1、劉天喜蘭州大學第一醫院腎內科年月日泌尿系統感染的臨床與實驗室診斷劉天喜泌尿系統感染的臨床與實驗室診斷泌尿系統泌尿系統包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。腎是泌尿器官，其余為貯尿和排尿器官。腎臟排泄代謝產物及異物和過剩物質，調節水、電解質和酸堿平衡，維持內環境的相對穩定。輸尿管、膀胱和尿道是排尿器官，有輸送、貯存和排尿的作用。尿道是從膀胱通向體外的管道。男性尿道細長，女性尿道粗而短。 泌尿系統泌尿系統包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。尿路感染的概述尿路感染發病機制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見微生物尿路感染的病原學檢驗泌尿系感染( ，) 尿路感染的概述泌尿系感染( ，) 概 述無癥狀性尿液微生物定植

2、 1 微生物侵襲 2 尿路組織炎癥顯癥性感染 3尿路感染病原體在尿液中生長繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或組織而引起的炎癥 概 述無癥狀性尿液微生物定植 1 微生物侵襲 2 尿概 述在社區獲得性感染僅次于呼吸和消化道感染全球每年億人罹患醫療費用約為億美元美國 每年超過萬人就診（多為膀胱炎） 超過萬人住院（多為腎盂腎炎） 尿路感染在社區獲得性感染中的地位概 述在社區獲得性感染僅次于呼吸和消化道感染 尿路概 述尿路感染占醫院感染的為醫院敗血癥的首位原因醫院尿感約系留置導尿管或其它裝置所致 尿路感染在醫院獲得性感染中的地位概 述尿路感染占醫院感染的 尿路感染在醫院獲得性尿路感染 感染部位 上尿路感染下尿路感

3、染分 類尿路感染 感染部位 上尿路下尿路分 類尿路感染 病程 急性尿路感染慢性尿路感染 分 類尿路感染 病程 急性慢性分 類尿路感染 發作形式 初發尿路感染 再發尿路感染 分 類尿路感染 發作形式 初發再發分 類尿路感染 有無排尿機制功能和解剖異常 復雜性尿路感染 非復雜性尿路感染 分 類尿路感染 有無排尿機制復雜性非復雜性分 類尿路感染 感染獲得的場所社區獲得性尿路感染 醫院獲得性尿路感染 分 類尿路感染 感染獲得的場所社區獲得性醫院獲得性分 類尿路感染的概述尿路感染發病機制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見微生物尿路感染的病原學檢驗尿路感染( ，) 尿路感染的概述尿路感染( ，) 發病機

4、制感染途徑機體抗病能力易感因素細菌的致病力發病機制感染途徑感染途徑上行蔓延 淋巴系統蔓延 血行感染 感染途直接感染 徑感染途徑上行蔓延 淋巴系統蔓延 血行感染 感染途直接感染 機體抗病能力尿液沖洗作用前列腺液殺菌作用尿路粘膜的殺菌作用：有機酸、吞噬細胞尿液及滲透壓機體抗病能力尿液沖洗作用 易感因素尿路梗阻致尿流不暢尿路畸形尿路器械檢查尿道內或尿道口周圍炎癥機體免疫力低下遺傳因素（尿路上皮細胞菌毛受體數目多）復雜性尿感 易感因素尿路梗阻致尿流不暢復雜性尿感 發病機制致病性大腸桿菌感染膀胱上皮細胞的病理生理機制 發病機制致病性大腸桿菌感染膀胱上皮細胞的病理生理機制尿路感染的概述尿路感染發病機制尿路

5、感染的臨床特征與診斷尿路感染常見微生物尿路感染的病原學檢驗尿路感染( ，) 尿路感染的概述尿路感染( ，) 泌尿系統感染的臨床特征一般：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，也稱尿道刺激征。單純膀胱炎引起發熱，恥骨上壓痛。尿液混濁，有時血尿。急性腎盂腎炎：以上局部癥狀外，高熱寒戰、腰肋部疼痛，乏力、惡心嘔吐，低血壓等全身不適。新生兒尿路感染的癥狀往往是非特異性的、模糊的，可表現有厭食，嘔吐，倦怠，常有高熱；歲以后的尿路感染才會有典型的臨床表現；老年患者的尿路感染常缺乏明顯的癥狀，更易造成菌血癥和急性腎功能衰竭，應引起重視。 泌尿系統感染的臨床特征一般：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，也泌尿系統感染的臨床

6、特征上尿路感染：發熱、腎區不適、膀胱壓痛，常與下尿路感染并存下尿路感染：膀胱刺激征；尿頻、尿急、尿痛。排尿次數明顯增加；尿意一來就要立即排尿；排尿時膀胱區及尿道口產生疼痛，為燒灼感或刺痛泌尿系統感染的臨床特征上尿路感染：發熱、腎區不適、膀胱壓痛，膀胱刺激征原因激惹：炎癥性刺激，腎盂腎炎、膀胱炎、 腎結石合并感染和泌尿系結核。急性炎癥和活動性結核時明顯。非炎癥性刺激如結石、異物、腫瘤、妊娠壓迫等也可引起膀胱刺激征。膀胱容量減少：占位性病變或膀胱壁炎癥浸潤、硬化、攣縮。膀胱神經功能調節失常：尿頻可見于精神緊張和癔病，可伴有尿意，但無尿痛。膀胱刺激征原因激惹：炎癥性刺激，腎盂腎炎、膀胱炎、 腎結石合

7、診 斷 僅依靠臨床癥狀和體征常不能診斷要依靠實驗室檢查特別是細菌學檢查來確定診斷診 斷 僅依靠臨床癥狀和體征常不能診斷尿路感染（）診斷原則尿路感染（）診斷原則診 斷 臨床表現下尿路感染尿頻、尿痛、排尿燒灼感、尿液混濁，恥骨上方疼痛或壓痛，偶見血尿，無發熱上尿路感染發熱、寒戰、腰痛、全身不適、惡心、嘔吐、肋脊角壓痛、腎區叩痛、各輸尿管壓痛點壓痛陽性，伴或不伴下尿路感染表現 診 斷 臨床表現下尿路感染上尿路感染實驗室及其他檢查 尿常規檢查 靜脈腎盂造影 尿生化試驗尿細菌定量培養 超聲檢查 尿路感染 清潔中段尿培養菌落計數者，可 定為尿路感染離心后尿沉渣鏡下每高倍視野白細胞個是尿路感染診斷的一個較為

8、可靠的指標 診斷慢性腎盂腎炎的主要方法亞硝酸鹽還原試驗、葡萄糖氧化酶試驗、尿過氧化氫酶分析試驗 實驗室及其他檢查 尿常規檢查 靜脈腎盂造影 尿生化試驗尿細菌靜脈腎盂造影3皮質乳頭間距縮小，腎實質變薄 4腎臟髓質收縮硬化，皮質萎縮，腎外形凹凸不平 5腎竇纖維增生，腎盞相互擠緊，腎竇脂肪增多，呈多個分葉狀改變 1腎臟不對稱萎縮，體積縮小，以一側明顯，造影劑顯影延遲2腎盞受損，乳頭萎縮，與集尿系統分離靜脈腎盂造影3皮質乳頭間距縮小，腎實質變薄 4腎臟髓質收縮硬實驗診斷方法的選擇實驗診斷方法的選擇尿路感染的診斷疑診:女性尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，可 疑為尿路感染擬診:細菌定量培養 ，為常見致病菌

9、， 擬診尿路感染確診:凡是真性細菌尿者均可診斷 真性細菌尿定義: .膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長。 .清潔中段尿定量培養，且為同一種細菌 尿路感染的診斷尿路感染的定位診斷癥狀和體征尿檢白細胞管型，抗體包裹細菌及 型菌株培養尿、溶菌酶定量輸尿管插管與膀胱沖洗細菌培養超、腹平片、治療反應尿路感染的定位診斷癥狀和體征鑒別診斷尿頻、尿痛，晨 尿結核分枝桿菌 培養陽性，結核 菌素試驗陽性。腎盂造影可發現 腎結核線征。 病人雖有尿 頻、尿痛、 排尿不適癥狀但多次檢查 均無真性細 菌尿。 無尿路感染癥狀，而表現出消化道癥狀的病人易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等。 尿道綜合征 腎結核 腹部器官疾病 鑒

10、別診斷尿頻、尿痛，晨病人雖有尿無尿路感染癥狀，而表現出消化尿路感染的概述尿路感染發病機制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見微生物尿路感染的微生物學檢驗尿路感染( ，) 尿路感染的概述尿路感染( ，) 病 原 學最常見的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌（）變形桿菌克雷伯菌不動桿菌其他腸球菌葡萄球菌真菌（多見于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體病原菌分布隨尿路感染不同類型而不同銅綠假單胞菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯菌尿路結石者凝固酶陰性葡萄球菌性活躍婦女病 原 學最常見的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌病原菌分布隨尿路感單純膀胱炎病原學單純膀胱炎病原學單純性腎盂腎炎病原學 . 單純性腎盂腎炎病原學

11、 . 復雜性尿感病原學 . 復雜性尿感病原學 . 醫院獲得性尿感病原學醫院獲得性尿感病原學導尿管相關尿感病原學 . 導尿管相關尿感病原學 . 泌尿系統感染常見微生物泌尿系統感染常見微生物細菌乳酸桿菌、甲型溶血鏈球菌或厭氧菌等因難以在尿液中生長，當其在尿液中被檢出時，一般認為是污染所致。致病菌 以上為單一細菌。門診和住院病原菌大腸埃希菌。 一尿路感染由革蘭陽性細菌引起，主要為葡萄球菌屬和腸球菌屬。細菌乳酸桿菌、甲型溶血鏈球菌或厭氧菌等因難以在尿液中生長，當性病相關：淋病奈瑟菌尿痛常為發病的早期癥狀。尿道口紅腫溢膿，小時后疼痛略微減輕，排出稀薄的粘液樣分泌物,有時有小的、淺表性膿腫、糜爛或小潰瘍。

12、尿頻尿急 與一般泌尿系感染類似會陰部墜脹痛及全身癥狀：發熱（體溫左右），全身倦怠無力、不適，食欲不振，惡心、嘔吐。性病相關：淋病奈瑟菌尿痛常為發病的早期癥狀。非淋菌性尿道炎臨床上最常見的一種性傳播疾病。嚴重危及人類健康。衣原體和支原體等引起。 癥狀 尿道刺癢、燒灼感和排尿疼痛，少數有尿頻。尿道口微紅，晨起尿道口少量粘液性分泌物，癥狀與淋菌性尿道炎相似，程度較輕。部分患者無癥狀。非淋菌性尿道炎臨床上最常見的一種性傳播疾病。嚴重危及人類健康厭氧菌泌尿系統感染起病緩慢，發熱寒戰、煩躁不安、膀胱刺激征尿道炎、尿道周圍炎、尿道周圍蜂窩織炎和膿腫、前列腺炎、遷徙性腎臟感染、腎周膿腫、腎盂積膿、腹膜后積膿、

13、腎切除傷口感染、腎移植感染、化膿性血栓性腎靜脈炎、膀胱壞疽等。常伴腎結石、惡性腫瘤、尿路梗阻、腎結核和先天性尿路解剖畸形。厭氧菌泌尿系統感染起病緩慢，發熱寒戰、煩躁不安、膀胱刺激征泌尿系統感染：結核泌尿系結核中腎結核是最為常見、最先發生，以后蔓延至整個泌尿系統。結核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結核時，有一系列癥狀出現：膀胱刺激癥 血尿 膿尿 腰痛 及全身癥狀并發膀胱攣縮、膀胱破裂 泌尿系統感染：結核泌尿系結核中腎結核是最為常見、最先發生，以病毒、真菌尿路感染麻疹、腮腺炎病毒以及柯薩奇病毒可引起尿路感染，少見，臨床多無癥狀，腺病毒型感染導致學齡期兒童發生急性出血性膀胱炎；巨細胞病毒偶可引起下尿路感

14、染。真菌感染(主要為假絲酵母屬)多發生于留置導尿、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。病毒、真菌尿路感染麻疹、腮腺炎病毒以及柯薩奇病毒可引起尿路感尿路感染的概述尿路感染發病機制尿路感染的臨床特征與診斷尿路感染常見微生物尿路感染的病原學檢驗尿路感染( ，) 尿路感染的概述尿路感染( ，) 尿路感染診斷與實驗室診斷講稿課件尿沉渣顯微鏡對離心后尿液的沉渣物（尿中有形成分）進行檢查，尿液干化學分析儀不能替代。對泌尿系統疾病診斷十分重要。有時是無癥狀情況下的唯一的實驗室取證。 尿沉渣顯微鏡對離心后尿液的沉渣物（尿中有形成分）進行檢查，尿腎功能檢查血尿素氮、肌酐、尿酸的測定不是直接診斷指標，但對患者

15、處理有非常重要的參考價值，故必須常規進行。腎功能檢查血尿素氮、肌酐、尿酸的測定微生物學檢查采集指征： （）有典型的尿路感染癥狀； (）肉眼膿尿或血尿； （）不明原因的發熱，無其他局部癥狀； （）留置導尿管的患者出現發熱； （）膀胱排空功能受損； (）泌尿系統疾病手術前。微生物學檢查采集指征：樣本采集中段尿新鮮晨尿：夜間飲水少，尿液濃縮，提高檢出率，其他隨機留取的尿液也可。中段尿：尿液分為前段、中段、后段。因前段尿和后段尿容易被污染，因此一般都留取中段尿。尿常規檢查時，尿液不少于毫升。清潔干燥的容器盡快送實驗室檢查樣本采集中段尿新鮮晨尿：夜間飲水少，尿液濃縮，提高檢出率，導尿管較好的無菌采集法。

16、 危重病人每小時尿量、尿比重。盆腔手術排空膀胱。手術后留置導尿管，便于引流和沖洗。尿失禁或會陰部傷口的病人引流尿液，保持會陰部的清潔干燥。為尿失禁病人行膀胱功能訓練。導尿管較好的無菌采集法。 腎盂尿確定是否來自腎臟。沖洗膀胱，末次沖洗尿作對照。導尿管插入輸尿管，標記左右側，各收集三次尿；輸尿管比對照尿菌數多或第三次尿比第一次多，該菌尿可能來自腎臟；反之，如果第一次尿多于第三次尿菌，可能來自膀胱。腎盂尿確定是否來自腎臟。沖洗膀胱，末次沖洗尿作對照。膀胱穿刺膀胱穿刺尿采集法：將病人恥骨上皮膚經碘酒、酒精消毒后，以無菌針筒作膀胱穿刺。用于尿液中厭氧菌的培養，故在取得尿液后，針頭插于橡皮塞上送檢。兒童

17、或嬰兒采集中段尿困難或培養結果與患者病情矛盾，可考慮用此法采集尿液。 膀胱穿刺膀胱穿刺尿采集法：將病人恥骨上皮膚經碘酒、酒精消毒后集尿 的尿液，取沉淀于清潔瓶內送檢。 污染雜菌，無菌操作。 立即送檢，病原菌增殖影響細菌計數的正確性。 不加防腐劑，否則影響檢出的陽性率。集尿 的尿液，取沉淀于清潔瓶內送檢。 注意事項嚴格無菌操作。 用藥前采集標本，不加防腐劑或消毒劑。 晨起第一次尿液送檢立即送檢，否則導致感染菌和過度生長。 臨時存放冰箱不得超過。淋病奈瑟菌應首選床邊接種，否則保溫送檢，不能存放于冰箱內，以免影響檢出。注意事項嚴格無菌操作。 直接鏡檢一般細菌：染色淋病奈瑟菌假絲酵母菌抗酸桿菌直接鏡檢

18、一般細菌：染色分離培養鑒定一般細菌培養：涂布法、傾注法淋病奈瑟菌 假絲酵母菌結核分枝桿菌厭氧菌支原體型分離培養鑒定一般細菌培養：涂布法、傾注法定量膀胱穿刺取尿作定性，只要培養出細菌，不論細菌數多少，均認為是感染，不會出現假陽性。是避免尿培養污染的最好方法。缺點是患者有一定痛苦。尿液細菌培養：尿道口周圍亦有大量細菌。表皮葡萄球菌、鏈球菌、枯草桿菌、變形桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、卡他布蘭漢菌及恥垢分枝桿菌等。細菌常混入尿中，但細菌數小于毫升。定量膀胱穿刺取尿作定性，只要培養出細菌，不論細菌數多少，均認細菌學標準革蘭陰性桿菌落計數或革蘭陽性球菌菌落計數 ，應同時報告鑒定結果及藥敏試驗結果。菌落計數低于此標準，并不能完全排除尿路感染。這多見于以下幾種情況：.應用抗菌藥物；.采尿時消毒劑混入尿中.尿頻，細菌停留時間短；.大量輸液或使用利尿劑使