1、關于住院非危重患者的血糖管理第1頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四主要內容第2頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四院內高血糖：任何時間血糖7.8mmol/L應激性高血糖：血糖升高但既往無糖尿病病史，且HBA1c6.5%提示既往可能存在糖尿病低血糖：血糖3.9mmol/L嚴重低血糖：血糖2.2mmol/L 基本概念第3頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四全國14省市糖尿病流行病學調查(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.糖尿病患病率9.7%20歲

2、以上成人的糖尿病人數為9240，而糖尿病前期人數高達1.482億，患病率達15.5%我國每10名成人即有1例糖尿病患者第4頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6% 糖尿病患者治療達標1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. /200011/1

3、4/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中國糖尿病流行情況第5頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四一位患有哮喘和多肺葉肺炎的53歲婦女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了氣管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲潑尼松治療入院時的隨機血糖檢測結果為10.2 mmol/L。入住監護病房3小時后為14.7 mmol/L。她沒有糖尿病病史。對她的高血糖是否應進行治療？如果需要治療，應如何治療 舉 例1

4、第6頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四一位21歲的青年，因為發燒、咳嗽在社區醫療服務中心治療一周，無好轉上午7點半，轉院到某醫院急診科，急診給予輸液、抗感染等處理10點半檢驗科報告血糖22mmol/L急診醫生隨即停用葡萄糖液體，改用鹽水12點半許，病人呼吸心跳停止，搶救4小時無效死亡此患者診斷是什么？死因呢？舉例2第7頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四74歲男性，因為膽囊結石和疝氣住入外科，同時行兩個手術手術后病人臥床，兩天后病人站立時突然倒地，呼吸停止肺部CT和心電圖證實為肺梗死復習病歷，該患者手術前血糖大于8 mmol/L舉例3第8頁，共49

5、頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四男性，57歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導管室心電圖是完全房室傳導阻滯。冠脈造影發現患者左側冠脈主干開口處完全閉塞，右側冠脈多處狹窄此前半年的體檢：肥胖、高血壓空腹血糖升高（6.14 mmol/L）甘油三酯略高（2.4 mmol/L）尿酸稍高（445 umol/L），吸煙 舉例4第9頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四院內高血糖患者比例 院內高血糖定義 任一血糖7.8mmol/L已知糖尿病患者 未被診斷的糖尿病患者 發生“應激性高血糖”治療引起的高血糖 Umpierrez GE 進行的一項 對1886名住院患者的回

6、顧性觀察研究 新發現的高血糖12%正常血糖62% 已知糖尿病26% Umpierrez GE et al J Clin endocrinol Metab 2002：87； 978-982第10頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四高血糖治療的重要性 非常重要一般重要 完全不重要不知道危重病人 94%6%非危重病人58%42%圍手術期 79%21%目標血糖4.4-5.675.6-1010-13.9不知道危重病人 73%25%2%非危重病人40%56%2%2%圍手術期 48%40%2%10%非危重癥患者血糖控制未得到足夠的重視 -對70名臨床醫生的問卷調查第11頁，共49頁，2

7、022年，5月20日，19點24分，星期四不知道哪種胰島素類型或劑型效果最好（63%）患者在院內進行檢查的時間無法預知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何調整胰島素（40%）患者院內飲食和進餐時間的改變無法預知（40%）不知道治療高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足夠強調血糖管理（33%）調查對象：內科44%，普外科25%，家庭醫學科17%，其他（泌尿科，神經科）14%第12頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四合并高血糖時患者住院時間顯著延長Umpierrez GE 進行的一項對1886名住院患者的回顧性觀察研究 住院時間（天）P0.001P0.001第13頁，

8、共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四1886 例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預后較差及高死亡率的重要指標Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%1.7%高血糖與住院患者死亡率新發現高血糖有糖尿病史正常血糖010%20%死亡率第14頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四高血糖與呼吸道感染及不良轉歸相關血糖6.06.0-6.97.0-8.99.0P值不良轉歸（%）28(41%)37(54%)45(60%)51(72%00.0001死亡（%

9、)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天數（d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原體（%）14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多種病原體（%）3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黃色葡萄球菌（%）1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011一項對284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顧性研究第15頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四糖尿病患者非心臟手術術后死亡率和感染發生率高百分比一項對3112名手術患者的回顧性研究與非糖尿病相比

10、P0.017與非糖尿病相比P70歲或腎小球濾過率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day2.血糖濃度為7.8-11.1mmol/L且不符合條件1：0.4u/kg.day3.血糖濃度為11.1-22.2mmol/L且不符合條件1：0.5u/kg.day院內胰島素起始劑量第33頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四皮下胰島素注射方案應包含每天12次基礎或中效胰島素，能進食的患者還應給予餐前速效或短效胰島素。出院時，如果入院前血糖控制較好且無禁忌證，則可重新使用入院前的胰島素或口服降糖藥方案。建議胰島素治療方案至少在出院前1天就開始執行，以便評估治療方案改變的效果的安全

11、性第34頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎和餐時胰島素的需要以達目標血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達到目標血糖。除了基礎和餐時胰島素的需要，當出現非預期的高血糖時，患者常需要追加胰島素。第35頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四靜脈胰島素治療的要點應監測血鉀水平并在必要時補鉀短效胰島素的濃度為1 U/mL 或0.5 U/mL 輸液器可調控的劑量為 0.1-U 每小時進行床旁血糖監測 (如果血糖穩定，可每2小時監測一次)Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:55

12、3591.第36頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四由持續靜脈胰島素輸注(CII)改為皮下注射胰島素是否在CII停止后仍需皮下注射胰島素？ 需要 1型糖尿病 2型糖尿病，入院前已使用口服降糖藥或胰島素治療 既往無糖尿病史但胰島素輸注率2u/h 不需要 既往無糖尿病史且胰島素輸注率1u/h 在停止CII前至少1-2小時，開始皮下胰島素治療停止CII后，應監測毛細血管血糖以調整胰島素劑量第37頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四接受腸內和腸外營養患者控糖策略血糖低于140 mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通過飲食治療停用胰島素治療2448

13、小時的患者，應停止床旁血糖監測。仍需要補充校正胰島素超過1224小時的高血糖患者應起始胰島素治療方案。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四腸內營養患者胰島素使用方法持續腸內營養 -基礎加速效per4h/常規per6h周期腸內營養 -基礎與EN同時起始+EN期間速效per4h/常規per6h -最后一次速效盡可能在EN結束前4h注射，短效在EN結束前 6h注射餐時腸內營養 -在EN前給予速/短效即可第39頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四圍手術期的控糖策略1型糖尿病患者無論手術大小，必須接受CII或基礎加餐時治療，預防高血糖圍手術期發生高血糖的

14、2型糖尿病患者應起始胰島素治療術后恢復皮下胰島素時，禁食患者起始基礎胰島素治療，進餐患者起始基礎+餐時治療至少在靜脈持續胰島素輸注治療中斷前1至2小時，所有1型和2型糖尿病患者應轉為預定的皮下胰島素治療。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四糖代謝作用生物半衰期氫化可的松18-12小時強的松412-36小時甲基強的松龍512-36小時地塞米松2036-54小時常用激素的糖代謝作用和半衰期20mg/d強的松=80mg/d氫化可的松=16mg/d甲基強的松龍=3mg/d地塞米松第41頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四糖皮質激素相關高血糖治療和血糖監

15、測接受糖皮質激素治療的患者血糖監測無糖尿病病史未接受胰島素治療連續24-48h BG7.8mmol/L可停止毛細血管監測BG7.8mmol/L起始基礎+餐時方案控制良好部分使用大劑量激素患者持續高血糖靜脈胰島素持續輸注（CII)第42頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四非危重癥患者的出入院管理入院出院第43頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四向院外治療轉換的最佳策略口頭指導的同時最好有書寫清晰的書面指導最好有關于胰島素使用的書面指導在出院后一個月進行患者隨訪從專業人員的指導-患者的自我管理第44頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期

16、四患者出院后的血糖控制方案生活方式調整+二甲雙胍13種口服降糖藥物口服藥+基礎加用基礎胰島素并逐漸上調劑量基礎-追加餐前加用餐時胰島素基礎-餐時根據需要增加使用餐時胰島素-細胞功能進行性衰竭Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.血糖達標才是硬道理！第45頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四血糖控制項目的實施醫院提供管理方面的主持，建立跨學科委員會以提供糖尿病、高血糖住院患者的管理水平建立統一的方法采集和分析毛細血管血糖數據、胰島素使用信息，監測血糖控制項目的安全性和有效性提供高精密血糖儀器，對醫務人員能力進行評估第46頁，共49頁，2022年，5月20日，19點24分，星期四患者與醫務人員教育對患者進行糖尿病自我管理教育，院內短期“生存技巧”教育包括：基本的飲食計劃，給藥管理，血糖監控，低血糖和低血糖自我監測、治療和預防。社區提供學習資源以供