥應用芪藶強心膠囊口服或打開膠囊取藥粉沖水鼻飼（推薦強度：強推薦；證據級別：IV）。芪藶強心膠囊具有益氣溫陽、活血通絡、利水消腫之功效，適用于心功能不全陽氣虛乏、絡瘀水停證的治療。4.5.2 休克

13、、低血壓狀態辨證論治 氣厥虛證病機：脫氣亡陽，真氣耗散證候： HYPERLINK :/zysj%2E%63%6F%6D%2E%63%6E/lilunshuji/neikexue/76-4-3.html l m0-0 o 書籍相關：眩暈 t _blank 眩暈昏仆或昏饋，面色蒼白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細微。治法：益氣回陽推薦方藥：四味回陽飲（景岳全書）（推薦強度：弱推薦；證據級別：IV）來源于專家共識。常用藥物： HYPERLINK :/www%2E%7A%79%73%6A%2E%63%6F%6D/zhongyaocai/yaocai_r/renshen。html o 中藥材：人參 t

14、 _blank 人參、 HYPERLINK :/zy%73j/zhongyaocai/yaocai_f/fuzi。html o 中藥材：附子 t _blank 附子、 HYPERLINK :/z%79%73%6A%2E%63om/zhongyaocai/yaocai_p/paojiang。html o 中藥材：炮姜 t _blank 炮姜、 HYPERLINK :/zysj%2E%63%6E/zhongyaocai/yaocai_g/gancao。html o 中藥材：X草 t _blank X草。若汗出多者，加 HYPERLINK :/zysj。co%6D%2E%63n/zhongyaoca

15、i/yaocai_h/huangqi。html o 中藥材：黃芪 t _blank 黃芪、 HYPERLINK :/www%2E%7Aysj/zhongyaocai/yaocai_b/baishu。html o 中藥材：白術 t _blank 白術、煅龍骨、煅牡蠣；若 HYPERLINK :/z%79%73%6A%2E%63%6F%6D%2E%63%6E/lilunshuji/neikexue/76-4-1.html l m0-0 o 書籍相關：心悸 t _blank 心悸不X者，加 HYPERLINK :/www%2E%7A%79%73%6A%2E%63%6F%6D%2E%63n/zhong

16、yaocai/yaocai_y/yuanzhi。html o 中藥材：遠志 t _blank 遠志、 HYPERLINK :/zysj%2E%63%6E/zhongyaocai/yaocai_b/baiziren。html o 中藥材：柏子仁 t _blank 柏子仁、 HYPERLINK :/zysj。c%6E/zhongyaocai/yaocai_s/suanzaoren。html o 中藥材：酸棗仁 t _blank 酸棗仁。血厥虛證證候：面色蒼白，口唇無華，四肢震顫，自汗肢冷，目陷口張，呼吸微弱，舌質淡，脈芤或細數無力。治法：益氣養血推薦方藥：急用獨參湯灌服，繼服 HYPERLINK

17、:/www%2E%7A%79%73%6A%2E%63%6F%6D/zhongyaocai/yaocai_r/renshen。html o 中藥材：人參 t _blank 人參養營湯（和劑局方）（推薦強度：強推薦；證據級別：IV）。亦可用 HYPERLINK :/www%2E%7A%79%73%6A%2E%63%6F%6D/zhongyaocai/yaocai_r/renshen。html o 中藥材：人參 t _blank 人參注射液、生脈注射液靜脈推注或滴注。緩解后繼用 HYPERLINK :/www%2E%7A%79%73%6A%2E%63%6F%6D/zhongyaocai/yaocai

18、_r/renshen。html o 中藥材：人參 t _blank 人參養營湯補養氣血，常用藥物： HYPERLINK :/www%2E%7A%79%73%6A%2E%63%6F%6D/zhongyaocai/yaocai_r/renshen。html o 中藥材：人參 t _blank 人參、 HYPERLINK :/zysj。co%6D%2E%63n/zhongyaocai/yaocai_h/huangqi。html o 中藥材：黃芪 t _blank 黃芪、 HYPERLINK :/zysj。co%6D/zhongyaocai/yaocai_d/danggui。html o 中藥材：當歸

19、 t _blank 當歸、熟地、 HYPERLINK :/zysj。c%6E/zhongyaocai/yaocai_b/baishao。html o 中藥材：白芍 t _blank 白芍、 HYPERLINK :/zysj。%63%6E/zhongyaocai/yaocai_w/wuweizi。html o 中藥材：五味子 t _blank 五味子、 HYPERLINK :/www%2E%7Aysj/zhongyaocai/yaocai_b/baishu。html o 中藥材：白術 t _blank 白術、。zysj。%63%6E/zhongyaocai/yaocai_f/fuling。htm

20、l o 中藥材：茯苓 t _blank 茯苓、 HYPERLINK :/www%2E%7A%79%73%6A%2E%63%6F%6D%2E%63n/zhongyaocai/yaocai_y/yuanzhi。html o 中藥材：遠志 t _blank 遠志、 HYPERLINK :/zysj%2E%63%6E/zhongyaocai/yaocai_g/gancao。html o 中藥材：X草 t _blank X草、 HYPERLINK :/zysj。co%6D%2E%63%6E/zhongyaocai/yaocai_r/rougui。html o 中藥材：肉X t _blank 肉X、 HY

21、PERLINK :/zysj。c%6E/zhongyaocai/yaocai_s/shengjiang。html o 中藥材：生姜 t _blank 生姜、 HYPERLINK :/zysj。%63%6E/zhongyaocai/yaocai_d/dazao。html o 中藥材：大棗 t _blank 大棗、 HYPERLINK :/zysj%2E%63%6E/zhongyaocai/yaocai_c/chenpi。html o 中藥材：陳皮 t _blank 陳皮。若自汗膚冷，呼吸微弱者，加 HYPERLINK :/zy%73j/zhongyaocai/yaocai_f/fuzi。html

22、 o 中藥材：附子 t _blank 附子、 HYPERLINK :/%7A%79sj/zhongyaocai/yaocai_g/ganjiang。html o 中藥材：干姜 t _blank 干姜溫陽。以上來源于專家共識。 中成藥應用參附注射液靜脈滴注或推注（推薦強度：強推薦；證據級別：IIa）。研究提示參附注射液對多種休克均有較好療效29-32，其作用可能與增強心臟功能及改善微循環等有關33。生脈注射液靜脈滴注或推注（推薦強度：強推薦；證據級別：IIa）。研究提示生脈注射液對心源性休克、感染性休克、中毒性休克等均有較好療效 34-37。 針刺應用（推薦強度：弱推薦；證據級別：IV）選穴：人

23、中、涌泉。手法強刺激 38?；杳阅X復X辨證論治閉證-熱閉病機：火熱之邪內閉證候：意識不清，口噤不開，肢體強痙或抽搐，瞳仁或縮小或不等大，面赤身熱，或躁擾不X，甚則吐衄發斑，頸項強直，苔黃膩，脈弦滑而數。治法：辛涼開竅推薦方藥：涼開三寶（安宮牛黃丸（溫病條辨）、紫雪丹（太平臺X和劑局方）、至寶丹（靈苑方）（推薦強度：強推薦；證據級別：IV）。其中心包熱盛，首選安宮牛黃丸；X虧熱輕或兼驚厥，宜用紫雪丹；兼濕之證，宜用至寶丹，注意不可久用。來源于專家共識。閉證-寒閉病機：寒濕痰濁內閉，X蔽清竅證候：意識不清，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，或心腹疼痛，痰涎壅盛，呼吸困難，血壓下降，苔白膩，脈沉滑緩等癥

24、狀。治法：辛溫開竅推薦方藥：X合香丸（太平臺X和劑局方）（推薦強度：強推薦；證據級別：IV）注意不可久用。來源于專家共識。脫證病機：陰陽衰脫，清竅失養證候：意識喪失，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，肢體軟癱，或瞳仁擴大，對光反射遲鈍，大小便失禁，舌萎，脈細弱或脈微欲絕。治法：急補陰陽推薦方藥：同時選用參附注射液和生脈注射液靜脈滴注（推薦強度：強推薦；證據級別：IV）。來源于專家共識。中成藥應用（推薦強度：強推薦；證據級別：IIa）醒腦靜注射液靜脈滴注。研究提示，醒腦靜注射液可改善格拉斯哥評分 39，同時對心、肺、腦的功能復X均具有一定療效40-45。 針刺應用（推薦強度：強推薦；證據級別：

25、V）來源于專家共識。治法：醒腦開竅選穴：主穴取百會、水溝、涌泉、勞宮、風池。根據患者病情辨證加用配穴，氣虛加關元、氣海，煩躁加內關。操作：提插捻轉瀉法強刺激為主，如刺百會、涌泉、勞宮行提插捻轉瀉法；刺水溝行雀啄瀉法，不提插；刺風池行捻轉補法；手法刺激后可接電針治療儀。呼吸衰竭。1辨證施治痰瘀阻肺病機：痰瘀互結，肺失宣將證候：呼吸急促，喉間痰鳴，口唇X紫，胸膈塞悶，痰涎黏稠，不易咳出，面色暗X或X紫。舌質暗，苔白膩，或舌質紅，苔白或黃膩，舌體胖大，脈滑數或浮滑。治法：豁痰化瘀推薦方藥：菖蒲郁金湯（溫病全書）送服七厘散（中國藥典）（推薦強度：弱推薦；證據級別：V）來源于專家共識。常用藥物：鮮石菖蒲

26、、郁金、炒山梔、連翹、金銀花、石膏（先煎）、竹葉、丹皮、牛蒡子、竹瀝?？膳浜瞎鲜V薤白半夏湯以加強化痰散結之力；合用丹參飲以加強活血通脈之力。肺氣虧虛證候：肺氣虛衰，肺失充養證候：無自主呼吸或呼吸微弱，氣不得續，或時斷時續，汗出如珠，怯寒畏冷，面色蒼白或紫暗。舌淡或X紫，脈浮散無力或微弱無力，甚則呼吸停止。治法：益氣養陰，回陽救逆。推薦方藥：生脈散（醫學啟源）合參附湯（重訂嚴氏濟生方）。（推薦強度：弱推薦；證據級別：V）來源于專家共識。常用藥物：紅參（另燉）、麥冬、五味子、附子（先煎）。若痰涌氣阻，痰稠量多，喉間痰鳴者，應及時吸痰保持氣道暢通，兼以化痰；若血瘀不行，唇面X紫者，亦可化瘀，但必以益

27、氣固脫救肺氣為主。2 中成藥應用（推薦強度：弱推薦；證據級別：IV）來源于專家共識。伴意識障礙，或煩躁不安者，選用醒腦靜注射液靜脈滴注；精神萎靡嗜睡，喘息汗出，咳嗽無力，舌紅苔干或少，脈數重按無力，證屬痰熱未盡，氣陰兩傷，加用參麥注射液。若呼吸衰竭癥見神疲乏力，面唇紫紺，胸悶氣喘，或胸悶胸痛，四肢水腫，舌紅有紫氣，脈結促或弦數乏力，證屬瘀血阻絡，氣陰兩虛，聯合應用參麥注射液和丹參注射液靜脈滴注。5 預防與調攝猝死是臨床最為危急，兇險的時候，故除臨床常規、基礎的護理外，應十分重視。（1）保持氣道通暢，保證氧氣供給；血脈通暢，利于及時用藥與輸液。（2）病情監測、密切注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志

28、、瞳仁、舌脈、色澤、心電監測等，以便了解病情變化，并做好相應的記錄。（3）已病防變，調節水X平衡，注意預防性的護理與治療。（4）加強營養支持，防寒保暖，防止外邪入侵。（5）識別猝死高危人群，早期積極預防。（6）盡早根據2015美國心臟病學會制定的心肺復X及心血管急救指南進行有效的心肺復X，防治全身炎癥性反應及多器官功能障礙/衰竭。附錄A （資料性附錄） 指南循證方法學策略A1臨床證據的檢索策略電子檢索的數據庫包括中國知網學術文獻總庫（CNKI）、中文科技期刊全文數據庫（維普） 、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國中醫藥文獻數據庫、萬方全文數據庫。古代醫學文獻檢索中華醫典以及古今圖書集成醫部

29、全錄；英文數據庫包括PubMed、Cochrane Library、EMBASE數據庫和、美國國立指南庫（The National Guideline Clearing house，NGC）在研臨床試驗數據庫包括中國臨床試驗注冊中心（ : /cn）和美國藥物臨床試驗登記網（:/）。并對納入的文獻進行引文追蹤檢索。文獻檢索日期開始日期不限。中文檢索詞包括：猝死、厥證、亡陰、脫證、陰陽暴脫、卒中惡死、卒尸厥死、卒客忤死、五絕、XX暴脫、亡陽、心跳驟停、心跳呼吸驟停、呼吸心跳驟停、心跳停止、心跳呼吸停止、呼吸心跳停止、中醫、祖國醫學、傳統醫學、針灸、針刺、生脈、參麥、參附、血必凈、醒腦靜、清開靈、生

30、脈、中藥、中醫藥。英文檢索詞包括：cardiac arrest ，cardio-pulmonary resuscitation ，CPR，herb，traditional chinese medicine，chinese medicine， Shengmai，Senfu，alternative medicine，acupuncture。共檢索出文獻863篇，最終納入43篇。檢索策略由文獻專家制定，項目組對其科學性、可行性討論后，開展檢索工作。以計算機檢索為主，同時使用手工檢索。手工檢索時，主要檢索教科書、重要的過期期刊、重要的學術會議論文集以及發布的標準化文件和出版的相關專著等。全面檢索文獻后

31、再次對初步檢索結果進行反饋分析，運用擴展檢索技術以及縮小檢索技術等進行再次檢索。A2質量評價和證據強度文獻納入標準：1）關于中醫藥治療猝死（包括猝死的其他中醫病名以及西醫病名）的綜述、系統評價、Meta分析。2）關于中醫藥治療猝死的（包括猝死的其他中醫病名以及西醫病名）臨床研究以及病例報道，臨床研究設計不限，可為隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例回顧研究、病例系列觀察研究或專家經驗介紹等。對所納入的文獻采用統一的結構性摘要表進行數據提取。判斷文獻類型，如系統評價或Meta分析、隨機對照研究、隊列研究、病例對照研究、橫斷面調查或其他觀察性研究等。并按照研究類型選擇適宜的標準表格，開展文獻

32、報告規范性和方法學質量的評價，為了避免選擇證據的偏倚，每一篇文獻由兩名指南工作組成員進行評價，如果對某個重要證據質量存在分歧，則由指南工作組中的第三者仲裁解決。不同類型的研究采用不同的標準表格評價研究的報告質量和方法學質量，如表1所示。文獻評價所獲得的證據分級采用“基于證據體的臨床研究證據分級標準”，如表2所示。所納入研究證據評價質量均較低，偏倚風險難以評估，故將所有納入的研究進行專家研究、問卷調查以及征求意見，通過方法學質量、文獻報告質量結合專家共識法產生推薦意見。表1 評價不同類型文獻報告質量和方法學質量的標準表格文獻類型報告質量方法學質量系統評價/Meta分析PRISMA規范、QUORO

33、M聲明AMSTAR量表隨機對照研究CONSORT聲明偏倚風險評估工具隊列研究/病例對照研究STROBE聲明NOS橫斷面研究STROBE聲明AHRQ其他觀察性研究STROBE聲明CASP表2基于證據體的臨床研究證據分級標準分級設計類型或判別標準Ia由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這4 種研究中至少 2 種不同類型的研究構成的證據體，且不同研究結果的效應一致Ib具有足夠把握度的單個隨機對照試驗IIa半隨機對照試驗或隊列研究IIb病例對照研究IIIa歷史性對照的病例系列IIIb自身前后對照的病例系列IV長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法V未經系統研究驗證的專家觀點和臨床經

34、驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和史料記載的療法A3推薦等級A3.1推薦建議的形成A3.1.1 循證證據形成推薦建議推薦強度與證據的級別相關，但不一定低級別證據就一定會弱推薦。證據能否轉化為推薦意見經過反復討論，通過會議達到指南工作組組內的協調一致，推薦強度采用GRADE 推薦分級標準，具體如下：1、GRADE 系統將推薦等級分為強或弱強推薦的含義如下：對患者在這種情況下，多數患者會采納推薦方案，只有少數不會；此時若未予推薦，則應說明；對臨床醫生多數患者應該接受該推薦方案；對政策制定者該推薦方案在大多數情況下會被采納作為政策。弱推薦的含義如下：對患者在這種情況下，大多數患者會采納推薦

35、方案，但仍有不少患者不采用；對臨床醫生你應該認識到不同患者有各自適合的方案，你得幫助每個患者做出體現他（她）價值觀和意愿的決定；對政策制定者制定政策需要實質性討論，并需要眾多利益相關者參與。A3.1.2 專家共識形成推薦建議對于質量較低的證據和有些臨床診療措施在臨床有效但缺乏高級別的循證醫學證據時，通過專家問卷、召開專家討論會等專家共識法達成專家共識，形成推薦意見。本指南專家共識形成的方法采用德爾菲法和共識會議法。A4指南工具的評價本指南工作組將指南征求意見稿向相關醫療機構、行業組織及專家學者等方面征求意見。參考指南的適用人群和應用機構遴選征求意見的機構。修訂后的指南送至同行專家進行進一步評審

36、。采用指南研究與評價工具II （AGREE II）進行。評審人員為本指南制定小組以外的獨立成員，包括臨床領域和方法學方面的專家。4 位專家對指南總體評價平均分為 6.25 分， 并愿意推薦使用該指南。參考文獻1 任繼學。中醫急診學M。XX：XX科學技術出版社，2010，172 陸再英。內科學M。XX：人民衛生出版社，2008，2293America heart association。 Highlights of the america heart association update for CPR and ECC。 4胡金玲，李風君，胡春榮，等。參附注射液對猝死復X患者心肌保護作用的臨床探

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