1、直腸肛管講稿二附院直腸肛管講稿二附院第一節(jié) 解剖生理概要一、直腸肛管解剖第一節(jié) 解剖生理概要1.直腸壺腹2.直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹 3.直腸瓣 4.肛柱(直腸柱)5.肛瓣6.肛竇 7.肛乳頭8.齒狀線(一)、直腸：長12-15cm1.直腸壺腹(一)、直腸：長12-15cm(二)、肛管)長2-3cm內(nèi)、外括約肌肛白線(二)、肛管)長2-3cm (三)、直腸肛管周圍間隙（見圖37-2）1.在提肛肌以上的間隙:(1)骨盆直腸間隙 (2)直腸后間隙 (三)、直腸肛管周圍間隙（見圖37-2） 2、在提肛肌以下的間隙: (1)坐骨肛管間隙 （左右各一） (2)肛門周圍間隙 2、在提肛肌以下的間隙:(四

2、)直腸肛管的血管1.動脈有四支：直腸上動脈直腸下動脈肛管動脈骶中動脈。(四)直腸肛管的血管2.直腸肛管靜脈叢:直腸上靜脈叢位于齒線以上，在截石位點，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。2.直腸肛管靜脈叢:二、直腸肛管生理排便、吸收、分泌。 二、直腸肛管生理一、體位 第二節(jié) 直腸肛管檢查方法一、體位 第二節(jié) 直腸肛管檢查方法二、視診三、直腸指診(一)痔(二)肛瘺(三)直腸息肉(四)肛管直腸癌(五)肛管直腸周圍膿腫二、視診四、內(nèi)窺鏡 .肛門鏡 .乙狀鏡 .釬維結(jié)腸鏡五、影像學(xué)檢查 :1.鋇灌腸檢查以及氣鋇雙重造影2.腔內(nèi)B超3.CT四、內(nèi)窺鏡 第三節(jié) 肛裂概念: 肛管的皮膚全層裂開并形成慢性感染性潰瘍，稱為肛裂。病

3、因和病理: 便秘，排便時用力過猛，干便強(qiáng)行通過肛門口，肛管撕裂，繼發(fā)感染，形成潰瘍。 第三節(jié) 肛裂第三期：脫出后不能自行回納，必須用手托人出血少。直腸上靜脈叢位于齒線以上，在截石位點，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。根據(jù)粘液所在的部位，又可分為兩類：一類為細(xì)胞外粘液(或稱間質(zhì)粘液);另一類為細(xì)胞內(nèi)粘液,即印戒細(xì)胞癌，其惡性程度高。隆起型 (腫塊型，菜花型，軟癌): 腫瘤向腸腔內(nèi)生長，向周圍浸潤少，易潰爛、出血和感染。肛管的皮膚全層裂開并形成慢性感染性潰瘍，稱為肛裂。飲食中的致癌物質(zhì)（如高脂歺少纖維食品），第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。與一般化膿性感染相同。直腸全層全周脫垂雙合指診法。

4、乳頭狀腺癌和管狀腺癌兩種。III期肛裂(肛裂三聯(lián)癥)便秘，排便時用力過猛，干便強(qiáng)行通過肛門口，肛管撕裂，繼發(fā)感染，形成潰瘍。新裂口平淺，邊緣整齊，軟，色鮮紅；I 期肛裂（截石位6點）第三期：脫出后不能自行回納，必須用手托人出血少。新裂口I 期老裂口：堅硬，呈灰白色。II 期肛裂老裂口：II 期肛裂III期肛裂(肛裂三聯(lián)癥)III期肛裂(肛裂三聯(lián)癥) 臨床表現(xiàn)和診斷：1便秘2疼痛3出血形成一種惡性循環(huán)。 臨床表現(xiàn)和診斷：治療: (一)、非手術(shù)治療1. 保持大便通暢。2局部封閉。 治療: (二)、手術(shù)療法:、擴(kuò)肛、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)、肛裂切除術(shù)(二)、手術(shù)療法: 第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫 第四節(jié)

5、直腸肛管周圍膿腫一、病因病理:常繼發(fā)于肛竇炎。病原菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。一、病因病理:常繼發(fā)于肛竇炎。病原菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄二、臨床表現(xiàn)： 與一般化膿性感染相同。但由于膿腫部位、深淺不同，表現(xiàn)也有差異。 二、臨床表現(xiàn)：肛門皮下膿腫(Abscess ana subcutanenus) 肛門左側(cè)突起，紅腫、波動、壓痛，臀溝偏向一側(cè)。肛門皮下膿腫(Abscess ana subcutanenu雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscess ischiorectal bilateral)肛門兩側(cè)膿腫，潮紅、壓痛、有波動。雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscess ischiorecta右側(cè)

6、坐骨直腸間隙膿腫(Abscess ischiorectal)肛門右側(cè)腫脹，潮紅、有波動、壓痛。右側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscess ischiorecta骨盆直腸間隙膿腫(Abscess pelvic-rectal)骨盆直腸間隙膿腫(Abscess pelvic-rectal主要臨床表現(xiàn)為：紅、腫、痛直腸指診全身癥狀主要臨床表現(xiàn)為：三、治療1全身治療:清熱解毒 消炎止痛 輕瀉劑2局部治療:用于早期炎癥階段. 熱敷 溫水坐浴 以促進(jìn)炎癥的吸收。三、治療3手術(shù)治療:膿腫形成后，切開引流。 要點是:深入膿腔， 探查大小， 打通間隔， 通暢引流。 3手術(shù)治療:膿腫形成后，切開引流。手術(shù)后:創(chuàng)口暢開 溫

7、水坐浴 使膿腔由深而淺地逐步愈合，如經(jīng)久不愈,則應(yīng)按肛瘺處理。 手術(shù)后:創(chuàng)口暢開 第五節(jié) 肛瘺 第五節(jié) 肛瘺 一、肛瘺類型一、肛瘺類型二、病因和病理：肛瘺是肛管直腸周圍膿腫的后遺癥。二、病因和病理：單純低位肌間瘺三、臨床表現(xiàn):病史癥狀體征單純低位肌間瘺三、臨床表現(xiàn): 如肛門左右均有外口，則應(yīng)考慮為“馬蹄形”肛瘺。 如肛門左右均有外口，則應(yīng)考慮為“馬蹄形”肛瘺。直腸會陰瘺直腸會陰瘺直腸前庭瘺直腸前庭瘺結(jié)核性肛瘺。結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。結(jié)核性肛瘺。四、治療 1一般治療：肛瘺急性感染期：1：5，000過錳酸押溫水溶液坐浴。必要時可應(yīng)用抗菌素。 四、治療2掛線療法：我國明代已采用。2掛線療法：我國明代已采用

8、。 3手術(shù)療法： 適量注入美藍(lán)， 探針進(jìn)入腸腔， 確定肛瘺內(nèi)口， 完全徹底切開， “V”形創(chuàng)面引流。 3手術(shù)療法： 第六節(jié) 痔一、病因（一）肛門襯墊下移（二）靜脈曲張學(xué)說 第六節(jié) 痔二、分類和病理分為下列三類：內(nèi)痔、外痔、混合痔二、分類和病理（一）內(nèi)痔內(nèi)痔分四期。（一）內(nèi)痔第一期：出血第一期：出血第二期：出血,痔塊脫出肛門外，后自行回納。第二期：出血,痔塊脫出肛門外，后自行回納。第三期：脫出后不能自行回納，必須用手托人出血少。第三期：脫出后不能自行回納，必須用手托人出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。混合痔是內(nèi)痔不斷加重的后果。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納

9、后又立即脫出。血栓性外痔（二）外痔血栓性外痔（二）外痔結(jié)締組織外痔（皮垂）結(jié)締組織外痔（皮垂）靜脈曲張性外痔靜脈曲張性外痔炎性外痔炎性外痔 （三）混合痔（三）混合痔癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟，則有肝腫大、腹水、黃疽。消炎止痛雙合指診，能摸到有堅韌彈性腸壁者為直腸全層脫垂，否則為直腸粘膜脫垂。平淺，邊緣整齊，軟，色鮮紅；直腸全層脫垂嵌頓（正側(cè)位）。打通間隔，Dukes C期 癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；粘液腺癌:其特點是癌組織內(nèi)有大量粘液。三、直腸指診(一)痔2局部治療:用于早期炎癥階段.雙合指診：可觸及堅韌、彈性的腸壁肌層。血行轉(zhuǎn)移:較少見，發(fā)生者多屬晚期。3手術(shù)治療:膿腫形成后，切開引流。Duke

10、s C期 癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；脫出腸管23cm，呈圓柱形，粘膜充血、水腫，上方有炎性息肉一塊。硬化劑和壞死劑兩大類。3手術(shù)治療:膿腫形成后，切開引流。三、臨床表現(xiàn)（一）便血（二）痔核脫垂（三）疼痛（四）瘙癢癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟，則有肝腫大、腹水、黃疽。三、臨床表現(xiàn)四、診斷及鑒別診斷需與下列疾病鑒別。（一）直腸癌（二）直腸息肉（三）肛管直腸脫垂四、診斷及鑒別診斷絨毛乳頭腺瘤(管狀絨毛乳頭腺瘤)絨毛乳頭腺瘤(管狀絨毛乳頭腺瘤)管狀腺瘤(腺瘤性息肉)管狀腺瘤(腺瘤性息肉)肛乳頭肥大肛乳頭肥大肛乳頭肥大肛乳頭肥大花蕊狀尖銳濕疣花蕊狀尖銳濕疣肛管內(nèi)脫垂（錐狀肛門）。肛門呈環(huán)形突起，肛白線下移，肝

11、門縱溝變淺。肛管內(nèi)脫垂（錐狀肛門）。肛門呈環(huán)形突起，肛白線下移，肝門縱溝原發(fā)性直腸全層全周脫垂。脫出腸管23cm，呈圓柱形，粘膜充血、水腫，上方有炎性息肉一塊。雙合指診：可觸及堅韌、彈性的腸壁肌層。原發(fā)性直腸全層全周脫垂。脫出腸管23cm，呈圓柱形，粘膜充血直腸全層脫垂嵌頓（正側(cè)位）。脫出直腸呈圓柱形，充血、水腫，粘膜水腫，有點片狀紫紅色瘀血斑點。直腸全層脫垂嵌頓（正側(cè)位）。脫出直腸呈圓柱形，充血、水腫，粘直腸全層全周脫垂捫診法：用手掌托住脫出的直腸，病人咳嗽時術(shù)者手掌有沖擊感者為直腸全層脫垂，無沖擊感者為粘膜脫垂。直腸全層全周脫垂捫診法：用手掌托住脫出的直腸，病人咳嗽時術(shù)者直腸全層全周脫垂雙

12、合指診法。雙合指診，能摸到有堅韌彈性腸壁者為直腸全層脫垂，否則為直腸粘膜脫垂。直腸全層全周脫垂雙合指診法。雙合指診，能摸到有堅韌彈性腸壁者直腸全層全周脫垂直腸全層全周脫垂直腸全層全周脫垂直腸全層全周脫垂直腸乙狀結(jié)腸全層全周脫垂。直腸乙狀結(jié)腸全層全周脫垂。肛管全周脫垂:肛門松馳，齒線及直腸粘膜外露，肛門皺襞變淺，可見皮膚與粘膜的界溝。肛管全周脫垂:肛門松馳，齒線及直腸粘膜外露，肛門皺襞變淺，可直腸粘膜全周傾垂。脫出的粘膜層，有環(huán)形皺襞，柔軟無彈性。直腸粘膜全周傾垂。脫出的粘膜層，有環(huán)形皺襞，柔軟無彈性。五、治療1.注射療法五、治療硬化劑和壞死劑兩大類。壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑。5

13、石炭酸植物油5鹽酸奎寧尿素4的明礬溶液等其中5石炭酸植物油的效果確實、安全，易吸收反應(yīng)小，應(yīng)首選。硬化劑和壞死劑兩大類。 2.桔痔釘療法 3.膠圈套扎療法 4.冷凍療法 5.肛管擴(kuò)張療法 2.桔痔釘療法6.手術(shù)療法（）外剝內(nèi)扎法；（）環(huán)形切除術(shù)； （） 血栓性外痔：切開，取出血塊，暢開引流，每日清潔肛門，直至創(chuàng)面痊愈。（）.結(jié)締組織性外痔可在局麻下做梭形切除。6.手術(shù)療法 第七節(jié) 直腸癌約占胃腸道癌腫人數(shù)的四分之一左右，為消化道癌的第二位，發(fā)病率僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，但30歲以下者也不少見，約占15；男女病人之比約為2-3：1。 第七節(jié) 直腸病因：尚不清楚。多發(fā)性直腸息肉（癌前病

14、變）,血吸蟲病，飲食中的致癌物質(zhì)（如高脂歺少纖維食品），直腸的慢性炎癥等。病因：病理：(一)大體分型:潰瘍型: 約占50%,初為扁平腫塊，隨著中央部分壞死而形成凹陷性潰瘍。分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。隆起型 (腫塊型，菜花型，軟癌): 腫瘤向腸腔內(nèi)生長，向周圍浸潤少，易潰爛、出血和感染。分化程度一般較高，預(yù)后好。浸潤型(縮窄型,硬癌): 腫瘤的纖維組織較多，浸潤腸壁，形成環(huán)形縮窄，因而常出現(xiàn)腸梗阻癥狀。分化程度一般較低。病理：潰瘍型: 約占50%,初為扁平腫塊，隨著中央部分壞死而潰瘍型大腸癌(Ulcerative large intestine cancer)腫瘤較大，境界清楚，表面有潰瘍，如火山

15、口狀，潰瘍周邊有硬堤狀隆起。潰瘍型大腸癌(Ulcerative large intest直腸肛管講稿二附院課件(二)組織學(xué)分類1.腺癌:乳頭狀腺癌和管狀腺癌兩種。臨床上占大多數(shù)，約75-85%左右。粘液腺癌:其特點是癌組織內(nèi)有大量粘液。根據(jù)粘液所在的部位，又可分為兩類：一類為細(xì)胞外粘液(或稱間質(zhì)粘液);另一類為細(xì)胞內(nèi)粘液,即印戒細(xì)胞癌，其惡性程度高。(二)組織學(xué)分類2.腺鱗癌(又稱腺棘細(xì)胞癌)：這是一種腺癌與鱗癌并存的癌。腺癌部分細(xì)胞分化較好，而鱗癌部分細(xì)胞則分化較差。3.未分化癌:癌細(xì)胞彌漫成片狀或呈團(tuán)塊狀，癌細(xì)胞較小，預(yù)后最差。4.鱗狀細(xì)胞癌：細(xì)胞中度至低度分化，呈典型鱗癌結(jié)構(gòu)。5.惡性黑

16、色素瘤，少見。2.腺鱗癌(又稱腺棘細(xì)胞癌)：這是一種腺癌與鱗癌并存的癌。腺 (三)直腸癌分期Dukes分期（1935年）：Dukes A期 癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes B期 癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes C期 癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C1期 癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； C2期 癌腫伴有系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除；Dukes D期 癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋已結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。 (三)直腸癌分期TNM分期法（）“T” 代表原發(fā)腫瘤“N” 代表

17、區(qū)域淋巴結(jié)“M” 代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期法（）(四)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 1.局部浸潤轉(zhuǎn)移: 本器官浸潤及鄰近器官浸潤.環(huán)繞腸管一周約需18-24個月 2.淋巴轉(zhuǎn)移: 最主要轉(zhuǎn)移方式。直腸癌侵入腸壁愈深，環(huán)繞腸管周徑愈多，則淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三個方向中，向上轉(zhuǎn)移是主要的。 (四)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移3.血行轉(zhuǎn)移:較少見，發(fā)生者多屬晚期。癌細(xì)胞栓子可以通過直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、門靜脈而轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)；或通過髂靜脈轉(zhuǎn)移至骨、腦、肺等。4.種植轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移:較少見，發(fā)生者多屬晚期。癌細(xì)胞栓子可以通過直二、臨床表現(xiàn)1排便習(xí)慣的改變 2便血 3慢性腸梗阻表現(xiàn) 二、臨床表現(xiàn)晚期，癌腫侵入骶骨神經(jīng)叢時，則有劇烈持續(xù)性疼痛；侵入膀胱、尿道時有排尿不暢或疼痛；癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟，則有肝腫大、腹水、黃疽。此時常伴有消瘦、貧血、水腫等惡病質(zhì)現(xiàn)象。晚期，癌腫侵入骶骨神經(jīng)叢時，則有劇烈持續(xù)性疼痛；侵入膀胱、尿三、診斷凡40歲以上的病人（也可發(fā)生于青壯年），出現(xiàn)消化不良、大便習(xí)慣改變、糞便帶膿血，均應(yīng)考慮有直腸癌的可能，須及時做進(jìn)一步檢查，更不要誤診為痔或慢性痢疾。三、診斷1直腸指診: 此項檢查十分重要，80%的直腸癌可以在指診時摸到；2.直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，同時可以切取腫瘤組織作病