1、關于兒科病史收集和體格檢查第1頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 目的要求： 通過本章節的講授，使學生掌握中西醫結合兒科病歷的書寫及體格檢查方法與要點；熟悉體檢順序及四診資料的采集記錄；按要求采集病史，書寫病案。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 重點：中西醫結合兒科病歷書寫及體格檢查方法與要點。 難點：四診資料采集的方法及分析。 第3頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 是患者在醫院中住院的檔案，是記載病人住院期間的中西醫醫療實踐的案卷，它直接反映出醫護質量水平。是臨床工作者必須掌握的基本功。1.病案定義：第4頁，共34頁，202

2、2年，5月20日，9點1分，星期四（1）規范：格式，文字，術語（2）按時（3）閱改2.病案書寫通則：第5頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 一般項目，主訴，現病史，既往史，過敏史，其他情況，體格檢查，輔助檢查，四診摘要，中醫辨病辨證依據，西醫診斷依據，入院診斷，診療計劃，簽名。3.病案書寫內容：第6頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四問診（應仔細、耐心）一般項目：18項主訴：來院的最主要原因、發病情況及持續時間。文字應簡明，盡量不超過20個字。例“發熱咳嗽三天”、“腹痛1天”。第7頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 1.主要癥狀應仔細詢

3、問，并注意其特征，如“咳嗽”； 2.有鑒別意義的癥狀； 3.病后小兒的一般情況，如精神狀態、飲食、睡眠、二便等； 4.做過哪些檢查，結果如何； 5.接受過治療的病兒，要詢問診療經過。現 病 史第8頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四* 個人史：包括出生史、喂養史、生長發育史，詢問時根據不同年齡和不同疾病各有側重。* 既往史：以往疾病史、過敏史、預防接種史。* 家族史：家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病。第9頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四* 神色形態：神志、精神、體態、氣色。*聲息氣味：呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。*皮膚毛發：毛發的

4、疏密、色澤、分布，肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。望、聞、切診第10頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四*舌象：舌體(形、態)，舌質(色、瘀點、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脈絡(顏色、形態)。*頭面五官、頸項、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二陰及排泄物。*脈象：寸口脈、3周歲以下小兒察指紋。望、聞、切診第11頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四問診時注意與患兒建立良好關系：表情、語言、動作、玩耍，觀察精神、反應及智力；不要求患兒處于一定體位；檢查順序可根據患兒情況靈活掌握；體格檢查第12頁，共34頁，2022年，5月20日

5、，9點1分，星期四注意檢查技巧：表情、動作、保暖、自尊心等；注意急危重癥患兒的體檢順序：先主要體征后全面，或邊搶救邊檢查；防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等。體格檢查第13頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 包括體重、身長、頭圍、胸圍以及體溫、呼吸、脈搏和血壓的測量。 體溫的測量：方法有口表、腋表、肛表及半導體體溫計。 脈搏、呼吸的測定。 血壓的測量：收縮壓(mmHg)80十(年齡2)；舒張壓收縮壓23。一般測量第14頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 * 一般外表： 營養狀況、病容、表情、體位、哭鬧、發熱及發紺等 * 皮膚：應在明亮自然光線下

6、檢查。皮膚顏色，黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等，彈性和皮下脂肪的厚薄，皮下有無結節及水腫等。 第15頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四* 淋巴結：觸診淺表淋巴結(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)，注意其大小、硬度、活動性、有無壓痛。* 頭部：注意頭顱大小、形態、囟門及骨縫是否閉合，五官情況。* 頸部：注意有無頸強直、畸形及頸靜脈充盈等。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 注意胸廓形態有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻等以及心肺征象。 胸 廓第17頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 注意觀察呼吸的頻率、深度、節律及有

7、無呼吸困難及三凹征； 觸診注意雙側語顫有無增強、減弱及摩擦感； 叩診是否為清音，有無濁音及實音； 聽診呼吸音增強或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音。肺 部第18頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 有無心前區隆起，心尖搏動是否彌散，心臟搏動的性質及位置。 叩診可粗略估計心界的大小。叩診時應注意：用力要輕。小兒一般只叩左右界；在判斷結果時需結合年齡特點。 聽診注意心音的強弱，心率的快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時，注意雜音的性質、響度、部位及傳導方向等。心 臟第19頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 除一般內科要求的項目外，新生兒還應檢查臍部，觀察有無出血、炎

8、癥、滲出物或臍疝等。注意檢查技巧。表情、肝臟、脾臟。 注意有無畸形及軀干、四肢比例失調，有無佝僂病的體征。 腹部、脊柱及四肢第20頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 有無隱睪及鞘膜積液、包皮過緊，尿道有無分泌物，有無畸形及疝等。 檢查各種生理及病理反射，如腹壁反射、提睪反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。嬰幼兒巴氏征可對稱性自發陽性。肛門及外生殖器、神經系統：第21頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 記錄入院時已取得的各種實驗室檢查結果及特殊檢查結果。實驗室檢查 第22頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 將四診所得資料進行全面、系統、扼要

9、的歸納。包括起因、病程、癥狀概述及有關陽性體征。四診摘要 第23頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 以四診摘要為依據，要求從四診、病因病機、癥侯分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。辨證分析第24頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 指主要疾病的診斷依據。一般應包括病史、癥狀和體征，有關實驗室及其他檢查結果。西醫診斷依據第25頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四中醫診斷：病名、證候診斷。西醫診斷：寫在中醫診斷下方，按主次順序排列。入院診斷第26頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治則治法方藥 治則是指導原則，治法是具體

10、的方法；方藥：寫出方名及加減。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，寫明煎法與服法。西醫治療 治療目的，具體藥物、劑量、用法。診療計劃：第27頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 各級醫師簽全名： 實習、進修醫師 住院醫師 主治醫師 簽 名第28頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四首次病程記錄病程記錄會診記錄搶救記錄出院記錄體溫單醫囑單化驗單首頁 其他部分的病歷第29頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四一、初診記錄：1.一般項目2.主訴3.病史4.體格檢查5.實驗室檢查6.診斷7.處理 4.門診病案書寫第30頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四二、復診記錄：1.前次診療后的變化2.診療措施更改3.必要時會診 4.門診病案書寫第31頁，共34頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四1.既往史：傳染病史2.個人史：不同年齡階段注意以下內容（1）母親妊娠史（2）胎產史（3）出生后情況（4）喂養史（5