1、五肺炎球菌肺炎五肺炎球菌肺炎五肺炎球菌肺炎大綱要求1、病因和發(fā)病機(jī)制2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查4、診斷與鑒別診斷5、并發(fā)癥6、治療2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會將自己的體會與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝五肺炎球菌肺炎五肺炎球菌肺炎五肺炎球菌肺炎大綱要求1、病因和大綱要求1、病因和發(fā)病機(jī)制2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查4、診斷與鑒別診斷5、并發(fā)癥6、治療2大綱要求1、病因和發(fā)病機(jī)制2一、肺炎概述定義:指由各種病因引起的包括終末氣道、肺泡腔與肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎3一、肺炎概述定義: 細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎3（一）解剖分類（1）大葉性

2、（肺泡性）肺炎 (lobar pneumonia )（2）小葉性（支氣管性）肺炎 (lobular pneumonia) （3）間質(zhì)性肺炎 (interstitial pneumonia) 4（一）解剖分類（1）大葉性（肺泡性）肺炎4（二）病因分類（1）細(xì)菌性肺炎：最常見，其中肺炎球菌最常見（2）病毒性肺炎viral pneumonia（呼吸道合胞病毒易致“喘憋性肺炎”） （3）支原體肺炎mycoplasma pneumonia （4）真菌性肺炎:最常見的深部真菌病。（5）其他病原體所致肺炎（6）非感染因素所致肺炎5（二）病因分類（1）細(xì)菌性肺炎：最常見，其中肺炎球菌最常見5(三）按患病環(huán)境分

3、類是目前應(yīng)用最多的分類法1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP) 常見致病菌： 肺炎鏈球菌（約占90%） 流感嗜血桿菌（最常見陰性菌） 克雷伯桿菌 非典型病原體6(三）按患病環(huán)境分類是目前應(yīng)用最多的分類法62、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 定義： 指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。 (三）按患病環(huán)境分類72、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) (三）按患病環(huán)境分類7醫(yī)院獲得性肺炎常見致病菌：以前肺炎克雷白桿菌最常見！ （1）無感染高危因素患者：常見病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌等。 （2）有感染高危因素患者：為金葡菌、銅綠假單胞菌、

4、腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。8醫(yī)院獲得性肺炎常見致病菌：以前肺炎克雷白桿菌最常見！8二、 肺炎球菌肺炎9二、 肺炎球菌肺炎9肺炎球菌肺炎概念由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰與胸痛為特征，起病急驟。10肺炎球菌肺炎概念由肺炎球菌（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉病原學(xué)肺炎球菌肺炎鏈球菌11病原學(xué)肺炎球菌肺炎鏈球菌11（一）病因和發(fā)病機(jī)制1、肺炎球菌為G+球菌，多成雙或短鏈排列。 2、機(jī)體免疫功能正常時，寄居在上呼吸道。機(jī)體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。3、其致病力是由于多糖莢膜對組織的侵襲作用。4、肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引

5、起原發(fā)性組織壞死或形成空洞，葉間分界清楚 。 5、肺組織結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常。 12（一）病因和發(fā)病機(jī)制1、肺炎球菌為G+球菌，多成雙或短鏈排列（二） 臨床表現(xiàn)主要易感人群：健康的青壯年，老年、嬰幼兒（病情重）誘因：常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 起病急驟 自然病程1-2周13（二） 臨床表現(xiàn)主要易感人群：健康的青壯年，老年、嬰幼兒（病1、癥狀（1）典型癥狀 五聯(lián)征 1、寒顫、高熱 （體溫常39，呈稽留熱） 2、咳嗽 胸痛 3、鐵銹色痰或血痰（二）臨床表現(xiàn)141、癥狀（二）臨床表現(xiàn)14（二）臨床表現(xiàn)2、體征典型體征：肺實(shí)變體征 面紅、紫紺、高熱 后出現(xiàn)口唇皰疹15（二）臨床表現(xiàn)2、體征15

6、視：呼吸動度減弱觸：語顫增強(qiáng)叩：濁音聽：支氣管呼吸音、濕啰音 肺實(shí)變體征（二）臨床表現(xiàn)16視：呼吸動度減弱肺實(shí)變體征（二）臨床表現(xiàn)16（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞升高,多在(1020)109/L,中性粒細(xì)胞在80%以上,可能有核左移或中毒顆粒。（2）痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌 或鏈球菌 （3）痰培養(yǎng)：最有價值 (4) 聚合酶璉反應(yīng) PCR提高病原學(xué)診斷率17（三）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查17（三）輔助檢查2、X線檢查早期：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。 實(shí)變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 消散期：密度輕淡

7、，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。18（三）輔助檢查2、X線檢查18支氣管充氣征19支氣管充氣征1920202121右上大葉性肺炎（正位、側(cè)位）22右上大葉性肺炎（正位、側(cè)位）22右肺中葉大葉性肺炎（正位、側(cè)位） 23右肺中葉大葉性肺炎（正位、側(cè)位） 23 24 （四）診斷與鑒別診斷癥 狀 高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等體 征 口唇皰疹 肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn) ：病原學(xué)診斷年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。25（四）診斷與鑒別診斷癥 狀 體 征 典型肺部X線片常見肺炎的鑒別診斷26常見肺炎的鑒別診斷2627272、肺膿腫 起病急驟，有寒戰(zhàn)

8、、高熱等癥狀，病程1014天患者有大量膿臭痰，線顯示空腔和液平。282、肺膿腫283、支氣管肺癌：多發(fā)生于歲以上的男性吸煙患者，中毒癥狀不明顯，痰量較少，局部淋巴結(jié)可腫大，經(jīng)X線、纖支鏡、病理學(xué)檢查可確診。293、支氣管肺癌：29胸腔積液是本病最常見的并發(fā)癥重癥可并發(fā)感染性休克、心肌炎、心包炎、腦膜炎等（五）并發(fā)癥30胸腔積液是本病最常見的并發(fā)癥（五）并發(fā)癥30（六）治療抗菌治療 支持治療 并發(fā)癥的處理31（六）治療抗菌治療 311、抗菌藥物治療（1）首選青霉素 （2）耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類 （3）多重耐藥菌株者可選用萬古霉素 （4）青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯

9、類 （5）療程一般5-7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。（六）治療321、抗菌藥物治療（六）治療32 2、 支持療法（1）臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。（2）密切監(jiān)測病情，注意防止休克。（3）劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水與干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。（4）鼓勵飲水1-2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。（六）治療33 2、 支持療法（六）治療3 （5）中等或重癥患者（PaO260mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。（6）腹脹、鼓腸可用腹部熱敷與肛管排氣。（7）有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁

10、食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動。（8）煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥（六）治療34 （5）中等或重癥患者（PaO260mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧肺炎穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)1 體溫37.8以下，2 心率100次以下，3 呼吸頻率24次以下， 4 血壓 收縮壓大于905 血氧飽和度大于90或氧分壓大于606 能口服進(jìn)食7 精神狀態(tài)正常35肺炎穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)1 體溫37.8以下，2 心率100次以下 肺炎抗生素療程 1 一般3-5天，大多數(shù)7-10天或更長 2 體溫正常超過24-48小時， 3 無任何一項(xiàng)肺炎臨床部穩(wěn)定征象 4 具備以上條件可停用抗生素36 肺炎抗生素療程

11、363.下列哪項(xiàng)對肺炎球菌肺炎的診斷最有價值A(chǔ).高熱、咳鐵銹色痰B.白細(xì)胞升高，核左移，胞漿有中毒顆粒C.胸片大片均勻致密影呈肺葉或肺段分布D.肺部濕性啰音E.痰培養(yǎng)肺炎球菌陽性373.下列哪項(xiàng)對肺炎球菌肺炎的診斷最有價值374. 女性，30歲，5天前淋雨后發(fā)冷發(fā)熱胸痛，咳嗽，氣短，既往有結(jié)核病史。查體：左肺下部叩濁，可聞水泡音，痰結(jié)核菌集菌陰性，白細(xì)胞3210 9L，胸片左肺下葉大片狀致密陰影，考慮診斷為A.浸潤型肺結(jié)核B.阻塞性肺炎C.肺膿腫D.肺炎球菌肺炎E.病毒性肺炎384. 女性，30歲，5天前淋雨后發(fā)冷發(fā)熱胸痛，咳嗽，氣短，既5.女性，32歲，一周前足部有過癤腫，前天開始發(fā)熱，頭痛伴有高熱，寒戰(zhàn)，咳膿痰，痰中帶血絲，胸痛，聽診兩肺呼吸音增強(qiáng)，偶有少量濕羅音，WBC.2110 9L，中性90，胸片兩肺散在密度較淡的圓形病變，其中部分病灶有空洞伴液平，應(yīng)考慮為A.支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染B.多發(fā)性肺囊腫伴感染C.肺炎球菌性肺炎D.金黃色葡萄球菌肺炎E.肺轉(zhuǎn)移瘤395.女性，32歲，一周前足部有過癤腫，前天開始發(fā)熱，頭痛伴有6.男性15歲，嗓子痛，咳嗽乏力2周，食欲下降，胸片左下肺多形態(tài)性浸潤影，呈節(jié)段性分布，選擇用藥是A.青霉素B.紅霉素C.氟哌酸D.慶大霉素E.頭孢菌素406.男性15歲，嗓子痛，咳嗽乏力2周，食欲下降，胸片左下肺多謝謝41謝謝41人有了