1、疼痛評估與護理護理部 王秀菊疼痛評估與護理護理部 王秀菊疼痛評估與護理課件開 篇 除了有過疼痛經歷的人之外，也許沒有人比我們醫護人員更了解長而持續的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響，甚至這 種折磨能使人的性格發生變化。疼痛是醫務人員在臨床工作中尤其是外科工作中最長出現的問題 開 篇 學習目標疼痛的概述靈活應用疼痛評估方法掌握疼痛病人的護理掌握三階梯止痛原則掌握阿片類藥物的不良反應學習目標 疼痛概述 疼痛 關注疼痛1995年 美國疼痛學會2000年 世界衛生組織2004年國際疼痛研究會將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾??； 2001年WHO將疼痛列為繼

2、TBPPR之后的第五大生命體征每年10月11日確定為世界鎮痛日2004年中華醫學會每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮痛日宣傳周疼痛 關注疼痛1995年 美國疼痛學會2000年 世界衛生2006年2004年2007年2008年 免除疼痛是患者基本權利 關注女性疼痛 消除疼痛是基本人權 關注老年疼痛 疼痛無憂幸福相伴疼痛成為世界關注話題世界疼痛日的主題2005年2006年2004年2007年2008年 免除疼痛是患者基本 是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗,伴隨現有的或潛在的組織 損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經驗學會 了表達疼痛的確切詞匯，是身體

3、局部或整體的感覺。（國際疼痛學會）疼痛？第五大生命體征 是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感 疼痛是個體在身心兩方面同時經歷的感受。身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。 疼痛是個體在身心兩方面同時經歷的感受。疼痛評估與護理課件 疼痛的發生機制沖動傳導途徑 疼痛各種刺激（物理或化學性） 致痛物質 游離神經末梢大腦皮質第一感覺區乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產物等 疼痛的發生機制沖動傳導途徑 疼痛各種刺激（物理或化學性）過冷、過熱 疼痛的原因疼痛的原因溫度刺激化學

4、刺激 物理刺激病理因素心理因素酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮組織缺血缺氧、 空腔臟器過度擴張、平滑肌痙攣等緊張、恐懼、悲痛等過冷、過熱 疼痛的原因疼痛的原因溫度刺激化學刺激疼痛時病人可有下列表現: 面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取強迫體位；睡眠和休息受影響；胃腸功能紊亂，出現惡心、嘔吐；常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應；血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴重者可致休克。疼痛時病人可有下列表現:疼痛的臨床分類急性疼痛：（2個月）通常發生于傷害性刺激之后。慢性良性疼痛：（3個月）急性疼痛可發展為慢性疼痛。癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致

5、的疼痛。疼痛的臨床分類不能緩解的疼痛對機體的損害內分泌和代謝系統心血管系統呼吸系統泌尿系統消化系統免疫系統骨骼肌肉對身心發育影響認知方面對將來疼痛感受的影響生活質量不能緩解的疼痛對機體的損害內分泌和代謝系統疼痛評估的意義發現疼痛，定位疼痛的程度和性質 - 以采取恰當的干預措施 - 以建立合理的舒適/功能目標貫穿治療全過程 - 評估療效，調整方案 - 了解治療后疼痛緩解程度和變化特點如果我們不能恰當地評估疼痛，我們將永不能恰當地治療疼痛。疼痛評估的意義發現疼痛，定位疼痛的程度和性質 常用疼痛評估工具疼痛評估與護理課件常用疼痛評估工具數字評分法（NRS）Prince-Henry評分法面部表情疼痛量

6、表（FPS-R）疼痛評估工具視覺模擬法（VAS）FLACC量表(疼痛行為量表）COPPT量表0-5描述性疼痛量表（語言評分法）（VRS）文字描述評分法（VDS)常用疼痛評估工具數字評分法（NRS）Prince-Henry世界衛生組織疼痛分級 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮痛藥世界衛生組織疼痛分級 0級 疼痛等級評分臨床表現無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不

7、痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時間隙疼痛5分：安靜平臥時持續疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10分翻轉不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉不安，疲乏，無法入睡8分：持續疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死疼痛等級評分臨床表現無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分0-5描述性疼痛量表（VRS）： 0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，

8、伴有其他癥狀 5級 無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位（文獻報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。） 適用于老年和低教育患者/ 臨床慢性疼痛的康復治療的療效觀察及患者在院外的自我評定。優點：此量表對于每個疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺點：精確度不夠，有時患者很難找出與自己的疼痛程度相對應的評分。0-5描述性疼痛量表（VRS）： 優點：此量表對于每個疼痛分數字評估法（NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 優點：此表便于醫務人員掌握，容

9、易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應用較為廣泛的量表。缺點：使用時個體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業背景不強的環境中應用， 有時會出現困難。數字評估法（NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患長海痛尺長海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS時發現，患者常難以根據自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應的分值，護士自身也時常遇到同樣的問題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評估在臨床上遇到障礙。對此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長海痛尺。經過臨床上的大樣本應用，證實選用長海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標準；它保留了0-10和0-5兩個常用痛尺的功能和優點；解決了

10、單用0-10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一突出問題；解決了單用0-5痛尺評估時的精度不夠的問題。目前該痛尺得到了國內外專家的認可，并在臨床上得到廣泛應用 。長海痛尺長海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS時發現，南總五指疼痛模具外觀形象可愛，簡單，明了，易宣教。用顏色（紅，綠）代表安全區域和危險區域，有很好指導和警示意義。適用于不同年齡，不同文化程度和視力，聽力低下及語言障礙的特殊患者。南總五指疼痛模具外觀形象可愛，簡單，明了，易宣教。視覺模擬評分量表（VAS） 無痛 最劇烈的疼痛 視覺模擬評分量表 VAS適用于7歲以上病人 在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一

11、端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。優點：VAS是疼痛強度評分方法中最敏感的方法，大多數止痛藥和止痛技術的實驗研究使用VAS作為效果評價標準。缺點：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認知損害者。視覺模擬評分量表（VAS） 文字描述評分法（VDS）該方法的詞語易于理解，可隨時口頭表達，溝通方便，滿足患者的心理需求。但對文化程度低或不識字的人難于應用?；颊吒鶕弁吹膹姸葮硕ㄏ鄳奈恢冒岩恢本€等分成五份，每個點表示不同的疼痛程

12、度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。文字描述評分法（VDS）該方法的詞語易于理解，可隨時口頭表患面部表情疼痛評分量表（FPS-R)疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的臉譜優點：簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。面部表情疼痛評分量表（FPS-R)疼痛評估時要求患者選擇一張0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發生2分：深呼吸時即有疼痛發生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態下即有劇烈疼痛，難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術后疼痛的測量或氣 管切開插管不能說話的患者，

13、注意點：需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度 。Prince-Henry評分法Prince-Henry評分法 FLACC量表 使用于兒童術后疼痛的評估 FLACC量表 使用于兒童術后疼痛的評估 COPPT量表 用于急、危、重癥病人的疼痛評估 COPPT量表 用于急、危、重癥病人的疼 疼痛評估要點疼痛評估與護理課件疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間伴隨癥狀誘發因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發因素影響因素伴隨癥狀誘發因素體格檢查影響因素伴隨癥狀誘發因素伴隨癥狀誘發因素影響因素伴隨癥狀誘發因素影響因素體格檢查伴隨癥狀誘發因素體格檢查伴隨癥狀誘發因素體格檢查伴隨癥狀誘發因素體格檢查伴隨癥狀誘發

14、因素體格檢查伴隨癥狀誘發因素影響因素影響因素影響因素影響因素影響因素疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間伴隨癥狀誘發因素影疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間疼痛的部位和病變的部位有密切的關系，但不一定與該器官的體表投影一致；讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可使用身體圖表為指導。部位疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間疼痛的部位和病變的疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間脹痛 鈍痛（隱痛） 刀割樣（刺痛） 絞痛 抽搐痛 燒灼痛 麻痛 撕裂痛悶痛或壓榨性疼痛 疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間脹痛 鈍痛疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間分為輕度、中度、重度和極重度

15、疼痛。 對疼痛程度的評估采用評估工具 疼痛評估要點 部位性質程度發作及持續時間分為輕度、中度、重疼痛評估要點 部位性質程度發作及時間疼痛發作: 急緩 時間: 開始的時間、持續時間、有無規律性等疼痛評估要點 部位性質程度發作及時間疼痛發作: 急緩 疼痛評估要點影響因素局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現； 有無肢體的功能障礙； 腹痛是否伴腹肌緊張、發熱、胃腸道功能紊亂； 頭痛是否有腦膜刺激癥表現； 有無生命體征變化等。 伴隨癥狀誘發因素體格檢查疼痛評估要點影響因素局部有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現； 疼痛評估要點 潮、濕、涼的環境中激動、咳嗽、大便、憋氣時 影響因素體格檢查誘發因素伴隨癥狀疼痛評估要點

16、 潮、濕、涼的環境中影響因素體格檢查誘發因素伴疼痛評估要點 誘發因素影響因素體格檢查疼痛常與季節、時辰、天氣、活動、月經、性別、年齡以及職業、工種等有關伴隨癥狀疼痛評估要點 誘發因素影響因素體格檢查疼痛常與季節、時辰、疼痛評估要點 誘發因素影響因素體格檢查意識、血壓、表情、體位、姿勢、運動功能、發育、營養、皮膚、淋巴結 伴隨癥狀疼痛評估要點 誘發因素影響因素體格檢查意識、血壓、伴隨癥狀疼痛評估流程1、患者入院2小時內，護士進行首次疼痛評估，此后每日對患者進行至少2次評估（在護理巡視測量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時進行），或根據醫囑進行評估，并記錄在疼痛評估表中。當患者鎮痛不滿意主訴疼痛時

17、，護士及時進行評估，報告醫生，并記錄入疼痛評估表中。2、醫生根據護士評估結果，于患者入院后在體格檢查時對患者進行詳細的疼痛評估，包括疼痛的部位、性質、程度、發生頻率、持續時間、活動時疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時對患者進行疼痛評估。3、對于評估疼痛評分3分的患者，護士將評估結果報告醫生，由醫生決定治療措施。4、對于疼痛評估5分的患者，護士應在醫生給予鎮痛治療后每4小時對患者進行評估一次，直至疼痛評分5分。特殊情況時遵醫囑進行疼痛評估。5、進行鎮痛治療的患者，在治療后護士應進行追蹤評估（靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時），記錄評估結果。疼痛評估流程1、患者入院2小時內，護士進行首

18、次疼痛評估，此疼痛評估頻度常規評估：將疼痛作為第五項生命體征評估特殊情況：鎮痛治療方案更改后： - 非消化道給藥后的30m - 口服給藥后的1h當患者報告疼痛，或出現新的疼痛當患者睡著時，不需要進行疼痛評估疼痛評估頻度常規評估：將疼痛作為第五項生命體征評估如何進行疼痛評估的記錄？ 當患者疼痛3分時須通知醫生給予處理并將疼痛的部位，程度處理措施記錄于護理記錄單中。非消化道給藥后的30分鐘，口服給藥后的1h須記錄疼痛評分結果，直至3分。如何進行疼痛評估的記錄？疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活

19、仍受干擾。無 效：疼痛無減輕感。疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失 護 理疼痛評估與護理課件 倫理學家Lisson說“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂。” 倫理學家Lisson說“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈 疼痛病人的護理1、去除或減少使疼痛加重的因素2、協助病人采取適當的、無創傷性的 解除疼痛措施3、心理護理4、健康教育5、社會支持6、藥物療法 疼痛病人的護理1、去除或減少使疼痛加重的因素1理解、同情病人對疼痛的反應2講解有關疼痛的知識3解除病人對疼痛的恐懼心理4為病人提供舒適休息的條件5改善病人生活單調狀態1、去除或減少使疼痛加重的因素1理解、同情病人對疼痛的反應2講解有關

20、疼痛的知識3解除病人對2、協助病人采取適當的，無創傷性的解除疼痛措施2、皮膚刺激法理療松弛法1、指導骨骼肌放 松技術2、利用枕頭和毛 毯支撐疼痛部 位3、擦背、按摩或 溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法1、熱療2、冷療 2、協助病人采取適當的，無創傷性的解除疼痛措施2、皮膚刺激法 3、心理護理減輕心理壓力分散注意力，方法： 音樂療法 指導想象 松弛療法 有節律按摩 深呼吸 參加活動 3、心理護理減輕心理壓力4、健康教育了解病人對疼痛治療的認知程度講解疼痛止痛及控制的方法強調疼痛處理的重要性4、健康教育5、社會支持鼓勵病人參加社會活動親朋好友的鼓勵和支持現身教育法5、社會支持

21、6、藥物療法： 麻醉藥是術后止疼的主要藥物，害怕成癮是有效止疼的主要障礙。據大量研究表明，不論麻醉藥的劑量多大，用藥時間多久，對鎮痛病人麻醉的成癮發生率極小0.1%。手術后疼痛： 6、藥物療法：麻醉藥是術后止疼的主要藥物，害怕成癮是有效止重度疼痛（7-10分）III.強阿片類藥弱阿片類藥輔助藥 中度疼痛（4-6分）.弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥 輔助藥 WHO疼痛治療用藥 三階梯方案疼痛持續或加重藥物療法重度疼痛（7-10分） 中度疼痛（4-6分）輕度疼痛（1-3 世界衛生組織疼痛分級 0級 級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼

22、痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮痛藥 世界衛生組織疼痛分級 0級 0級：無痛0級：無痛 1級：輕度疼痛間歇痛，尚可忍受，可不用藥或采用非阿片類藥。睡眠不受影響。 1級：輕度疼痛間歇痛，尚可忍受，可不用藥或采用非NSAIDs為疼痛治療基礎用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應）；如出現天花板效應，應改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）NSA

23、IDs為疼痛治療基礎用藥；非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥非阿片類藥（解熱鎮痛、抗炎藥）非阿片類藥（解熱鎮痛、抗炎藥）非甾體抗炎藥（NSAIDs）（一）常見不良反應 消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應等。非甾體類抗炎藥的不良反應發生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關。非甾體抗炎藥（NSAIDs）（一）常見不良反應 2級：中度疼痛持續痛，疼痛明顯，不可忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛劑，可用弱阿片類。 2級：中度疼痛持續痛，疼痛明顯，不可忍受，睡眠受干擾弱阿片類藥（可待因、曲馬多等）弱阿片類藥（可待因、曲馬多等） 3級：重度疼痛持續痛，疼痛劇烈，不可忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮痛劑。 3級：重度疼痛持續痛，疼痛劇烈，不可忍受，強阿片類藥（嗎啡、哌替啶等）強阿片類藥（嗎啡、哌替啶等） 臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物 弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等 強阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片類藥物分類阿片類藥物分類阿片類藥物常見副作用 呼吸抑制 降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規律。呼吸10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 便秘 使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續存在于阿片類藥物的用藥期。惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化