1、感染診治中難點與困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫生個體臨床思維和經驗局限的影響，判斷困難。是什么病原體？臨床微生物學發展與臨床需要不適應，實驗室建設落后，無菌標本難以獲得，新病原體的出現,病原學診斷非常困難！抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開發愈益困難！經驗性治療：缺少教育和培訓。行政干預違背科學！衛計委：2014年繼續抗菌藥物臨床使用的專項整治，同時要求“科學管理”，能做到嗎 !？1PCT檢測和其臨床意義10/3/2022感染診治中難點與困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型傳統感染診斷技術的局限性感染標志物局限性血常規白細胞中性粒細胞嚴重感染時，由于骨髓抑制，白

2、細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況胸部影像胸片敏感性和特異性較差，可能漏診胸部CT敏感性和特異性優于胸片，但費用昂貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學檢查“金標準”。難以獲得理想的合格標本，耗時長；多數患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率2PCT檢測和其臨床意義10/3/2022傳統感染診斷技術的局限性感染標志物局限性血常規白細胞嚴重感染常見感染標志物的局限性及特點感染標志物來源敏感度特異度AUC局限性CRP2薈萃分析(n =1386)0.750.67-動力學變化慢、與感染嚴重程度相關性小，多種炎癥性疾病均可升高IL-63隊列研究(n =327)0.820.750.86數據有限，

3、結果存在爭議sTREM-14薈萃分析(n =1795)0.790.800.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高LBP3隊列研究(n =327)0.510.850.73非特異性炎癥標志物suPAR5隊列研究(n =273)-0.62數據有限；對膿毒癥的診斷價值小Bloos F, Reinhart K. Rapid diagnosis of sepsis.Virulence. 2014 Jan 1;5(1):154-60.Simon L, et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial i

4、nfection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 : 206 -17 ; Sakr Y, et al. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? Crit Care Med 2008; 36: 2014 -22;Wu Y, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in systemic inf

5、lammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 ; 16 : R229; Koch A , et al. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Crit

6、 Care 2011 ; 15 : R63 ; 3PCT檢測和其臨床意義10/3/2022常見感染標志物的局限性及特點感染標志物來源敏感度特異度AUCPCT優點：在一次內毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長出現時間合適，易于捕 捉快速衰減 半衰期約25-30 小時 ，可以快速反映治療效果4PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT優點：在一次內毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學PCT, CRP: which o

7、ne is better?(A systematic review and meta-analysis)Overall accuracy of PCT markers is higher than that of CRP markers both to differentiate bacterial infections from viral infections and to differentiate bacterialinfections from other noninfective causes of systemic inflammation13 studies N=1497Sim

8、on L,et al. CID 20045PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT, CRP: which one is better?PCT:鑒別急診細菌性感染引起的發熱血漿PCT濃度(g/L) 無 病毒 細菌 寄生蟲0 .2急診細菌性感染發熱患者血漿PCT值升高明顯而病毒、寄生蟲等其他感染引起的發熱PCT值顯著低于細菌感染急診細菌性感染發熱患者血漿PCT值升高 Hausfater P. et al, Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients

9、 presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007, 11:R606PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT:鑒別急診細菌性感染引起的發熱血漿PCT濃度(g/L病毒感染時誘導產生IFN,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達,因此,沒有PCT產生,所以血液中檢測不到PCT。7PCT檢測和其臨床意義10/3/2022病毒感染時誘導產生IFN,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達PCT30 ng/ml，經驗性選用抗生素時偏重考慮G-菌感染。 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2

10、012;107(1):53-62.LnPCT G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。 G-菌釋放內毒素，刺激機體使PCT升高。PCT鑒別G+菌或G-菌感染8PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT30 ng/ml，經驗性選用抗生素時偏重考慮G-菌感PCT輔助診斷價值9PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT輔助診斷價值9PCT檢測和其臨床意義10/2/202210PCT檢測和其臨床意義10/3/202210PCT檢測和其臨床意義10/2/2022PCT用于病情和預后評估11PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT用于病情和預后評估

11、11PCT檢測和其臨床意義10/2/12PCT檢測和其臨床意義10/3/202212PCT檢測和其臨床意義10/2/2022Procalcitonin (PCT) vs C-reactive protein (CRP) for guiding duration of antibiotic therapy in ICU pts with sepsis2-centre, open-label RCT (Brasil; 2009-2012): N=94 pts with severe sepsis or septic shock (mean age: 59.8 yr), with 48h antib

12、iotic therapy, Pts randomised to PCT (N=49) or CRP (N=45) as a marker to discontinue antibiotic therapy (Tx):Primary endpoint: Duration of antibiotic therapy for 1st episode of infection1 of 2Oliveira CF et al. Crit Care Med 2013;41:2336-4313PCT檢測和其臨床意義10/3/2022Procalcitonin (PCT) vs C-reactPCT與陽性血培

13、養的關聯研究設計：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡18歲）及其生化值和血培養樣本研究結果：血培養陽性患者的PCT水平顯著升高，且與菌血癥患者的存活率顯著相關。PCT預測血培養陽性的最佳臨界值為0.9ng/ml，但該值可隨eGFR降低而升高。研究結論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預測嚴重菌血癥，但不應忽視腎功能對此的影響。根據血培養結果分層的PCT及CRP水平。圖中可見G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養樣本污染組未升高。而培養污染組患者的CRP水平亦升高。 *P 0.25 g/L, blood cultures could be reduced b

14、y almost 40%. The number needed to screen to have one positive culture would decrease from 13 to eight, whereas total patient costs would decrease by almost 20%, with only 4% of positive cultures beingmissed.15PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT輔助血培養指征選擇Of the 939 blood 提綱PCT用于感染診治的比較優勢PCT連續監測更有價值PCT用于抗菌藥物管理PCT

15、臨床評價需要綜合分析16PCT檢測和其臨床意義10/3/2022提綱PCT用于感染診治的比較優勢16PCT檢測和其臨床意義1嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后17PCT檢測和其臨床意義10/3/2022嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預示著 腹膜炎患者，差的預后效果持續升高的PCT水平，提示比較差的預后（程度加重，死亡）連續的監測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預后18PCT檢測和其臨床意義10/3/2022 腹膜炎患者，差的預后效果持續升高的PCT水平，提示比較文

16、獻指出:PCT在0.5-1.0ng/ml之間應每日監測CRP、PCT、IL-6對嚴重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究時間敏感度正確分類率陽性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴重膿毒癥/膿毒性休克研究結果：PCT鑒別診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為 0.9520.931-0.973），最佳臨界值為1.58 (敏感度83.7% , 特異度94.6 % )。研究結論：PCT0.43ng/mL提示膿毒癥的臨床可能性高。PCT1.58ng/mL支持臨床診斷嚴重膿毒癥。PCT值在0.5-1.0之間提示應嚴密每日監測臨床生命體征及PCT水平。Iapichino G et al.

17、 Minerva Anestesiol. 2010 Oct;76(10):814-2319PCT檢測和其臨床意義10/3/2022文獻指出:PCT在0.5-1.0ng/ml之間應每日監測C我國共識建議對以下患者入院時即行PCT監測所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者需要治療或監測感染灶的患者膿毒癥或嚴重感染風險較高的患者長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內感染風險)置入任何類型的靜脈或動脈導管(有導管相關性感染的風險)免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少)手術或創傷后的患者，如果有任何增加感染風險或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風險的患者(燒傷、病毒感染)有非特

18、異性診斷或診斷不明的患者中華急診醫學雜志.2012.21(9):944-95120PCT檢測和其臨床意義10/3/2022我國共識建議對以下患者入院時即行PCT監測所有接受抗生素治療我國共識推薦PCT監測頻率6-24小時內復查PCT水平：0.5-2ng/ml鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴重創傷、大型手術、心源性休克等每日復查PCT水平：2-10ng/ml指導抗生素治療，如持續高水平（4天），應考慮改變治療方案PCT水平：10ng/ml評價嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華急診醫學雜志.2012.21(9):944-95121PCT檢測和其臨床意義10/3/2022我國

19、共識推薦PCT監測頻率6-24小時內復查中華急診醫學雜志 除連續監測外，聯合檢測亦可參考22PCT檢測和其臨床意義10/3/2022 除連續監測外，聯合檢測亦可參考22PCT檢測和其臨床提綱PCT用于感染診治的比較優勢PCT連續監測更有價值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評價需要綜合分析23PCT檢測和其臨床意義10/3/2022提綱PCT用于感染診治的比較優勢23PCT檢測和其臨床意義1根據PCT數值啟動和停止抗生素治療指南 Bouadma L, et al. PRORATA trial. Lancet 2010;375:463-74 24PCT檢測和其臨床意義10/3/2022根據PCT數

20、值啟動和停止抗生素治療指南 指導抗生素治療PCT顯著減少抗生素暴露時間及用量Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(5), 575587 (2010)作者研究名稱研究目的研究環境n死亡率（n;對照組vs PCT組）總體抗生素暴露時間（對照組vs PCT組）相對抗生素減量（%）Christ-Crain等ProRESP減少急診LRTI的抗生素用量？急診、單中心2434 vs 410.7 vs 4.855.1Christ-Crain等ProCAP 減少急診與院內CAP患者抗生素暴露？急診及院內、單中心30220 vs 1812.9 vs 5.755.8Stolz 等ProC

21、OLD減少COPD加重超過6個月患者的抗生素暴露？急診、單中心2089 vs 57.0 vs 3.747.1Briel 等PARTI能否安全減少上下呼吸道感染抗生素暴露？初級醫療機構、多中心4581 vs 06.8 vs 1.577.9Nobre 等ProSEP減少ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、單中心798 vs 89.5 vs 636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南對LRTI患者的安全性和可行性急診及院內、多中心135933 vs 348.7 vs 5.734.5Stolz 等ProVAP減少ICUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112 vs 89.5 vs 132

22、7Kristoffersen等1-PCT減少丹麥LRTI患者的抗生素暴露？急診及院內、單中心2101 vs 26.8 vs 5.125.0Hochreiter等ProSICU 指導外科ICU患者的抗生素治療外科ICU、單中心11014 vs 157.9 vs 5.925.3Bouadma等ProRATA減少法國ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、多中心62164 vs 6511.6 vs 14.32325PCT檢測和其臨床意義10/3/2022指導抗生素治療PCT顯著減少抗生素暴露時間及用量ExperPCT監測指導抗生素治療一項納入2004-2011年間14項隨機試驗的研究研究人群：4211名

23、呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區獲得性肺炎、機械通氣相關肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）國家：美國、德國、瑞士、法國、丹麥、中國方法：是否根據降鈣素原指導抗生素治療主要療效結果：1）30天全因死亡率2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并發癥、反復感染或感染加重、30天時患者報告任何持續性呼吸道感染癥狀次要療效結果：30天總抗生素暴露率Schuetz P et al.Clinical outcomes associated with procalcitonin algorithms to guide ant

24、ibiotic therapy in respiratory tract infections.JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 26PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT監測指導抗生素治療一項納入2004-2011年間14項PCT動態監測指導抗生素治療研究結果：Schuetz P et al. JAMA. 2013 .20;309(7):717-8. 27PCT檢測和其臨床意義10/3/2022PCT動態監測指導抗生素治療研究結果：Schuetz P e指導抗生素應用：經驗治療合理性研究方法：法國一項觀察性隊列研究納入了180名ICU患者。自發生膿毒癥起每日監

25、測PCT水平共四天（D1-D4）。根據一線抗生素經驗治療應用的合理程度及患者治療效果分析PCT動態變化。一線抗生素經驗治療不合理組合理組P值合理的一線抗生素經驗治療與D2-3的PCT水平顯著下降相關不合理抗生素治療組的D1-2的PCT水平有升高趨勢Charles PE et al. Crit Care. 2009;13(2):R38. 研究結論：D2-3的PCT水平顯著下降與抗生素經驗性應用合理性相關。28PCT檢測和其臨床意義10/3/2022指導抗生素應用：經驗治療合理性研究方法：法國一項觀察性隊列研提綱PCT用于感染診治的比較優勢PCT連續監測更有價值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評價

26、需要綜合分析29PCT檢測和其臨床意義10/3/2022提綱PCT用于感染診治的比較優勢29PCT檢測和其臨床意義130PCT檢測和其臨床意義10/3/202230PCT檢測和其臨床意義10/2/2022PCT class1: 0.5病死率PSI評估病死率PCT評估病死率病死率PSI評分結合PCT篩選低危肺炎患者更準確 Huang D, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.PSI 4、5級中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率較低，PCT與PSI評分結合對篩選PSI4、5級患者中低風險人群更具優勢。 “PSI” (Pneumonia Severity Index)：肺炎嚴重度指數 31