1、持續鎮靜治療在ICU重癥肺炎患兒機械通氣中的作用【摘要】目的討論持續鎮靜治療在IU重癥肺炎患兒呼吸支持過程中的應用價值。方法回憶2000年10月2022年10月期間我科收治需要進展機械通氣的重癥肺炎患兒88例，其中2000年10月2022年9月期間收治46例作為對照組，均采用連續運用鎮靜藥物的方法;治療組為2022年9月2022年10月收治42例根據全國重癥醫學分會發布的鎮靜指南運用持續鎮靜方法。結果治療組機械通氣期間的心率(P)、呼吸頻率(R)、氣道壓(Pa)和血漿反響蛋白(RP)明顯低于對照組(P0.05)，同時治療組患兒在IU住院時間、機械通氣時間明顯減少(P0.05)，治療組機械通氣并

2、發癥率明顯低于對照組(P0.005)，最終IU死亡率也低于對照組(P0.05)。結論持續鎮靜治療可以改善IU進展機械通氣的重癥肺炎患兒的臨床預后。【關鍵詞】持續鎮靜治療;小兒重癥肺炎;機械通氣IU重癥肺炎患兒常常需要進展機械通氣治療。在機械通氣治療中，患兒因病情危重,加上氣管插管、IU的特殊環境、與父母別離等因素,容易表現出疼痛、焦慮、煩躁不安、抽搐等病癥,導致患兒呼吸心跳明顯增加，應激反響明顯增加，同時容易出現各種機械通氣并發癥，嚴重影響了患兒的治療和預后。因此，患兒往往需要承受良好的鎮痛和鎮靜治療。但是因為種種原因，目前臨床醫師對于鎮靜治療的重視程度不夠，鎮靜治療不標準，能影響患兒的治療效

3、果。如何進展有效的鎮靜治療，對于IU醫師非常重要。我院IU通過回憶分析2000年10月2022年10月住入我科進展機械通氣重癥肺炎患兒的鎮靜治療方法與相關臨床指標的對照比擬，提示持續靜脈鎮靜治療可以改善IU重癥肺炎患兒的臨床預后。1資料與方法1.1一般資料2000年10月2022年10月期間，我科共收治需要進展機械通氣的重癥肺炎患兒88例，年齡6個月12歲，男48例，女40例。2000年10月2022年9月期間收治46例作為對照組，均采用連續運用鎮靜藥物的方法;2022年9月根據全國重癥醫學分會發布的鎮靜指南開場運用持續鎮靜方法，2022年9月2022年10月共收治42例作為治療組。兩組患兒進

4、入IU的臨床資料均無明顯差異，詳細情況見表1。表1兩組病例進入IU時的一般資料及主要血液指標1.2治療方法兩組患兒進入IU后均進展機械通氣治療，采用同步間歇指令通氣(SIV)，設置潮氣量為610l/kg體重，呼吸頻率根據患兒年齡設為1840次/in。其他治療包括選用有效抗生素、解痙平喘、營養支持、保護心腦功能等方法。對照組鎮靜治療根據患兒躁動情況采用連續靜注安定0.10.3g/(kg次)或咪唑安定0.153g/(kg次)，治療組根據2022年中華醫學會重癥醫學分會推出的IU危重患者鎮痛與鎮靜治療指南，進展標準化鎮靜治療，采用靜注咪唑安定負荷劑量0.150.3g/kg后持續微泵靜脈注入咪唑安定維

5、持劑量0.050.3g/(kgh),同時加用芬太尼負荷劑量13g/kg，并以靜脈泵入13g/(kgh)維持。持續鎮靜治療時間根據病情需要大致在2490h之間。1.3觀察指標臨床監測(1)平均心率和呼吸頻率(P和R)：采用病歷中體溫記錄單上的所有單次心率和呼吸頻率除以統計次數;(2)機械通氣期間氣道壓(Pa):根據護理記錄單上的呼吸機監測參數;(3)平均動脈血氧和二氧化碳分壓(P2和P2):根據血氣分析檢查結果獲得;(4)白細胞計數(B)與反響蛋白(RP)。治療效果：(1)平均IU住院時間和機械通氣時間;(2)機械通氣相關并發癥的發生率：包括氣胸、皮下氣腫、非正常脫管、肺不張、氣管插管堵塞等;(

6、3)IU死亡率。1.4統計學處理計量資料組間比擬采用u檢驗，計數資料采用2檢驗。轉貼于論文聯盟.ll.2結果自從2022年9月我科開場運用標準化鎮靜治療，重癥肺炎患兒機械通氣的效果明顯改善，從而影響了這類患兒的最終預后。通過對監測數據的統計學比照分析，治療組患兒在機械通氣階段的心率(P)、呼吸頻率(R)、氣道壓(Pa)和血漿反響蛋白(RP)明顯低于對照組(P0.05)，反映出持續鎮靜對于患兒炎癥應激反響的抑制作用。但是兩組患兒的動脈P2和P2沒有明顯變化，B雖有所下降，但是沒有統計學差異。本回憶性研究還提示出標準化鎮靜對重癥肺炎患兒在IU的治療效果有明顯的改好心義。治療組患兒的IU住院時間、機

7、械通氣時間明顯減少。對照組出現機械通氣并發癥26例(56.5%)，治療組為10例(23.8%)，兩組比擬差異有顯著性(P0.005)，并且最終的IU死亡率明顯低于對照組(P0.05)。表2兩組病例機械通氣期間的臨床監測指標比擬(xs)注：與對照組比擬，*P0.01，*P0.05表3兩組病例的IU治療效果比擬注：與對照組比擬，*P0.01，*P0.005，*P0.053討論近20年來,人們對患兒如何保持舒適進展了深化的討論。20世紀80年代開場對兒童疼痛傳導的形成和發育過程進展了討論,對其神經解剖、生理、生化、病理生理以及心血管系統、代謝狀態和激素程度的變化等一系列問題進展了深化的研究1。90年

8、代以來在臨床工作中逐漸認識到鎮靜與鎮痛的必要性2，特別是在IU治療的重癥患兒尤其重要。重癥肺炎患兒在IU進展機械通氣期間，患兒很容易出現躁動，究其原因有幾個方面:分開父母、呼吸困難、氣管插管、生疏的環境、對醫生的恐懼等。患兒的躁動會造成病情觀察的困難，呼吸循環狀態不穩定，人際對抗，加大應激反響等。因此，藥物鎮靜是需要的。施行鎮痛和鎮靜的目的在于3:減輕患兒的恐懼和焦慮;處理急性意識混亂狀態;控制患兒的行為,使其能配合機械呼吸及各種有創性操作等;緩和對應急的生理反響,如降低心動過速、高血壓或顱內壓增高等，減少氧耗,降低代謝率,使血流動力學、內分泌和代謝穩定;進步機械通氣效率,防止氣壓傷,防止顱內

9、壓增高4;最大限度地降低各種操作對患兒心理造成的負面影響,并盡量讓患兒遺忘這段不愉快的經歷;將軀體不適或疼痛降至最低。但是在臨床上，我們通常因為患兒意識狀態觀察困難，對大劑量鎮靜藥物使用比擬害怕等原因，導致患兒出現明顯躁動，呼吸心跳明顯增快，甚至氣管導管滑出或患兒因煩躁拔出后，才考慮連續運用鎮靜和肌松藥物。本研究結果提示運用持續鎮靜治療能較為明顯地改善重癥肺炎患兒在呼吸困難階段進展機械通氣時產生的呼吸、心率增快的急性炎癥反響表現，同時能最大限度地使患兒適應呼吸機的治療，降低氣道壓力，減少人機對抗，防止各類呼吸機相關并發癥的發生。這樣可以使患兒較為平穩地度過呼吸衰竭的急性期，從而減少了機械通氣時

10、間和IU住院時間。本研究結果還提示持續鎮靜治療明顯降低了重癥肺炎患兒的死亡率，這可能與對照組局部患兒死于發活力械通氣嚴重并發癥有關。我們在鎮靜藥物的選擇上選用了咪唑安定，咪唑安定具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，是臨床上常用的平安有效的鎮靜藥物。在臨床工作中，我們發現單純運用鎮靜藥物難以到達理想的鎮靜狀態，所以根據指南我們還加用了鎮痛藥物芬太尼。芬太尼用于IU的主要優勢是其對心血管的抑制作用小，減少了對患兒循環系統的影響。其鎮痛效果優于嗎啡,且副反響比嗎啡輕,尤其在新生兒中應用時比嗎啡有更大的優越性5。同時。芬太尼能減弱傷害性刺激向皮質的傳入,可抑制應激激素的分泌和心血管反響6

11、,降低了患兒的應激反響。對于重癥肺炎的患兒進展鎮靜治療主要的問題在于對鎮靜深度的選擇與評估困難。一般來說鎮靜可分為三級:(1)清醒鎮靜;(2)深度鎮靜;(3)全身麻醉7。由于重癥肺炎患兒呼吸困難比擬明顯，清醒鎮靜在患兒的機械通氣早期幾乎是不可能實現的。IU因為有呼吸機的保證，我們很容易加重患兒的鎮靜狀態，甚至開展到全身麻醉的階段，對患兒的呼吸循環造成影響。臨床上常用的一些評估方法如舒適度評分法、Rasay評分法等對兒童病人效果不佳，且缺乏可信度和效度8，給鎮靜評估帶來困難。我們在臨床上的經歷是鎮靜施行的開場階段必須給予充足的負荷量和維持量，保持中到深度鎮靜狀態，然后根據患兒的反響逐漸采用滴定式

12、的方式降低鎮靜藥物的用量。同時加大抗炎，解痙，排痰，保持氣道通暢。隨著病情的好轉，患兒的鎮靜狀態可以從深度鎮靜轉換到清醒鎮靜。綜上所述，我們認為在重癥患兒的加強治療期間，標準的鎮靜治療是非常重要的。【參考文獻】1AnandKJ,arrDB.Theneuranaty,neurphysilgy,andneurheistryfpainstress,andanalgesiainnebrnsandhildren.PediatrlinNrthA,1989，36:795.2teJ.Sedatinfrthepediatripatient.Arevie.PediatrlinNrthA,1994，41:3.3方素

13、珍,厲周,封志純，等.PIU患兒的鎮痛和鎮靜.醫師進修雜志(外科版)，2022，24(4)：58-60.4TbiasJD,RasussenGE.Painanageentandsedatininthepediatriintensiveareunit.PediatrlinNrthA,1994;41:1269.5SaarenaaE,HuttunenP,LeppalutJ,etal.Advantagesffentanylverrphineinanalgesiafrventilatednebrninfantsafterbirth:Arandizedtrial.JPediatr,1999,134(2):144-150.6徐華,王保國.手術應激反響研究進展.國外醫學麻醉復蘇分冊,2022,24:278-280.7Bertshy,AubertD,LassaugeF,etal.