1、炎癥性腸病 炎癥性腸病 IBD研究的歷史沿革IBD研究的歷史沿革潰瘍性結腸炎的沿革Arestaeus(A.D.300)和Soranus(A.D.117) “非傳染性腹瀉”1859 年由英國倫敦Guy 醫(yī)院的Samuel Wilks 醫(yī)生使用首次潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis）之病名，認為是一種有別于細菌性痢疾的獨立性疾病，并稱之為“單純性特發(fā)性結腸炎”美國外科軍醫(yī)在南北戰(zhàn)爭的醫(yī)史記錄中亦有采用“UC” 病名，描述并了本病的病理組織學微觀變化Allchinz在1885年，以及Hale和White在1888年逐步將UC的臨床病理特征進行了比較詳細的描述潰瘍性結腸炎的沿革Ares

2、taeus(A.D.300)和So潰瘍性結腸炎的沿革1909 年Hawkin 進一步報道了這種結腸炎病例，并指出其慢性復發(fā)性的特點同年，倫敦皇家醫(yī)學會報道了從倫敦各家醫(yī)院收集的300 例以上的UC病例，并開展了相關的病因討論。以后，UC開始在歐美各國，尤其是白種人中陸續(xù)被報道歐洲和北美的UC發(fā)病率為10-20/105、患病率達100200105，而克羅恩病（CD）的發(fā)病率為510105、患病率為50100/105日本現(xiàn)有IBD10萬人，其中UC8萬，CD2萬我國UC與CD的患病率分別: 11.6/10萬和1.4/10萬潰瘍性結腸炎的沿革1909 年Hawkin 進一步報道了這種850 AD.

3、Written documentation of Englands King Alfred : an illness causing pain, discomfort and much embarrassment (diarrhea) whenever he ate.In 1612 an autopsy was performed on a young boy whos intestines were noted to be ulcerated and whom had complained prior to his death of pain and abdominal cramping o

4、nly when eating. 1920 and 1930 an increasing number of patients: abdominal cramping, diarrhea, fever and weight loss that turned out not to be appendicitis. Crohns disease一類新的疾病表現(xiàn)為：腹部絞痛、發(fā)熱和體重下降；但不是闌尾炎850 AD. Written documentation in 1930 Dr. Crohn published a paper in collaboration with the others i

5、ncluding Dr. Paul Klemperer on a medical condition they call “Terminal Ileitis: A new clinical entity” later to be called Crohns Disease. 克羅恩醫(yī)生(June 13, 1884 in New York July 29, 1983 in Connecticut) was an American gastroenterologist and one of the first to describe the disease for which he is know

6、n, Crohns disease.Mount Sinai Hospital Crohns disease“末端回腸炎：一種新的臨床疾病存在形式in 1930 Dr. Crohn published a He joined Mount Sinai in 2010 as Chief of the Henry D. Janowitz Division of GI. was Medical Co-Director of the Crohns & Colitis Center at MGH in Boston, where he most recently served as the hospital

7、s Acting Chief of the Gastrointestinal Unit as well as Associate Professor of Medicine at Harvard Medical School.A longtime advocate for the continued translational research in CD and UC, among the first to report the efficacy of infliximab-a drug used to treat autoimmune diseases-in UC, principal i

8、nvestigator for the landmark ACCENT II study, an international project that demonstrated the efficacy of the . infliximab as a long-term treatment for fistulizing CD.Bruce Sands, MD, MS is the Dr. Burrill B. Crohn Professor of Medicine. Dr. Sands is an expert in the management of inflammatory bowel

9、diseases (IBD) and has earned an international reputation for his care of patients with complex and refractory disease .首批報道Infleximab治療UC有效的醫(yī)生IBD轉化醫(yī)學專家組織ACCENT II study的主要研究者Mount Sinai Hospital Crohns diseaseHe joined Mount Sinai in 2010 炎癥腸病的診斷及治療課件cobblestonecobblestone中華醫(yī)學會消化病學分會共識中華醫(yī)學會5次制定我國IB

10、D的診治規(guī)范建議：1978年 第一次全國消化病學術會議 (杭州)1993年 全國慢性非感染性腸道疾病學術研討會 (太原)2000年 全國炎癥性腸病學術研討會 (成都)2006年 我國IBD協(xié)作組成立2007年 中華醫(yī)學會第七次全國消化病學術會議上報告后定稿 (濟南)2012.08.17 中華消化IBD學組廣州共識定稿會議中華醫(yī)學會消化病學分會共識中華醫(yī)學會5次制定我國IBD的診治 UC診斷 UC診斷 UC診斷(I)診斷標準: 缺乏金標準，主要結合臨床表現(xiàn)、內鏡和病理組織學進行綜合分析，在排除感染性和非感染性結腸炎的基礎上作出診斷臨床表現(xiàn)：UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料發(fā)病高峰年齡為2

11、049歲、男女性別差異不大（男女比約為1.01.3:1）。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在46周以上。可有皮膚粘膜、關節(jié)、眼和肝膽等腸外表現(xiàn)。UC診斷(I)診斷標準: 缺乏金標準，主要結合臨床表現(xiàn)UC診斷(II)結腸鏡檢查: 結腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫質脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；可見結腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉或橋黏膜等。UC診斷(II)結腸鏡檢查

12、: 結腸鏡檢查并活檢是UC診斷的UC診斷(III)黏膜組織學檢查，活動期和緩解期的表現(xiàn)不同。活動期：固有膜內有彌漫性、慢性炎性細胞和中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；隱窩有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤和隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；Paneth細胞化生。UC診斷(III)黏膜組織學檢查，活動期和緩解期的表現(xiàn)不同。UC診斷(IV)UC活檢標本病理診斷標準：活檢符合上述活動期或緩解期改變，排除感染

13、性結腸炎和其他疾病后，可病理確診，并應注明活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生，應注明異型增生程度， 癌變。手術切除標本病理檢查：臨床上外科手術切除標本一般為中重度UC或疑為癌變的結腸。大體改變：-鏡下改變：-，可見多發(fā)性息肉或腺瘤，并可見不同程度異型增生或癌變。UC診斷(IV)UC活檢標本病理診斷標準：活檢符合上述活動期UC診斷(VI)診斷要點 在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷：具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。同時具備上述結腸鏡或（及）放射影像特征者，可以確診。如再加上上述黏膜活檢病理組織學特征或（及）手術切除標本病理檢查特征者，可以確診。初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結腸鏡及

14、活檢組織學改變不典型者，暫不確診UC，需隨訪36個月。UC診斷(VI)診斷要點 在排除其他疾病基礎上，可按下列要UC診斷(VII) 表1 Montreal UC病變范圍分類 分布 結腸鏡下所見炎癥病變累及的最大范圍E1 直腸 局限于直腸，未達乙狀結腸E2 左半結腸 累及左半結腸（脾曲以遠） E3 廣泛結腸 廣泛病變累及脾曲以近乃至全結腸UC診斷(VII) 表1 Montreal UC病變范圍UC診斷(VIII)臨床類型可簡單分為初發(fā)型和慢性復發(fā)型。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮。慢性復發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱暴

15、發(fā)型（fulminant colitis），因概念不統(tǒng)一而造成認識的混亂，本共識建議棄用，將其歸在重度UC中。UC診斷(VIII)臨床類型UC診斷(IX)嚴重程度 UC病情分為活動期和緩解期，活動期嚴重程度分為輕、中、重度。Truelove和Witts分級標準 1955年由Truelove和 Witts首次提出的UC疾病活動分級標準操作簡單，但此標準僅將疾病分成輕度、中度和重度。WHO接受Sutherland或 Mayo 疾病活動指數(shù), 1987年由Schroeder等提出，該指數(shù)的量化分級更有利于進行臨床研究, FDA將此指數(shù)應用于評估潰瘍性結腸炎疾病活動UC診斷(IX)嚴重程度病情嚴重度的

16、分級指標項目輕度重度排便次數(shù)（次/天）46便血間歇頻繁體溫（）正常37.5脈搏（次/分）正常90血紅蛋白 正常 75%正常值血沉 30 mm/h表2 改良Truelove和Witts分級*注：*中度介于輕重之間。病情嚴重度的分級指標項目輕度重度排便次數(shù)（次/天）46便UC診斷步驟病史和體檢常規(guī)實驗室檢查結腸鏡檢查小腸鏡檢查(病變不累及直腸；倒灌性回腸炎)重度患者檢查的特殊性診斷舉例潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型、左半結腸、活動期中度）【2007版本：UC初發(fā)型、中度、活動期、直乙狀結腸受累】UC診斷步驟病史和體檢UC療效標準結合臨床癥狀和內鏡檢查作為療效判斷標準。緩解的定義：完全緩解是指完全無癥狀（

17、大便次數(shù)正常且無便血及里急后重）伴隨內鏡復查見粘膜愈合（腸粘膜正常或無活動性炎癥）。關于UC患者粘膜愈合的定義目前尚未達成一致共識。療效評定：臨床療效評定適用于臨床工作，但因無量化標準；改良的Mayo評分適用于科研。緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡復查見粘膜大致正常或無活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡復查見粘膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結腸鏡復查均無改善。UC療效標準結合臨床癥狀和內鏡檢查作為療效判斷標準。UC復發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉也多見。可通過結腸鏡檢查證實。臨床研究要選取某一評分系統(tǒng)去定義。復發(fā)的類型：偶發(fā)(1次/年）、頻發(fā)（2次/年

18、）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解)。 早期復發(fā)：經(jīng)先前治療進入緩解期時間3月。與激素治療相關的特定療效評價激素無效：經(jīng)相當于潑尼松0.75mg/kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動期激素依賴：雖能保持疾病緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10mg/d；在停用激素3個月內復發(fā)。UC復發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最激素抵抗重癥UC內鏡典型內鏡特征深鑿樣潰瘍Punched out ulcer 廣泛粘膜擦傷 （假息肉形成）Extensive mucosal abrasion(Pseudopolyposis) 縱行潰瘍Longitudinal ulcer 激素抵抗

19、重癥UC內鏡典型內鏡特征深鑿樣潰瘍廣泛粘膜擦傷縱行潰直腸至脾曲粘膜充血，水腫，見多處散在不規(guī)則潰瘍及糜爛被覆膿苔，觸血15cm至70cm結腸粘膜廣泛、深鑿潰瘍，邊緣粘膜隆起，粘膜充血，質脆，易出血 激素抵抗重癥UC內鏡特征-115cm至70cm結腸粘膜廣泛、深鑿潰瘍，邊緣粘膜隆起，粘膜直腸至升結腸粘膜增厚，充血水腫明顯，連續(xù)廣泛密集分布大小不等較深潰瘍面，邊緣隆起分離。回盲部及末端回腸粘膜正常。病理：符合UC改變升結腸降結腸直腸末端回腸激素抵抗重癥UC內鏡特征-2直腸至升結腸粘膜增厚，充血水腫明顯，連續(xù)廣泛密集分布大小不等直腸至升結腸粘膜脆弱、易出血，見多發(fā)潰瘍形成，見糜爛，表面覆以白色粘液膿

20、苔。末端回腸粘膜光滑。病理：粘膜急慢性炎伴壞死直腸降結腸激素抵抗重癥UC內鏡特征-3直腸至升結腸粘膜脆弱、易出血，見多發(fā)潰瘍形成，見糜爛，表面覆進鏡30cm，乙狀結腸見密集分布的深凹的潰瘍，表面覆白苔，潰瘍間粘膜充血明顯。距肛緣15cm以下直腸粘膜正常。乙狀結腸降結腸激素抵抗重癥UC內鏡特征-4進鏡30cm，乙狀結腸見密集分布的深凹的潰瘍，表面覆白苔，潰進鏡50cm至降結腸。距肛緣25cm以上結腸粘膜增厚，充血水腫明顯，血管紋理不清，表面散見較多大小不等“縱行”深凹潰瘍，接觸易出血，有假性息肉形成。病理：粘膜慢性炎癥（活動期）伴糜爛及淺潰瘍形成，少量腺上皮杯狀細胞減少，并見個別隱窩膿腫形成，符

21、合UC改變。激素抵抗重癥UC內鏡特征-5進鏡50cm至降結腸。距肛緣25cm以上結腸粘膜增厚，充血水CD診斷CD診斷CD診斷(I)診斷標準: CD缺乏金標準，需要結合臨床表現(xiàn)、內鏡、影像學和病理組織學進行綜合分析，并隨訪觀察。臨床表現(xiàn): CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料發(fā)病高峰年齡為1835歲、男性略多于女性（男女比約為1.5:1）。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。 腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應予注意

22、。CD診斷(I)診斷標準: CD缺乏金標準，需要結合臨床Crohn病的年齡分布Crohn病的年齡分布CD診斷(II)內鏡檢查結腸鏡檢查：結腸鏡檢查和活檢應列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對唱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強調，無論結腸鏡檢查結果如何（確診CD或疑診CD），也需選擇有關檢查（詳下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。CD診斷(II)內鏡檢查CD診斷(III)小腸膠囊內鏡檢查（SBCE）：對發(fā)現(xiàn)小腸粘膜異常相當敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)

23、生滯留的危險。主要適用于疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查陰性者。正規(guī)的SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結果需綜合分析并常需進一步檢查證實。小腸鏡檢查：目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡(BAE)。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進行內鏡下治療，但為侵入性檢查有一定并發(fā)癥的風險。主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨場高度懷疑小腸病變，需進行確認及鑒別者；或已確診CD需要BAE檢查以指導或進行治療者。小腸鏡下CD病變特征與結腸鏡所見相同。胃鏡檢查：少部位CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應列為CD的檢查常規(guī)，尤其是

24、有上消化道癥狀者。CD診斷(III)小腸膠囊內鏡檢查（SBCE）：對發(fā)現(xiàn)小腸粘CD診斷(IV)影像學檢查CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE): CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查，有條件的單位應將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍，了解瘺管類型及其周圍組織的解剖關系。腹部超聲檢查：對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，值得進一步研究。CD診斷(IV)影像學檢查CD診斷(V)粘膜組織學檢查需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點取材。病理確診標準：CD的病理學診斷在黏膜活檢難度較大，需結合臨床表現(xiàn)，

25、腸鏡所見和病理學改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價值，但需排除腸結核。手術切除標本可見到更多的病變，診斷難度較小。如有手術切除標本（包括切除腸段及病變附近淋巴結），可根據(jù)標準作出病理確診，如與腸結核混淆不清但傾向于腸結核者應按腸結核作診斷性治療812周，再行鑒別。CD診斷(V)粘膜組織學檢查CD診斷要點在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進一步檢查同時具備上述結腸鏡或小腸鏡（病變局限小腸者）特征以及影像學（CT 或MRE，無條件者科采用小腸鋇劑灌腸）特征者，可臨床疑診如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除結核，可作出臨床診斷如有手術切除標本（包

26、括切除腸段和病變附近淋巴結），根據(jù)標準做出病理確診。無病理確診的初診病例，隨訪6-12個月以上，根據(jù)對治療的反應及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。與結核混淆不清但趨向于結核者應按腸結核作診斷性治療8-12周，再行鑒別。CD診斷要點在排除其他疾病基礎上，可按下列要點診斷CD診斷要點CD診斷要點徐 X 男 15歲 乙狀結腸潰瘍徐 X 男 15歲 乙狀結腸潰瘍炎癥腸病的診斷及治療課件炎癥腸病的診斷及治療課件降結腸前方狹窄病理：急性活動、壞死、伴肉芽組織增生降結腸前方狹窄汪XX 男 25歲 升結腸縱行潰瘍、顆粒增生汪XX 男 25歲 升結腸縱行潰瘍、顆粒增生汪XX 男 25歲汪XX

27、男 25歲回盲部鋪路石樣改變狹窄回盲部鋪路石樣改變狹窄肛瘺肛瘺馬XX 男 31歲 肝曲潰瘍伴增生馬XX 男 31歲 肝曲潰瘍伴增生回腸末端潰瘍伴增生，病理肉芽組織增生回腸末端潰瘍伴增生，病理肉芽組織增生任XX 男 22歲 盲腸多個瘺孔樣及增生任XX 男 22歲 盲腸多個瘺孔樣及增生炎癥腸病的診斷及治療課件潰瘍及增生，病理炎性肉芽組織伴壞死潰瘍及增生，病理炎性肉芽組織伴壞死小腸克羅恩病小腸克羅恩病l病理要點： 非干酪樣肉芽腫 隱窩結構正常，杯狀細胞不減少， 固有膜中量炎癥細胞浸潤及 粘膜下層增寬l病理要點：CD的診斷標準（包括臨床和病理概念）（1）非連續(xù)性或區(qū)域性病變（2）卵石癥樣表現(xiàn)或縱行潰瘍

28、（3）全層性炎癥性病變（腫塊或狹窄）（4）類肉瘤樣非干酪性肉芽腫（5）裂溝或瘺孔（6）肛門部病變 難治性潰瘍及肛裂具有 （1）（2）（3）者為疑診，再加上（4）（5）（6）中一項為確診如（4）者只要（1）（2）（3）中二條即可確診CD的診斷標準（包括臨床和病理概念）pANCA（核旁型抗中性粒細胞胞漿抗體）及ASCA（抗釀酒酵母菌抗體）7080UC患者pANCA陽性，CD及正常對照僅2030%陽性;5580CD患者ASCA陽性，UC及非IBD患者小于10.pANCA（核旁型抗中性粒細胞胞漿抗體）及ASCA（抗釀酒酵CD診斷(VII)診斷步驟病史和體檢常規(guī)實驗室檢查內鏡和影像學檢查排除腸結核相關檢

29、查： 胸部X線、PPD、T-SPOT.TB診斷舉例： 克羅恩病（回結腸型、狹窄+肛瘺、活動期中度）【2007版本：CD、狹窄型、中度、活動期、回結腸受累、肛周膿腫】CD診斷(VII)診斷步驟與腸結核的鑒別 腸結核內鏡下的潰瘍以環(huán)周行潰瘍、 因為慢性反復發(fā)生的炎癥，有瘢痕、 變形等改變，回盲部縮短、瘢痕集中 的特點 潰瘍呈跳躍性分布，以盲腸部位最多見與腸結核的鑒別 項目UC CD病變分布臨床特點 癥狀 梗阻 瘺管形成 肛周病變內鏡及放射檢查 病變特點 直腸受累 末段回腸受累 潰瘍 假息肉 腸腔狹窄病理改變結腸膿血便多見少見罕見不太多見病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見潰瘍淺，潰瘍間粘膜彌漫充血水腫、顆粒狀

30、，脆性增加常見少見，中心性病變主要在粘膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等 消化道任何部位，回腸及近端結腸最多腹瀉，膿血便少見常見常見常見節(jié)段性少見多見 縱行或匍行潰瘍，潰瘍深，周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變不常見多見，偏心性節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等 UC及CD臨床及病理特點 項目UC CD病變分布結腸消化道任何部位，回腸及近端結腸 UC治療 UC治療 UC治療(I)治療目標誘導并維持臨床緩解及粘膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質量。活動期的治療（一）輕度UC：氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，；或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA

31、)制劑（見表1）。沒有證據(jù)顯示不同類型的5-ASA制劑療效上有差別遠段結腸炎強調局部用藥， 口服與局部用藥聯(lián)合應用療效最佳。可酌情應用SASP或5-ASA栓劑.布地奈德中藥灌腸劑錫類散對于5-ASA無效，特別是病變廣泛者，改用口服激素UC治療(I)治療目標UC治療的基礎藥物:氨基水楊酸制劑N. Svartz: Acta Med Scand 1942:557-90Azad Khan: Lancet 1977, Klotz: NEJM 1980UC治療的基礎藥物:氨基水楊酸制劑N. Svartz: AcUC的治療治療目標活動期：盡快控制炎，緩解癥狀緩解期：繼續(xù)維持治療，預防復發(fā)重中輕外科環(huán)孢素激素

32、iv激素口服SASP, 5-ASA,灌腸UC的治療治療目標重外科UC治療(II)（二）中度UC氨基水楊酸制劑仍是主要藥物，用法同前糖皮質激素 足量5-氨基水楊酸制劑治療（一般2-4周）癥狀控制不佳者，特別是病變廣泛者，應及時改用糖皮質激素。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d達到癥狀緩解開始逐漸減量至停藥，注意快速減量會導致早起復發(fā)。UC治療(II)（二）中度UCUC治療(III)（二）中度UC (續(xù))3. 硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(AZA）和6-巰基嘌呤（6-MP）。適用于激素無效或依賴患者。AZA歐美推薦的目標劑量為1.52.5mg/kg/d，有認為亞裔人種劑量宜偏低如50mg/d，對此尚

33、未達成共識。UC的臨床治療中時會將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，故此時特別需要嚴密監(jiān)測。硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。4. 英夫利西（IFX）：當激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴、或不能耐受上述藥物治療時可考慮IFX治療。UC治療(III)（二）中度UC (續(xù))UC治療(IV)緩解期的維持治療 (一)需要維持治療的對象除輕度初發(fā)病例、很少復發(fā)且復發(fā)時易于控制者外，均應接受維持治療（二） 維持治療的藥物（三）維持治療的療程氨基水楊酸維持治療的療程為3-5年或更長UC治療(IV)緩解期的維持治療UC治療(V)緩解期的維持治療用藥 糖

34、皮質激素不能用于維持治療藥物。維持治療的藥物視誘導緩解是用藥情況而定。氨基水楊酸硫嘌呤類英夫利西其他：益生菌；中藥；白細胞洗滌技術UC治療(V)緩解期的維持治療用藥重度UC治療(VI)重度UC 病情重、發(fā)展快，處理不當會危及生命。(一）一般治療：補液、補充電解質，防治水電解質、酸堿平衡紊亂，特別是注意補鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。大便培養(yǎng)排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及巨細胞病毒感染。如有則作相應處理。注意忌用止瀉劑、抗膽鹼能藥物、阿片制劑、非甾類消炎藥等以避免誘發(fā)結腸擴張。對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素。重度UC治療(VI)重度UC

35、 病情重、發(fā)展快，處理不當會危及重度UC治療(VII)（二）靜脈用糖皮質激素（三）需要轉換治療的判斷及轉換治療方案的選擇需要轉換治療的判斷：在靜脈用足量糖皮質激素治療大約5天仍然無效，應轉換治療方案。轉換治療方案選擇：一是轉換藥物的所謂“拯救”治療，依然無效才手術治療；二是立即手術治療。環(huán)孢素（CsA):24mg/kg/d、靜脈滴注英夫利西：近年國外有一項安慰劑對照研究提示英夫利西作為“拯救”治療的療效。我國因該藥尚未批準用于UC。立即手術治療：在轉換治療前應與外科醫(yī)師和病人密切溝通，以權衡先予“拯救”治療與立即手術治療的利弊，視具體情況決定。對中毒性巨結腸者一般宜早期手術。重度UC治療(VI

36、I)（二）靜脈用糖皮質激素Comment：Barrett G Levesque, William J SandbornInfliximab versus ciclosporin in severe ulcerative colitisLaharie等在多個國家開展比較IFX和CsA療效和安全性隨機對照試驗結果足以改變臨床實踐！此試驗在激素抵抗SUC中采用實際臨床環(huán)境中主要終 點為臨床醫(yī)生治療選擇提供了參考為激素抵抗SUC最佳療法選擇上提供循證醫(yī)學數(shù)據(jù)由于環(huán)孢素缺乏明顯的優(yōu)勢且存在給藥困難、安全性不足和不能作為維持治療用藥（由于其毒性作用）的特點，從而限制了該藥物的應用，我們估計 大多數(shù)醫(yī)生治療

37、此類患者時會優(yōu)先選擇IFXInflammatory Bowel Disease Center, Division of Gastroenterology University of California San Diego, La Jolla, CA 92093-0956, USAComment：Barrett G Levesque, Wi2.激素抵抗ASUC轉換治療?SUC治療流程 中國IBD診療共識意見（2012.廣州）2.激素抵抗ASUC轉換治療?SUC治療流程 中國IBD激素依賴SUC患者，靜脈環(huán)孢菌素A可避免手術大劑量激素治療7-10天無效的UC患者靜脈2-4mg/kg/day的環(huán)孢

38、菌素A有效激素依賴UC患者口服環(huán)孢菌素A有效，但需AZA和6-MP維持緩解AGA statement about immunomodulators for IBDGastroenterol.2006;130:935激素依賴SUC患者，靜脈環(huán)孢菌素A可避免手術AGA stat激素抵抗重癥UC的轉換治療激素抵抗重癥UC的轉換治療UC外科手術治療絕對指征大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變。相對指征積極內科治療無效的重度UC（見上述重度UC治療），合并中毒性巨結腸內科治療無效者宜更早行外科干預內科治療療效不佳或/及藥物不良反應已嚴重影響生存質量者，可考慮外科手術。UC外科手術治療絕對指征建立UC長期序貫

39、治療概念誘導緩解方案決定維持緩解方案！誘導緩解 維持緩解建立UC長期序貫治療概念誘導緩解方案決定維持緩解方案！UC臨床緩解期的規(guī)范化維持治療氨基水楊酸-首選常用美沙拉嗪，劑量2.0-4.8/d，頓服=分次服維持緩解療程3-5年或更長，甚至終生免疫抑制劑（硫唑嘌呤）-難治激素依賴或抵抗UC患者對抗TNF治療有應答的激素抵抗UC維持緩解至少維持4年生物制劑-難治對抗TNF治療有應答的激素抵抗UC維持緩解抗TNF單獨/聯(lián)合嘌呤類藥物維持緩解中國IBD診療共識意見（2012.廣州）UC臨床緩解期的規(guī)范化維持治療氨基水楊酸-首選中國IBD診療提高UC患者依從性不堅持長期服藥是UC反復反作的主要因素依從性

40、差往往造成疾病加重，原有治療藥物無效提高患者依從性出院醫(yī)囑必須細致具體，叮囑強調復查、隨訪患者教育建立患者隨訪和定期復查制度長期規(guī)范維持治療，切勿自行停藥或亂用藥對UC患者良好臨床結局非常重要！提高UC患者依從性不堅持長期服藥是UC反復反作的主要因素長期UC個體化治療根據(jù)患者疾病特點，力求治療方案最佳化激素敏感？依賴? AZA有效？抵抗？需要生物制劑？評估預后不良高危因素患者病情 病變累及的范圍，并發(fā)癥，腸外表現(xiàn)患者個人情況生活方式，工作情況家庭狀況，心理狀況經(jīng)濟狀況評估醫(yī)院總體實力水平CsA濃度監(jiān)測6-TGN濃度測定外科醫(yī)生IBD手術的理念和水平內、外科醫(yī)生與患者共同抉擇治療方案UC個體化治

41、療根據(jù)患者疾病特點，力求治療方案最佳化激素敏感？3.ASUC急診手術目的 Save life，no colons!指征ASUC內科治療無效中毒性巨結腸、穿孔、出血抓住時機，及時手術激素治療無效轉換免疫抑制劑/生物制劑無效選擇手術切忌等到山窮水盡，走投無路3.ASUC急診手術目的 4. SUC綜合治療重要性營養(yǎng)治療血栓性疾病發(fā)生傾向預防血栓形成 低分子肝素缺鐵 靜脈補充鐵劑 庫存耗盡之前補充血清鐵蛋白恢復達標發(fā)現(xiàn)/處理機會菌感染多學科IBD小組，通暢的會診通道患者充分溝通和教育 4. SUC綜合治療重要性營養(yǎng)治療MIDWAYCD治療MIDWAYCD治療CD治療(I)治療目標誘導緩解和維持緩解，防

42、治并發(fā)癥，改善生存質量。粘膜愈合（mucosal healing ,MH)近年提出MH是CD藥物療效的客觀指標，粘膜愈合與CD的臨床復發(fā)率以及手術率的減少相關。MH目前尚無公認的內鏡標準，多數(shù)研究以潰瘍消失為標準，也有以CDEIS評分為標準。CD治療(I)治療目標藥物治療幾個要點： 5-ASA對于潰瘍性結腸炎效果好 對于克羅恩病不理想英國的IBD指南： 大劑量的美沙拉嗪（4g/d）對輕度回結腸 CD初始病人可能有效 美沙拉嗪局部應用對輕-中度左半結腸 CD可能有效藥物治療幾個要點：藥物治療幾個要點：激素是治療CD最好的藥物 激素靜脈應用是適合重度CD患者英國的指南： 氫化可的松400mg/d

43、或甲基潑 尼松60mg/d 對于重度CD合適藥物治療幾個要點：激素是治療CD最好的藥物藥物治療幾個要點：激素對于克羅恩病1個月反應完全緩解48%. 部分緩解32%，無反應20% 維持治療后對激素依賴36%，長期有應 答44%，抵抗20%藥物治療幾個要點：激素對于克羅恩病1個月反應完全緩解48%藥物治療幾個要點不要畏懼免疫抑制劑，他是目前擁有的最好的藥物， 以硫唑嘌呤（AZA）及6MP最好，兒童期研究其 作用也好，可減少激素用量硫唑嘌呤誘導克羅恩病療效好，12個月緩解73%， 15個月42%。用藥要合適的劑量，用量不足無用硫唑嘌呤劑量為 2-2.5mg/kg/日 6MP 1-1.5mg/kg/日

44、藥物治療幾個要點不要畏懼免疫抑制劑，他是目前擁有的免疫抑制劑的風險：肝炎、胰腺炎、藥物 不耐受，白細胞下降，感染、淋巴瘤的 發(fā)病風險增加4倍 用藥時應該密切隨訪，定時實驗檢查： 白細胞、肝功能，前八個月的每4周一次， 共8次免疫抑制劑的風險：肝炎、胰腺炎、藥物生物制劑：以各類具有醫(yī)研價值的碳基生物為原料，利用傳統(tǒng)技術或現(xiàn)代生物技術制造，作用于人體各類生理癥狀的預防(保健)、治療和診斷的各種形態(tài)制劑，統(tǒng)稱生物制劑。 生物制劑：以各類具有醫(yī)研價值的碳基生物為原料，利用傳統(tǒng)技術或英夫利西（infliximab,IFX)使用方法為5mg/kg、靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導緩解；隨后每隔8周給

45、予相同劑量作長程維持治療。在使用IFX前正在接受糖皮質激素治療時應繼續(xù)原來治療，在取得臨床完全緩解后將激素逐漸減量至停用。對原先已使用免疫抑制劑無效者無必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對IFX治療前未接受免疫抑制劑治療者，IFX與AZA合用可提高撤離激素緩解率及粘膜愈合率。英夫利西（infliximab,IFX)使用方法為5mg/k英夫利西（infliximab,IFX)維持治療期間復發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥時間；如為抗體產(chǎn)生可換用阿達木（目前我國未批準）。目前尚無足夠資料提出何時可以停用IFX，對IFX維持治療達1年，保持臨床撤離激素緩解伴粘膜愈合及CRP正常者，可以考慮停

46、用IFX繼以免疫抑制劑維持治療。對停用英夫利西后復發(fā)者，再次使用英夫利西可能仍然有效。英夫利西（infliximab,IFX)維持治療期間復發(fā)者，外科手術治療外科手術治療：盡管相當部分CD病人最終難以避免手術治療，但術后復發(fā)率高，CD的治療仍以內科治療為主。因此，內科醫(yī)師應在CD治療全過程中慎重評估手術的價值和風險，并與外科醫(yī)師密切配合，力求在最合適的時間施行最有效的手術。外科手術指征：CD并發(fā)癥：腸梗阻、腹腔膿腫、瘺管形成、急性穿孔、大出血、癌變內科治療無效激素治療無效的重度CD，見前述內科治療療效不佳或/及藥物不良反應已嚴重影響生存質量者，可考慮外科手術。外科手術治療外科手術治療：盡管相當

47、部分CD病人最終難以避免手Nutritional therapy AmynosalicylatesCorticosteroid Immunomodulators（AZP/6-MP） Biologics : anti TNF- Ab (Infliximab) etc.炎癥性腸病治療模式變遷Nutritional therapy Immunomodu 在規(guī)范中實踐， 在實踐中規(guī)范！炎癥腸病的診斷及治療課件IBD的診治是消化科醫(yī)師永遠的挑戰(zhàn)需高度關注并更新知識！IBD的診治是消化科醫(yī)師永遠的挑戰(zhàn)護理查房護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房

48、的指導思想2目 錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問題為中心”的護理查房 “以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床

49、護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興 趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手

50、術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發(fā)式護理教學查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學生主體的護理教學查房 護理查房方法 案例啟發(fā)式護理教學查房 查房的分類組織形式分類 性質和作用分類內容分類 查房的分類組織形按性質和作用分類 護理教學查房 護理業(yè)務查房 護理行政查房 按性質和 護理教學查房 護理業(yè)務 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護

51、理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護士長每天評價性查房護理行政查房 護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死

52、亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準備 查房人員站位 查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2

53、-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、

54、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。 查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據(jù)情況適當延長。 查房時限根據(jù)查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果

55、以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括 病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容 病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容 評價和指導 主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，

56、護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導 主查人依據(jù)責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以

57、護理指導，包括病人現(xiàn)階段英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查房 英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（case based study，CBS）、以問題為基礎（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能

58、力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。 中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。 帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。 中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房

59、 目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同 時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術查房 典型病例查房 按護理查房的個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、

60、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房 查房科室在示范時，邊操作邊