1、胸主動脈瘤專業醫學知識宣講胸主動脈瘤專業醫學知識宣講2第 一 節胸 主 動 脈 瘤2胸主動脈瘤專業醫學知識宣講2第 一 節胸 主 動 脈 瘤2胸主動脈瘤專業醫學知胸主動脈瘤3胸主動脈瘤專業醫學知識宣講胸主動脈瘤3胸主動脈瘤專業醫學知識宣講4胸主動脈瘤專業醫學知識宣講4胸主動脈瘤專業醫學知識宣講教 學 目 的1.熟悉胸主動脈瘤的的病因和病理分類；2.掌握胸主動脈瘤臨床表現和診斷標；3.了解胸主動脈瘤的手術適應證和治療原則；4.了解主動脈夾層的概念和臨床表現及治療原則。5胸主動脈瘤專業醫學知識宣講教 學 目 的1.熟悉胸主動脈瘤的的病因和病理分類；5 概念：（主動脈中層）各種病因致局部主動脈壁擴張

2、或膨出，達到正常管徑的1.5倍以上，即稱為胸主動脈瘤（aorta aneurysm)6胸主動脈瘤專業醫學知識宣講 概念：（主動脈中層）各種病因致局部主動脈壁擴張或膨出，達病因和分類病因 局限性：機制不明顯提前加速出現的主A中層彈性纖維斷裂所致特發性囊性中層退化，或繼發于主A夾層，主A瓣膜和局部創傷病變。 全身性：遺傳性：病原微生物感染、其他動脈疾病。 遺傳：Marfan Ehlers-Danlos7胸主動脈瘤專業醫學知識宣講病因和分類病因7胸主動脈瘤專業醫學知識宣講8 病 因1.動脈粥樣硬化在5歲以上多見，國外的首位病因；2.囊性中層壞死或退行性變 多見于中青年男性，好發于主動脈根部，常伴有主

3、動脈瓣關閉不全，國內的首位病因；3.創傷性動脈瘤 多見于加速傷,減速傷; 近年有增加的趨勢8胸主動脈瘤專業醫學知識宣講8 病 因8胸主動脈瘤專業醫學知識宣講94.細菌感染和真菌性動脈瘤 細菌或真菌損傷動脈中層,造成動脈壁的局部膨出;5.梅毒 是梅毒性動脈炎的后期并發癥,常在感染后15-20年后產生,是1940年以前的首位病因；6.先天性動脈瘤 常伴有主動脈縮窄,動脈導管未閉,和二瓣化畸形。9胸主動脈瘤專業醫學知識宣講94.細菌感染和真菌性動脈瘤9胸主動脈瘤專業醫學知識宣講10主動脈瘤分類10胸主動脈瘤專業醫學知識宣講10主動脈瘤分類10胸主動脈瘤專業醫學知識宣講11病理分類.真性動脈瘤 動脈壁

4、全層均有病變,擴大或突出而形成的動脈瘤.假性動脈瘤 動脈壁撕裂,血液被臨近組織包裹而形成的血腫.夾層動脈瘤 動脈內膜撕裂,內膜剝離擴展形成的壁間血腫或雙 腔主動脈11胸主動脈瘤專業醫學知識宣講11病理分類11胸主動脈瘤專業醫學知識宣講12形態分類梭形動脈瘤袋性或囊性動脈瘤混合性動脈瘤4 . 夾層12胸主動脈瘤專業醫學知識宣講12形態分類12胸主動脈瘤專業醫學知識宣講13部位分類升主動脈瘤（45%）弓部動脈瘤（10%）降主動脈瘤（35%）胸腹或腹胸段動脈瘤（10%）13胸主動脈瘤專業醫學知識宣講13部位分類升主動脈瘤（45%）13胸主動脈瘤專業醫學知14臨床表現14胸主動脈瘤專業醫學知識宣講14

5、臨床表現14胸主動脈瘤專業醫學知識宣講15癥狀.早期無癥狀；疼痛常是動脈瘤的主要癥狀.壓迫癥狀:聲音嘶啞,呼吸困難,吞咽困難.心功能不全與心絞痛:常伴有主動脈瓣關閉不全胸主A瘤自然進程快，預后不良，死亡因為瘤體破裂15胸主動脈瘤專業醫學知識宣講15癥狀.早期無癥狀；疼痛常是動脈瘤的主要癥狀15胸主16體征胸廓畸形動脈瘤壓迫上腔靜脈和無名靜脈 面頸腫脹,青紫一側聲帶麻痹心臟體征Honor綜合癥16胸主動脈瘤專業醫學知識宣講16體征胸廓畸形16胸主動脈瘤專業醫學知識宣講17自然病程和預后總體上講自然經過不良，已確診胸主動脈瘤未經治療的病人，平均破裂時間僅2年，生存時間少于3年。主動脈瘤破裂或形成主

6、動脈夾層的平均直徑約5.96.1cm，未經治療胸主動脈瘤破裂率為42%70%病因不同，自然病程也有差異。經診斷后的胸主動脈瘤未手術病人1年、5年生存率分別為60%70%和13%39%17胸主動脈瘤專業醫學知識宣講17自然病程和預后總體上講自然經過不良，已確診胸主動脈瘤未經診斷與鑒別診斷診斷主要依賴影像學檢查胸部平片：縱隔增寬胸部CT（血管成像）對選擇制定手術方案有指導意義磁共振（MRI)管 結構對比度，冠矢狀面掃描 瘤體及管腔縱切面影象信息超聲心動圖和食道超聲：快速需與縱隔腫瘤、中心型肺癌、主動脈夾層鑒別18胸主動脈瘤專業醫學知識宣講診斷與鑒別診斷診斷主要依賴影像學檢查18胸主動脈瘤專業醫學知

7、治療與預后一旦明確診斷應積極施行侵入性治療。19胸主動脈瘤專業醫學知識宣講治療與預后一旦明確診斷應積極施行侵入性治療。19胸主動脈瘤專20胸主動脈瘤手術適應癥胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有無癥狀，均應手術治療。胸主動脈直徑不斷擴大，增長率大于0.5cm/年的病人應手術治療。馬凡綜合征或有遺傳家族史（猝死或主動脈夾層）病人，升主動脈瘤直徑大于4.5cm，應手術治療。主動脈瓣病變需行瓣膜置換時，升主動脈直徑大于4.5 cm，應置換升主動脈。20胸主動脈瘤專業醫學知識宣講20胸主動脈瘤手術適應癥胸主動脈瘤直徑大于5.0cm，不論有手術手術：人工血管、全弓象鼻等，需心肺轉 深低溫行循環或選擇性腦

8、灌注技術支持。主要并發癥：出血、心率失常、冠脈供血不足、神經系統并發癥等。介入治療：腔內帶膜支架人工血管、降主A支持性疾病。 主要并發癥： 內漏 帶 支架移位，截癱等HyBrid手術：雜交手術（手術+介入）21胸主動脈瘤專業醫學知識宣講手術手術：人工血管、全弓象鼻等，需心肺轉 深低溫行循環或選擇22升主動脈瘤（）呈袋狀者：動脈成型術（）梭形動脈瘤：人工血管置換術（）根部瘤：Bentall，Wheat，Cabrol手術22胸主動脈瘤專業醫學知識宣講22升主動脈瘤22胸主動脈瘤專業醫學知識宣講23經典Wheat術改良Wheat術23胸主動脈瘤專業醫學知識宣講23經典Wheat術改良Wheat術23

9、胸主動脈瘤專業醫學知傳統的弓置換頭臂動脈分支正常：應用單根血管，頭臂動脈采用島狀(en bloc)吻合 24胸主動脈瘤專業醫學知識宣講傳統的弓置換頭臂動脈分支正常：應用單根血管，頭臂動脈采用島狀2.降主動脈瘤手術 根據動脈瘤累及的范圍，可在全麻雙腔氣管插管，左心轉流或深低溫停循環下行部分降主動脈替換或全降主動脈替換術。 25胸主動脈瘤專業醫學知識宣講2.降主動脈瘤手術 根據動脈瘤累及的范圍，可在全麻雙腔25胸26治療效果 手術治療較非手術為佳26胸主動脈瘤專業醫學知識宣講26治療效果 手術治療較非手術為佳2627第 二 節 主動脈夾層動脈瘤 （aortic dissection）27胸主動脈瘤

10、專業醫學知識宣講27第 二 節 主動脈夾層動脈瘤 28胸主動脈瘤專業醫學知識宣講28胸主動脈瘤專業醫學知識宣講 定 義主動脈夾層（aortic dissection）主A內層和中層彈力膜發生撕裂，血液進入主A壁中層，順（逆）行剝離形成壁間 腔，并通過一個或數個破口與主A真腔交叉。29胸主動脈瘤專業醫學知識宣講 定 義主動脈夾層（aortic dissection）主解剖與病理生理解剖與病理生理：主A夾層管壁組織病變夾層壓迫癥狀，遠端組織缺血可累及主A瓣結構和冠狀A開口，病程快，死亡率高。30胸主動脈瘤專業醫學知識宣講解剖與病理生理解剖與病理生理：主A夾層管壁組織病變夾層壓迫癥31部位Stanf

11、ord A型主動脈夾層是最常見而危險的主動脈急性疾病，累及升主A和弓部主A，遠端可終止于不同部位 60%-75%Stanford B型累及降主A 起始 25%-40%31胸主動脈瘤專業醫學知識宣講31部位Stanford A型主動脈夾層是最常見而危險的主3232胸主動脈瘤專業醫學知識宣講3232胸主動脈瘤專業醫學知識宣講3333胸主動脈瘤專業醫學知識宣講3333胸主動脈瘤專業醫學知識宣講 分 期1.急性期 從發病到第14天為急性期。此期病情最為兇險，死亡 率非常高，是診斷和治療的關鍵時期。2.亞急性期 發病第1560天為亞急性期。3.慢性期 發病超過60天為慢性期。34胸主動脈瘤專業醫學知識宣

12、講 分 期1.急性期 從發病到第14天為急性期。此期病情臨床表現與診斷急性期有前胸、后背或腹部突發劇痛，按大A走行傳導和轉移，75%伴高血壓和心動過速。主要依靠影像學檢查，了解類型、受累范圍、破口位置、假腔情況及主A瓣受累情況。需與心絞痛、心梗和肺A栓塞癥鑒別35胸主動脈瘤專業醫學知識宣講臨床表現與診斷急性期有前胸、后背或腹部突發劇痛，按大A走行傳36病 因高血壓和動脈硬化 在歐美占首位（90%）動脈中層囊性壞死和馬凡氏綜合癥 國內的首位病因（92%）其它主動脈縮窄,動脈導管未閉,和二瓣化畸形36胸主動脈瘤專業醫學知識宣講36病 因高血壓和動脈硬化36胸主37馬凡綜合征的臨床表現成人馬凡蜘蛛指

13、骨相心臟表現37胸主動脈瘤專業醫學知識宣講37馬凡綜合征的臨床表現成人馬凡蜘蛛指骨相心臟表現37胸主動38主動脈根部瘤DSA主動脈根部瘤MRI馬凡綜合征的臨床表現38胸主動脈瘤專業醫學知識宣講38主動脈根部瘤DSA主動脈根部瘤MRI馬凡綜合征的臨床表現391撕裂部位:升主動脈67%降主動脈26%弓部 5%腹部 2%39胸主動脈瘤專業醫學知識宣講391撕裂部位:升主動脈67%降主動脈26%40引起內膜撕裂的主要因素： （1）主動脈中層有病理改變（基礎）（2）心臟搏動引起的主動脈運動（3）左心室射血對動脈壁的沖擊力40胸主動脈瘤專業醫學知識宣講40引起內膜撕裂的主要因素： （1）主動脈中層有病理改

14、變（基411疼痛：占90%；10%無痛性。2聲音嘶啞，呼吸困難3心衰，常伴有主動脈瓣關閉不全臨床表現41胸主動脈瘤專業醫學知識宣講411疼痛：占90%；10%無痛性。2聲音嘶啞，呼吸困424剝離影響根大動脈（Adamkiewiecz- artery）：癱瘓5腹痛，腸壞死6腎衰：少尿，無尿7突發下肢麻痹42胸主動脈瘤專業醫學知識宣講424剝離影響根大動脈（Adamkiewiecz- ar431.典型病史高血壓主動脈瓣關閉不全或相應的體征2.X線：縱隔增寬3.UCG：可見撕裂內膜片和真假腔血流4.CT：可見真假腔5.MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型6.主動脈造影和DSA：合并冠心病時，其中U

15、CGMRI診斷率可達近100%。診 斷43胸主動脈瘤專業醫學知識宣講431.典型病史高血壓主動脈瓣關閉不全或相應的體征診 64排CT三維圖像 44胸主動脈瘤專業醫學知識宣講 64排CT三維圖像 44胸主動脈瘤專業醫學知識宣 64排CT成像45胸主動脈瘤專業醫學知識宣講 64排CT成像45胸主動脈瘤專業醫學知識宣46鑒別診斷1. 心肌梗死2. 急性肺栓塞3. 急腹癥4. 縱膈腫瘤5. 腦血管意外46胸主動脈瘤專業醫學知識宣講46鑒別診斷1. 心肌梗死46胸主動脈瘤專業醫學知識宣47 治療47胸主動脈瘤專業醫學知識宣講47 治療急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則1.主動脈夾層動脈瘤一經診斷，立即入住I

16、CU，監測血壓，心率，中心靜脈壓，尿量，2.鎮靜，鎮痛，3.降壓，控制心率，血壓一般控制在收縮壓100 120 mmHg水平，平均壓在60 70 mmHg4.一旦生命體征平穩，立即完善UCG，MRI檢查， 做好術前檢查和準備。 5.急性和亞急性期、A型應積極手術治療，B型首先內科治療，不能控制高血壓等需介入或雜交手術。48胸主動脈瘤專業醫學知識宣講急性主動脈夾層動脈瘤的處理原則1.主動脈夾層動脈瘤一經診斷49內科治療的適應征：1.無并發癥的急性Debakey型，2.無并發癥的慢性Debakey型，（無明顯增長，真腔擴大）3.有手術禁忌癥的Debakey型， Debakey型。49胸主動脈瘤專業

17、醫學知識宣講49內科治療的適應征：1.無并發癥的急性Debakey型，50外科治療適應癥 :1.急性主動脈夾層動脈瘤（Debakey型，Debakey型），2.有破裂先兆的Debakey型，3.有持續發展的生命器官（心，腎，腹腔，下肢）侵犯癥狀和體征。50胸主動脈瘤專業醫學知識宣講50外科治療適應癥 :1.急性主動脈夾層動脈瘤（Debake51禁 忌 癥 1腦部并發癥， 2破裂大出血，休克。 51胸主動脈瘤專業醫學知識宣講51禁 忌 癥 1腦部并發癥，51胸主動脈瘤專業52手 術 方 法 同 前52胸主動脈瘤專業醫學知識宣講52手 術 方 法 同 前52胸主動常見的手術方式升主動脈置換，半弓、

18、全弓置換 不合并主動脈瓣關閉不全53胸主動脈瘤專業醫學知識宣講常見的手術方式升主動脈置換，半弓、全弓置換53胸主動脈瘤專業 主動脈弓手術(Suns)54胸主動脈瘤專業醫學知識宣講 主動脈弓手術(Suns)5主動脈弓手術(Suns)55胸主動脈瘤專業醫學知識宣講主動脈弓手術(Suns)55胸主動脈瘤專業醫學知識宣講“象鼻”技術 升主動脈及弓部置換的同時另外應用一段人工血管將其近端與弓降部吻合，遠端懸浮于降主動脈內 56胸主動脈瘤專業醫學知識宣講“象鼻”技術 56胸主動脈瘤專業醫學知識宣講改良“象鼻”技術 雜交手術 遠端降主動脈放置內支架57胸主動脈瘤專業醫學知識宣講改良“象鼻”技術 雜交手術57胸主動脈瘤專業醫學知識宣講胸主動脈瘤專業醫學知識宣講培訓課件主動脈腔內隔離術內支架59胸主動脈瘤專業醫學知識宣講主動脈腔內隔離術內支架59胸主動脈瘤專業醫學知識宣講60治療效果1.Debakey型和Debakey型: 手術效果（隨訪病人58例，隨訪率92（58/63），隨訪時間為577個月（37 22）個月，1，3和5年生存率分別為100%，95%和86% ）明顯優于保守治療（ 1年生存率10%， 5年生存率3%)。2.Debakey型:內外科治療效果近期相似(1.01.5