1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫學臨床三基(內科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.簡述過敏原激發試驗的優缺點。正確答案:答：激發試驗結果的準確性和可靠性較高，可用于對已進行過的體外試驗結果進一步證實。對物理因素的過敏反應，激發試驗是唯一的診斷方法。缺點是操作較繁瑣，有引起嚴重過敏反應的風險。2.MMEF、MMF測定有何臨床意義？正確答案:答：MMEF、MMF測定的臨床意義：MMF主要取決于FVC非用力依賴部分，即呼氣流量隨用力程度達到一定限度后，盡管繼續用力，用力流量固定不變，與用力無關。MMF主要受小氣道直徑的影響，流量降低反映小氣道阻塞，它比FEV/

2、FVC%能更好地反映小氣道阻塞。3.心臟的特殊傳導系統包括哪些？其激動的順序如何？正確答案:答：心臟的特殊傳導系統包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支及普肯耶纖維。正常電活動起源于竇房結，經結間束使左右心房發生除極，激動同時傳至房室結，然后沿希氏束、左右束支和普肯耶纖維傳導，最后引起左右心室的除極和復極。4.血氣分析樣品采集的要求是什么？正確答案:答：血氣分析樣品采集的主要要求：合理的采血部位；嚴密隔絕空氣；患者處于安靜狀態下的抗凝血；抽血后立即送檢；病情許可，最好停止吸氧30min后再取血，否則應注明吸入氧濃度。5.藥品含量、劑量及數量一律用_書寫。計量用_計量單位，_以克(g)、毫

3、克(mg)、微克(g)、毫升(ml)、國際單位(U)等計量。以_計量者可免寫單位。復合型片、丸、膠囊中成藥等，有含量或重量的應寫明，確無計量標示者，可以用劑型量詞_、_、等為計量單位，或以_為標識單位。正確答案:阿拉伯數碼、法定、克、片、丸、粒、“#“6.嗅診正確答案:嗅診是以嗅覺辨別發自病人的異常氣味，以提供診斷線索的檢查方法。如嗅診皮膚、黏膜、呼吸道、消化道，以及嘔吐物、排泄物、膿液或血液等發出的氣味。7.胃鏡檢查可能有哪些并發癥？正確答案:答：一般并發癥：喉頭痙攣、下頜關節脫臼、咽喉部損傷感染、腮腺腫大、食管賁門黏膜撕裂，活檢出血等。嚴重并發癥：心臟停搏、心肌梗死、心絞痛等，食管、胃腸穿

4、孔，感染，低氧血癥。8.通常情況下，醫師不得下達_醫囑。因搶救危急患者需要下達_醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當_補記醫囑。正確答案:口頭、口頭、立即據實9.語言要通俗易懂正確答案:使病人能夠理解詢問者的話，避免使用醫學術語發問。如對心臟病患者問診時，可問：“你在夜間睡眠時，有無突然憋醒的情況？“而不能問：“你有陣發性夜間呼吸困難嗎？“不應使用具有特定涵義的醫學術語，如“里急后重“鼻衄“潛血“譫語“等。10.心電圖運動負荷試驗的禁忌證有哪些？正確答案:答：心電圖運動負荷試驗的禁忌證包括：急性心肌梗死（2天內）或心肌梗死合并室壁瘤；藥物治療未控制的不穩定型心絞痛；引起臨床癥狀或嚴重

5、的心律失常，如室性心動過速、陣發性或持續性房顫、病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯；未控制的心力衰竭；急性心肌炎或心包炎；嚴重主動脈瓣和（或）二尖瓣狹窄和（或）關閉不全；未控制的嚴重高血壓或主動脈夾層患者；急性肺栓塞或肺梗死；嚴重殘疾不能運動者或無法耐受運動者。11.動態心電圖的適用范圍是什么？正確答案:答：判斷臨床癥狀與心臟電活動的關系，如心悸、胸痛、暈厥等癥狀是否與心臟相關。對心律失常患者進行危險評估。對心肌缺血的診斷和評估，特別是發現無癥狀性心肌缺血。協助診斷冠心病，鑒別冠心病心絞痛類型，尤其對變異型心絞痛的診斷有重要價值。心肌梗死及其他心臟病的預后評估。評定竇房結功能。評定起搏器功能。

6、評價抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。預測各種心臟疾病可能出現的惡性心律失常。醫學科學研究和流行病學調查。12.處方書寫正確答案:（一）要求1必須用藍黑墨水、碳素墨水或指定型號的圓珠筆筆芯，用中文或拉丁文書寫，字跡端正，清晰易認。中文與拉丁文不能混寫。處方不得涂改，必須修改時，在錯字上劃雙線，并在修改處近旁重新簽名或蓋規定的印章。2應填寫病人姓名、性別、年齡（成人寫實足年齡，嬰幼兒寫實足月齡）、門診號及處方日期，住院病人還應填寫病區、床號和住院號。3處方格式以每藥“兩行全量書寫法“為準，即第一行為藥品名稱、劑型、規格（含量、濃度）、數量（容量）、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑、給藥時間

7、及次數、特別囑咐（如皮內試驗）等。4藥品及制劑名稱應以新版藥典及衛生部頒發的藥品通用名為準，原則上不得使用帶有藥廠標志的商品名，不得使用化學元素符號或縮寫。劑量應參照藥典或藥品說明書進行處置。5藥品劑量及數量一律用阿拉伯數字書寫，計量單位符合國家規定：固體以g（克）、mg（毫克）、g（微克）、U（國際單位）為單位，液體以ml（毫升）為單位；片劑、丸劑、膠囊劑、栓劑、顆粒劑以片、丸、粒、包為單位，或在阿拉伯數字右上角標“#“為標識單位；注射劑以g（克）、毫克(mg)等為單位，部分液體制劑采用在藥名前標注百分濃度、藥名后標注容積的方式（如：10%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液1OOm

8、l等），復方制劑可不寫含量，標以支、安瓿、瓶或毫升(ml)。劑量中有“單位“時不得以“U“表示。6用法應先注明“用法“二字，后寫肌內注射、靜脈滴入或口服等。外用藥必須注明用藥部位；粉劑應注明藥品與水的配制比例。7每張處方開藥一般不超過3種，口服藥品和外用藥品、西藥和中藥不得同開一張處方。處方中每一藥名須另起一行，藥物按主藥、輔藥、矯正藥及賦形的先后次序排列。8毒性藥、麻醉藥品（含成癮藥品）應用紅色專用處方，精神藥品使用單獨處方，處方劑量按有關規定執行。9普通內服藥一般開3d量，慢性病不得超7d量（另有規定者除外）；毒麻藥品不得超過2d劑量。急診處方須在處方右上角注明“急“字或加蓋急字章，藥量以

9、3d為限。10.醫師、藥劑人員均要簽全名；無處方權的進修生或實習醫師開的處方，應由帶教的醫師審簽后方能生效。（二）處方書寫示范例1例213.吸痰術正確答案:(一)準備工作1.用物電動吸引器、多頭電插板、治療盤內放有蓋罐2只(一只盛無菌生理鹽水，一只盛1214號消毒吸痰管數根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時備壓舌板、開口器。2.檢查接電源，打開開關，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導管是否通暢。(二)操作方法1.備齊用物，攜至患者床邊，向患者解釋。2.將患者的頭轉向操作者一側，并略向后仰，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導管末端

10、折疊，以免負壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時將吸痰管插入氣管，插入一定深度時，放松導管末端折疊處進行吸痰。如口腔吸痰有困難時，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。3.吸痰時，吸痰管應自下慢慢上提(插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管)，并左右旋轉，如此反復以吸凈痰液。4.一次吸痰持續時間不應超過15s，注意觀察患者面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。5.吸痰畢，關上開關，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。6.用紗布擦凈患者口鼻分泌物，清理用物，洗手。(三)注意事項1.使用前檢查吸

11、引器效能是否良好。2.貯液瓶內吸出液應及時傾倒，以免損壞機器。3.吸痰管每次用1根，不可重復使用，以免感染。4.治療盤內吸痰用物每日更換1次。5.一次吸痰時間不超過15s。吸引器每次連續使用不超過2h。(四)質量要求1.吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。2.吸痰徹底、有效，操作熟練。3.熟悉吸痰術的注意點。4.吸痰無菌觀念強，每次吸痰時間不超過15s。14.戴無菌手套正確答案:(一)準備工作1.操作者衣帽整齊，戴口罩，洗凈、擦干雙手。2.核對無菌手套袋外的號碼及滅菌日期。(二)操作方法1.戴無菌手套(1)打開手套袋，看清手套放置方向。(2)一次或分次提出手套：一次提出手套：兩手同時掀開手套袋

12、開口處，一手捏住兩只手套的反折部分，從后向前取出。對準五指戴上一只手套，用戴手套的手指插入另一手套的反折部內面，對準五指戴上。分次提出手套：一手掀開手套開口處，另一手捏住手套反折部分取出手套，對準五指戴上。掀起另一只袋口，戴手套的手指插入另一手套的反折部內面取出手套，對準五指戴上。(3)雙手調整手套位置，然后將手套的翻邊扣套在工作衣袖外面。2.脫手套(1)洗凈手套上的血跡或污物。(2)用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉脫下，已脫下手套的手指插入另一手套內將其翻轉脫下。(3)將手套浸沒在消毒液內，然后洗手。(三)注意事項1.未戴手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一

13、手套的內面。2.發現手套有破損應立即更換。(四)質量要求1.打開手套袋、取出手套方法正確。2.戴手套方法正確，無污染。3.雙手戴上手套后放置位置正確。4.脫手套方法正確。15.哪些情況下需要考慮測定肺彌散功能？正確答案:答：原因不明低氧血癥的診斷與鑒別診斷。彌散性肺間質病的診斷、鑒別診斷與病情評價。結締組織疾病肺病變的診斷與病情評價。肺氣腫的診斷與病情評價。彌散性肺血管病變。16.中心靜脈置管的適應證有哪些？正確答案:答：中心靜脈置管的適應證包括：體外循環下各種心m管手術；估計術中將出現血流動力學變化較大的非體外循環手術；嚴重外傷、休克以及急性循環衰竭等危重病人的搶救；需長期高營養治療或經靜脈

14、藥物治療（化療、高滲、刺激性）；經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器；血液透析、血漿置換術；外周血管穿刺困難；危重病人搶救和大手術期行CVP監測；心導管檢查明確診斷。17.全身體檢的順序正確答案:對受檢者進行全身體檢時，為了減少來回翻動，應打破系統檢查的界限，按照大的部位，將各系統檢查結合起來進行。在臨床工作中，病人可先取臥位或坐位，但以臥位為多。在完成生命體征和發育、營養、意識狀態等一般檢查后，全身體檢的臨床實用順序為：頭部-頸部-前、側胸部（心肺）-后胸部（肺、脊柱、腎區）-腹部-上肢-下肢-外生殖器、肛門、直腸。按此順序，臥位病人只需坐位1次，坐位病人也只需臥位1次。以臥位為例：1一般檢查（生

15、命體征） 仰臥位。觀察受檢者發育、營養、意識狀態、面容與表情、體位等。然后檢查體溫（腋測法），脈搏，觸診脈搏后繼續置手指于橈動脈處觀察呼吸，測血壓2次（取2次測定的較低值為血壓值），最后取出體溫計，記錄讀數。皮膚、淋巴結分別在以下各部分中檢查。2頭、頸部 仰臥位。檢查頸部時，充分暴露頸部至頸根。頭部檢查除頭顱、頭部器官（眼、耳、鼻、口）外，包括頭部皮膚、角膜反射檢查。頸部檢查除頸部外形、姿勢、頸部血管、甲狀腺、氣管外，包括頸部皮膚、頸強直、耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結檢查。3前、側胸部 仰臥位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心臟檢查外，包括前、側胸部皮膚

16、、腋窩淋巴結檢查。4后胸部 坐位，雙手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，從頸部至髖部。除肺和胸膜外，包括后胸部皮膚、脊柱（彎曲度、頸椎活動度、脊椎壓痛和叩擊痛）、肋脊點、肋腰點壓痛、腎區叩擊痛檢查。5腹部 仰臥位，雙下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯合上緣。腹部檢查順序與其他系統略有不同，由于觸診可導致腸鳴音的改變，故按視、聽、叩、觸的順序進行。除腹部檢查內容外，包括腹部皮膚、腹壁反射、腹股溝淋巴結檢查。6上肢 仰臥位。充分暴露上肢，從肩至指尖。除上肢形態、運動功能檢查外，包括上肢皮膚、滑車上淋巴結、上肢的生理反射、病理反射、血管檢查（主要檢查水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音

17、）。7下肢 仰臥位。充分暴露雙下肢。除下肢形態、運動功能外，包括下肢皮膚、腘窩淋巴結、下肢生理反射、病理反射、凱爾尼格征、布魯津斯基征、拉賽格征檢查。8外生殖器、肛門、直腸（僅必要時查）。9腰椎活動度、步態 受檢者取立位行腰椎活動度檢查，然后囑受檢者在室內走動，觀察步態有無異常。以坐位為例：取坐位一般檢查（生命體征）上肢頭頸部后胸部取臥位前、側胸部腹部下肢外生殖器、肛門、直腸取立位腰椎活動度、步態。18.血管檢查正確答案:1緊張度與動脈壁狀態 檢查時，以示指、中指、環指置于橈動脈上，以置于動脈近端的手指按壓橈動脈，并逐漸用力使置于動脈遠心端手指觸不到脈搏，通過施加壓力的大小及感覺的血管壁彈性狀

18、態判斷脈搏緊張度。加需按壓的力量較大才能使遠端手指觸不到脈搏，表明脈搏的緊張度較大。正常人的動脈壁光滑柔軟，并有一定的彈性，用手指壓迫時，其遠心端搏不能觸及。脈搏的緊張度與動脈收縮壓有關。2毛細血管搏動征 用手指輕壓受檢者指甲床末端或以清潔玻片輕壓其口唇黏膜，如見到甲床或唇黏膜蒼白區紅、白交替的節律性微血管搏動現象，稱為毛細血管搏動征陽性。常見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進及重癥貧血等。3水沖脈 右手緊握受檢者手腕掌面，并將其手臂抬高過頭。檢查者手掌可感到急促而有力的沖擊搏動即為水沖脈。臨床意義同毛細血管搏動征。4奇脈 同脈搏觸診。在吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象稱為奇脈。常見于心包腔積液

19、和縮窄性心包炎時，是心臟壓塞的重要體征之一。5交替脈 同脈搏觸診。節律正常而交替出現一強一弱的脈搏稱為交替脈。可見于高血壓性心臟病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。6動脈壁的情況 檢查者以置于動脈近端手指按壓橈動脈近端，以阻斷血流，然后以置于動脈遠端手指觸摸遠端動脈管壁的狀態。正常人橈動脈管壁光滑、柔軟而有一定彈性，其血液阻斷時，遠端動脈管不能觸及。如仍能觸及，則標志著有動脈硬化。動脈管壁變硬，呈索條狀見于早期動脈硬化；紆曲甚而有結節者，見于明顯動脈硬化。7槍擊音 將聽診器體件放于肱動脈或股動脈處聽診。如聽到“Ta-、Ta-“音稱為槍擊音。臨床意義同毛細血管搏動征。19.心包穿刺術正確答案:(一)適

20、應證1.抽液檢查，以確定心包炎伴積液的病因。2.心包積液有壓塞癥狀時，放液治療。3.化膿性心包炎穿刺排膿。4.心包腔內注射藥物。(二)禁忌證1.出血性疾病。2.如抽出液體為血性，應立即停止抽吸。(三)用物準備心包穿刺包、手套、清潔盤、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若心包腔內注射藥物，需同時做準備。(四)操作方法1.穿刺部位(1)左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入。推薦超聲檢查估計積液程度和穿刺部位。(2)在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內，穿刺針與腹前壁成30，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。(3)如心濁

21、音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。2.術前宜行X線和(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術。3.患者取半臥位，向其說明穿刺目的，并囑于術中勿咳嗽或深呼吸。4.常規消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械、穿刺針是否通暢等，鋪無菌洞巾。5.在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。6.用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進針時，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，穿刺針與腹前壁成3040，

22、向上向后稍偏左進入心包腔后下部。若感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時要特別注意針尖感覺，不得與搏動的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300500ml，過量會導致肺水腫。當針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進入。7.將抽出心包腔液體盛于試管內送檢。需做培養時，應用滅菌培養管留取。8.術畢，拔出針頭，局部蓋無菌紗布后用膠布固定。(五)注意事項1.術前宜行X線或超聲檢查，以便估計積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術。2.必要時

23、術前給患者適量鎮靜藥。3.手術過程應常詢問并觀察患者表現，助手應注意脈搏變化，發現異常，及時處理。4.術后靜臥，測脈搏、血壓每半小時測1次，共測4次，以后24h內每24h測1次。(六)質量要求1.能正確指出3個穿刺部位。2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3.消毒、無菌操作正確、規范。4.穿刺操作方法正確、規范。5.熟悉注意事項。20.頭部正確答案:檢查頭部時受檢者取坐位或仰臥位。1頭顱(1)觀察受檢者頭顱大小外形變化、運動有無異常。頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。(2)以雙手分開頭發觀察頭皮，注意有無鱗屑、紅斑、損傷或瘢痕等，同時觀察頭發密度、顏色

24、、光澤及分布，觸診有無壓痛。(3)頭顱的形狀、大小可為某些疾病的特征：小兒囟門多在1218個月內閉合，如過早閉合即可形成小顱畸形。尖顱見于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合征。方顱見于小兒佝僂病。巨顱見于腦積水。變形顱見于變形性骨炎（Paget病）。頭部活動受限，見于頸椎疾患；頭部不隨意顫動，見于震顫麻痹；與頸動脈搏動一致的點頭運動，見于嚴重主動脈瓣關閉不全。2眼(1)視力：用近視力表，在距離眼睛33cm處，進行檢測，先左后右分開檢查（若無視力表，可用書刊等印刷材料讓受檢者閱讀以粗略估計其視力）。(2)眉毛：觀察受檢者眉毛有無過于稀疏或脫落，眉毛外1/3的脫落見于黏液性水腫，腺垂體

25、功能減低癥、麻風病。(3)眼瞼：觀察受檢者眼瞼有無下垂、水腫或閉合障礙，有無包塊，內、外翻及倒睫等。瞼內翻見于砂眼。雙側眼瞼下垂見于重癥肌無力、先天性上瞼下垂；單側上瞼下垂見于蛛網膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎、外傷等引起的動眼神經麻痹。雙側眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進；單側閉合障礙見于面神經麻痹。眼瞼水腫常見原因為腎炎、肝炎、營養不良、貧血、血管神經性水腫等。(4)結膜、鞏膜：雙手拇指分別置于雙下瞼中份，囑受檢者向上看，同時向下翻開下瞼邊緣觀察兩側下份球結膜、穹隆結膜、下瞼結膜及鞏膜。置雙手拇指于雙上瞼中份，輕輕向上牽拉，囑受檢者向下看，觀察兩側上份球結膜及鞏膜。用右手示指和拇指捏住左上

26、眼瞼中部的邊緣，囑受檢者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉，即可將眼瞼翻開，觀察左上瞼結膜。用左手以同樣方法檢查右眼。注意觀察結膜有無充血、蒼白、出血點、顆粒及濾泡等。充血見于結膜炎、角膜炎；顆粒與濾泡見于砂眼；蒼白見于貧血；出血點可見于亞急性感染性心內膜炎。觀察鞏膜有無黃染，兩內眥部有無黃色斑塊。(5)眼球：觀察受檢者眼球外形，注意有無突出，下陷；檢查眼球運動：檢查者置右手示指于受檢者眼前3040cm處，囑受檢者頭部固定，雙眼注視指尖，隨檢查者手示方向做左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的運動；檢查眼球震顫：囑受檢者眼球隨檢查者手指所示方向

27、（水平或垂直）運動數次，觀察是否出現震顫。雙側眼球突出見于甲狀腺功能亢進；單側眼球突出，多由于局部炎癥或眶內占位性病變所致，偶見于顱內病變。雙側眼球下陷見于嚴重脫水；單側下陷，見于Homner綜合征。當動眼、滑車、外展3對腦神經麻痹時，就會出現眼球運動障礙，并伴有復視。自發的眼球震顫見于耳原性眩暈、小腦疾患等。(6)角膜：觀察受檢者角膜的透明度，有無云翳、白斑、軟化、潰瘍及新生血管等。角膜周圍血管增生，可為嚴重砂眼所造成。(7)虹膜：觀察受檢者虹膜有無紋理模糊或消失，顏色是否變淡，有無裂孔或形態異常等。正常虹膜紋理呈放射狀排列。紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。虹膜形態異常或有裂孔，見于虹膜前粘連

28、、外傷、先天性虹膜缺損等。(8)瞳孔：觀察受檢者瞳孔大小，形狀，雙側是否等圓、等大。正常瞳孔為圓形，雙側等大，直徑34mm。直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側迅速移向瞳孔，同時觀察同側瞳孔。正常人瞳孔受光線刺激后，雙側瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側移向瞳孔，同時觀察對側瞳孔。正常人當一側瞳孔受光線刺激后，對側瞳孔也立即縮小。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。集合反射（調節反射、輻輳反射）：囑受檢者注視1m以外的手指（檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度）。然后將手指迅速移近眼球（距眼球

29、約10cm處），觀察瞳孔有無縮小（調節反射），雙側眼球有無內聚（輻輳反射）。正常人瞳孔應逐漸縮小，同時雙側眼球向內聚合。病理情況下，瞳孔縮小見于虹膜炎癥、中毒（有機磷類農藥、毒蕈中毒）、藥物反應（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪）等。瞳孔擴大見于外傷、頸交感神經刺激。瞳孔不等大，常常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經梅毒、腦疝等。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。動眼神經功能受損時（虹膜麻痹），調節反射和輻輳反射均消失。3.耳(1)耳廓：觀察受檢者耳廓有無外傷、結節及畸形等。(2)外耳道：用右手將受檢者左側耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道有無溢液、有無耳廓牽拉痛等。以同樣方法用左手檢查右耳。外

30、耳道如有黃色液體流出并有癢痛者為外耳道炎；外耳道內有局部紅腫，并有耳廓牽拉痛者為癤腫。化膿性中耳炎致鼓膜穿孔則可見膿性分泌物。(3)乳突：觀察乳突區皮膚有無紅腫、瘺管或瘢痕等。以雙手拇指分別置于受檢者左右乳突，然后同時按壓，檢查有無乳突壓痛。乳突炎時在乳突部皮膚可見紅腫并有壓痛。(4)聽力（粗測法）：囑受檢者閉目，并用一手掩耳。檢查者以拇指與中指互相摩擦，從離受檢者耳外1m處逐漸移近其耳邊，直到聽到聲音為止。以同樣方法檢查另一側。聽力正常時，一般在1m處即可聽到捻指聲，兩側聽力大致相同。聽力減退見于耳道耵聹或異物、聽神經損害、耳硬化等。4鼻(1)鼻外形：觀察受檢者鼻部皮膚顏色有無斑點或斑塊、鼻

31、外形有無鞍鼻或蛙狀鼻、酒渣鼻等。(2)鼻翼扇動：觀察受檢者有無吸氣時鼻孔開大，呼氣時鼻孔回縮，見于高度呼吸困難的病人。(3)鼻通氣狀態：以右手拇指壓閉受檢者右側鼻翼囑其吸氣。檢查左側鼻道通氣狀態。正常通氣良好。然后用右手示指壓閉受檢者左側鼻翼囑其吸氣，檢查右側鼻通氣狀態。(4)鼻前庭：囑受檢者頭稍向后仰，檢查者將左手拇指置于受檢者鼻尖，其他手指置于額部，用拇指上推鼻尖。右手持手電筒照射鼻前庭，觀察鼻中隔是否居中，有無穿孔。鼻黏膜有無充血、分泌物，有無癤子、毛囊炎等。(5)鼻竇：上頜竇檢查：雙手置于受檢者兩側耳后，雙手拇指分別于左右顴部向后按壓。檢查有無壓痛。額竇：雙手置于受檢者頭部，雙手拇指分

32、別置于左右眼眶上緣內側，用力向后向上按壓，檢查有無壓痛。篩竇：雙手置于受檢者兩側耳后，雙手拇指分別置于受檢者鼻根部與眼內眥之間向內后方按壓，檢查有無壓痛。鼻竇炎時可表現頭痛、鼻塞、流膿涕和鼻竇壓痛。5口(1)口唇：觀察受檢者口唇是否干燥或皸裂、有無蒼白、深紅、發紺或斑片；有無口唇皰疹、口角糜爛等。正常人口唇紅潤光澤。口唇蒼白見于貧血、虛脫。口唇發紺見于心、肺功能不全等。口唇干燥并有皸裂見于嚴重脫水。口唇皰疹常為單純皰疹病毒感染，見于大葉性肺炎、感冒、流腦、瘧疾等。(2)口腔黏膜、牙齒、牙齦：囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手持壓舌板依次檢查兩側頰黏膜、牙齒、牙齦，也可在自然光線下進行。觀察

33、口腔黏膜有無出血點、瘀斑，潰瘍，麻疹斑或色素沉著斑等。觀察受檢者有無齲齒、殘根、缺齒或義齒等，并注意牙齦有無出血、腫脹及牙齦緣有無鉛線等。正常口腔黏膜光潔呈粉紅色。慢性腎上腺皮質功能減退時出現棕黑色色素沉著斑片，各種出血性疾病或維生素c缺乏時可見大小不等的黏膜下出血點或瘀斑。在相當于第二磨牙的頰黏膜處出現針頭大小白色斑點，稱為麻疹黏膜斑，為早期麻疹的特征。正常牙齦色粉紅，質堅韌與牙頸部緊密貼合。牙齦水腫及溢膿，見于慢性牙周炎；牙齦緣出血可見于牙石、或全身性疾病如維生素C缺乏病（壞血病）、血液系統疾病等。牙齦的游離緣出現藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。(3)牙齒疾患記錄格式。1.中切牙2側切

34、牙3尖牙4第一前磨牙5第二前磨牙6第一磨牙7第二磨牙8第三磨牙(4)咽部及扁桃體：囑受檢者口張大并發“啊“音。檢查者右手持壓舌板，將壓舌板置于舌前23與后13交界處迅速下壓，軟腭即上抬。左手持手電筒，在照明的配合下觀察咽部有無充血、紅腫、分泌物，扁桃體是否腫大、懸雍垂是否居中。咽部黏膜充血、紅腫、黏液腺分泌增多，多見于急性咽炎。慢性咽炎時，咽部充血、表面粗糙、并可見淋巴濾泡增殖。扁桃體腫大分為3度：不超過咽腭弓者為度；超過咽腭弓者為度；腫大的扁桃體達到或超過咽后壁中線者為度。(5)舌：囑受檢者張口伸舌，觀察舌質、舌苔、運動有無異常，舌體有無增大，是否居中。正常人舌質淡紅，上布有少量唾液。舌質發

35、紺見于心肺功能不全。缺鐵性貧血、惡性貧血及伴有胃酸缺乏的慢性胃腸疾病，表現舌乳頭萎縮，舌面平滑。猩紅熱病人舌乳頭腫脹凸出，顏色鮮紅類似草莓稱草莓舌。維生素B：（核黃素）缺乏時，舌上皮可有不規則隆起，稱為地圖舌。伸舌震顫見于甲狀腺功能亢進，偏斜見于舌下神經麻痹。6腮腺(1)觀察并觸診腮腺有無腫大。腮腺位于耳屏、下頜角、顴弓所構成的三角區內。正常時觸診摸不出腮腺輪廓。腮腺腫大時可見到以耳垂為中心的隆起，并可觸及邊緣不明顯的包塊。(2)檢查腮腺導管開口處有無分泌物：腮腺導管開口相當于上頜第二磨牙對面的頰黏膜上。腮腺腫多見于：急性流行性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。21.吸氧術正確答案:(一)準

36、備工作1.用物氧氣裝置1套(氧氣筒、扳鉗、氧氣表、濕化瓶)、鼻導管、棉簽、膠布、氧氣面罩、漏斗、治療碗(內盛冷開水)等。2.檢查氧氣筒上是否標有“有氧“或“空“標志。3.體位患者取半臥位或坐位。(二)操作方法1.裝表(1)打開總開關清潔氣門，迅速關好總開關。(2)接氧氣表并用扳手旋緊。(3)橡膠管連接氧氣表及濕化瓶。(4)檢查給氧裝置：關流量表小開關；開總開關；開流量表小開關；用水檢查氧氣流出是否通暢；關流量表小開關。2.給氧(1)鼻導管法：攜用物至病床處，查對并向患者解釋；用濕棉簽清潔鼻腔；將鼻導管濕潤后，自鼻孔輕輕插入鼻咽部，長度約為鼻翼至耳垂的長度；將鼻導管用膠布固定于鼻翼及面頰部；按需

37、調節流量連接鼻導管。(2)口罩法：同鼻導管法；以漏斗代替鼻導管，連接橡膠管，調節好流量，將漏斗置于病人口鼻處，距離皮膚約為3cm，用繃帶適當固定。(3)面罩法：攜用物至患者床邊，向患者及家屬解釋，以取得配合；檢查各部功能是否良好；放置面罩，使之與患者面部密合，以松緊帶固定；調節流量，將氧氣接于氧氣進孔上。(4)鼻塞法：同鼻導管法；擦凈鼻腔，將鼻塞塞入鼻孔內，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔為宜；調節好流量，連接鼻塞。3.記錄用氧時間及流量4.停氧(1)拔去鼻導管(鼻塞)或撤去口罩、面罩，擦凈口鼻部。(2)關流量表小開關關氧氣表總開關開流量表小開關放出余氣關好。(3)記錄停氧時間。(4)整理床單位及用物，

38、洗手。(三)注意事項1.嚴格遵守操作規程，切實做好防火、防油、防震、防熱。2.治療過程中，保持導管和呼吸道通暢，經常觀察患者缺氧情況有無改善、氧氣裝置有無漏氣。3.用氧時防止損傷肺組織，應先調節流量后應用，調節流量時，應先分離導管或移動面罩后進行。停用時先拔管再關氧氣開關。4.持續用氧者，應每812h更換一次鼻導管，并更換鼻孔插入。5.氧氣筒內氧氣切勿用盡，至少保留5kg/cm2.gif，以防再充氣時引起爆炸。6.氧氣簡要有標志，注明“滿“或“空“字，以便使用時鑒別。(四)質量要求1.操作熟練，動作迅速。2.符合操作規程，認真檢查。3.根據病情調節氧量。22.頸內靜脈穿刺術正確答案:(一)適應

39、證全胃腸外營養療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。(二)用物準備清潔盤，小切開包，穿刺針，導引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素1520mg加入100ml生理鹽水中)，1%甲紫。(三)操作方法1.患者平臥，頭低2030(顱內高壓或充血性心力衰竭患者不應采取此體位)或肩枕過伸位，頭轉向對側(一般多取右側穿刺)。2.找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區，該區的頂部即為穿刺點。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。3.皮膚常規消

40、毒，鋪無菌洞巾，以1%利多卡因或1%普魯卡因局部浸潤麻醉，并以此針頭做試探性穿刺，由穿刺點刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面成角30，向下向后及稍向外進針，指向胸鎖關節的下后方，邊進針邊抽吸，見有明顯回血，即表明已進入頸內靜脈。4.穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管。5.將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性無菌透明

41、敷料覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導管結扎固定，以便長期保留。(四)質量要求1.熟悉穿刺適應證。2.患者體位正確。3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規范。4.穿刺操作方法正確。5.術后處理正確。23.視診正確答案:視診是醫生用視覺來觀察病人全身或局部表現的檢查方法，分為全貌視診和局部視診。1全貌視診觀察全身情況，如發育、營養、意識、面容、體位、步態等。2局部視診觀察局部皮膚、黏膜、舌苔、頭頸、胸廓、心尖搏動、腹形、四肢、肌肉、骨骼關節外形等。24.叩診正確答案:叩診是用手指叩擊身體表面某部，使之震動而產生音響，根據震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態有無異常。（一

42、）直接叩診法用并攏的右手中間三指掌面直接拍擊被檢查的部位，此法叩診產生的音響弱，難于精確定位，適用于面積較廣病變的檢查，如大量的胸腔積液或腹水等。（二）間接叩診法1左手中指第2指節緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。2右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2節指骨的遠端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直。3叩診時應以腕關節與掌指關節的活動為主，避免肘關節及肩關節參加運動。4叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。5叩擊后右手中指應立即抬起。6同一部位應連續叩擊23次，如未能獲得明確印象，可再連續叩擊23次。7叩擊力量要均勻適中，使產生音響一致。8叩擊力量大小應視被檢查部位情況而定，范圍小，

43、部位淺宜輕叩，如心界叩診；部位深的病灶可重叩。25.骨髓活檢術的適應證有哪些？正確答案:答：骨髓活檢術的適應證有：骨髓穿刺結果可疑，需進一步確診者。骨髓纖維化或骨髓硬化。再生障礙性貧血、MDS、低增生性白血病、各種惡性腫瘤的骨髓轉移以及淋巴瘤的骨髓浸潤等的診斷和鑒別診斷，或需要免疫組織化學染色時。26.醫囑的書寫規范正確答案:醫囑系指經治醫師在醫療活動中為診治患者而下達的醫學指令。傳統的醫囑下達方式，是由經主治醫師直接寫在醫囑單上，然后由護士按醫囑種類分別轉抄至執行單上；現在國內許多醫院、特別是軍隊醫院在采用計算機寫作醫療文書的同時，也應用計算機下達臨床醫囑，然后由護士在醫院局域網上處理醫生下

44、達的醫囑，并打印成執行單。目前，這兩種方式共同存在，大體而言，計算機醫囑仍然是按照傳統醫囑的規則運行的。1凡有關住院病人的醫療護理等任何工作，所有一舉一動，必須先開醫囑爾后方能執行（搶救情況除外）。2醫囑內容及起始、停止時間均應由醫師下達。3開醫囑前要把全部醫囑內容全面充分考慮好，然后再寫，盡量歸類，層次清楚，條理有序。4醫囑內容應當準確、清楚，書寫醫囑要求字跡清晰，不得潦草。5每項醫囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。6下達醫囑時，按時間先后順序連續書寫，不能留空行。如頁尾空間不足以開出復合醫囑，應以斜貫藍線將頁尾空間劃去，在次頁另開。7手寫醫囑寫好后不得涂改或增補；必須取消時，應

45、當使用紅筆在醫囑第2字上重疊書寫“取消“字樣并簽名，注明日期時間。8一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救危急患者需要下達頭口醫囑時，護士應當復誦一篇。搶救結束后，醫師應當即時據實補記醫囑。9醫囑內容的順序為：護理常規類別，護理級別，病危或病重，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療。10長期醫囑：有效時間24h以上，醫師注明停止時間后即失效。11臨時醫囑：臨時醫囑有效時間在24h以內。指定執行時間的臨時醫囑，應嚴格在指定時間內執行。12.備用醫囑：分為臨時備用醫囑（SOS醫囑）與長期備用醫囑（prn醫囑）兩類；前者僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效；后者有效時間在24h以上，經治醫師注明

46、停止時間后方失效。13.醫囑中對藥名書寫的要求，一般以中文為主，如無適當譯名也可使用外文，但必須書寫完全，不得使用化學分子式或元素符號。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時間等必須交代清楚，不得半點含糊，以免執行時發生差錯，釀成惡果。14.在停止包含多種藥物的復合醫囑，不得停止其中一部分，保留另一部分，必須先全部停掉，再將欲保留部分另開新項。15.開好醫囑后，必須認真地自行審查1遍，嚴防差錯。16.凡屬臨時醫囑，如醫師自己執行完畢，必須立即在醫囑單上記錄下執行時間并簽名，同時向護士聲明，以免重復執行。17.無處方權醫師所開醫囑，必須經過上級醫師審查簽字，否則護士不予執行。18.凡遇手術以后

47、、分娩以后、轉科以后，應將術前、產前、轉科前的醫囑全部停止，重新另開術后、產后、轉科后的醫囑。27.長期性深靜脈留置導管的適應證有哪砦？正確答案:答：長期性深靜脈留置導管的適應證有：肢體血管條件差或患有嚴重動脈血管病變無法建立自體動-靜脈內瘺患者。心功能差不能耐受動-靜脈內瘺分流的患者。血壓低不能維持動靜脈內瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透的患者，或短期內擬行腎移植的患者，選用血液透析過渡時，可選擇長期留置導管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統的嚴重疾病，預期生命有限的患者。28.重要性和基本要求正確答案:（一）重要性其重要性是：正確診斷疾病和決定治療方案的重要依據，是臨床醫師必須掌握

48、的基本功；醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證，是衡量醫療水平的重要資料；進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料；病人的健康檔案，也是預防保健事業的原始資料；處理醫療糾紛、鑒定傷殘等級的重要法律依據。（二）基本要求和注意事項1必須具備三性(1)真實性：如實反映病情。以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅認真地書寫病歷。(2)系統性：主要癥狀按正規要求收集，并注意描述有意義的陰性病史及體征。(3)完整性：各項資料均按序收集。2必須及時完成各項病歷書寫。3符合統一規格。4疾病診斷和手術名稱及編號依人民衛生出版社出版的國際疾病分類為準，所用譯名暫以英漢醫學詞匯為準，尚無妥善譯名者，可用原文或拉

49、丁文。5度量衡單位須用國家統一規定的公制名稱；簡化字按已公布簡化字總表使用；藥物名稱一律用中文，英文或拉丁文，不得用化學分子式表示。6任何記錄均應注明年、月、日，必要時注明時刻，時間按24h順序計。7醫師書寫各項病歷告一段落時，應簽署本人全名，上級醫師用紅筆審閱并簽名，修改6處以上者應重新抄寫，切忌剪貼或涂改。8每張用紙均需填寫患者姓名、住院號、性別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄分別編排頁碼。9各種檢查單應排齊貼好。10.各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通順易懂，各種記錄除另有規定者外，一律用藍黑墨水筆書寫，要求字體端正清楚。29.中心靜脈壓測定正確答案:(一)適應證1.原

50、因不明的急性循環衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足抑或心功能不全。2.大手術或其他需要大量輸血、補液時，借以監測血容量的動態變化，防止發生循環負荷過重的危險。3.血壓正常但伴有少尿或無尿時，借以鑒別少尿原因為腎前性因素抑或為腎性因素。(二)用品清潔盤，靜脈切開包1只，無菌深靜脈導管，穿刺針，導引鋼絲，中心靜脈壓裝置(包括帶刻度的測壓管、三通開關等)以及輸液導管。(三)操作方法1.途徑。可經鎖骨下靜脈、頸內靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經股靜脈穿刺插管至下腔靜脈。但在腹內壓增高等情況下，應選擇上腔靜脈測壓。2.備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓管使零點與右心房中點在同一水平面上。3.插管前

51、將連接管及靜脈導管內充滿液體，排空氣泡，測壓管內充滿液體，使液面高于預計的靜脈壓。4.行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺(參見鎖骨下靜脈穿刺術)。無論是經鎖骨下靜脈、頸內靜脈，還是股靜脈插管，導管尖端均應達胸腔處。導管置入后再次用注射器回抽，確認導管在靜脈內，連接至中心靜脈測壓管，排盡氣泡，轉動三通開關使測壓管與靜脈導管相通即可測壓。不測壓時，轉動三通開關使輸液瓶與靜脈導管相通，用于補充液體并保持靜脈導管的通暢。(四)注意事項1.操作時必須嚴格無菌。2.測壓管零點必須與右心房中部在同一平面，體位變動后應重新調零點。3.導管應保持通暢，否則會影響測壓結果。4.中心靜脈導管保留的時間長短與感染的發生率有密

52、切關系，在病情允許的情況下應盡快拔除導管。通常中心靜脈導管的放置時間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導管。5.低血壓時如中心靜脈壓低于5cmHO，提示有效血容量不足，可快速補液，使中心靜脈壓升高；低血壓但中心靜脈壓高于12cmHO，應考慮有心功能不全的可能。中心靜脈壓高于1520cmHO，提示有明顯的右心功能不全，且有發生肺水腫的可能。必須指出，評價中心靜脈壓高低的意義，應當從血容量、心功能及血管狀態三方面考慮。(五)質量要求1.熟悉適應證。2.熟悉4個穿刺部位。3.插管前測壓裝置準備正確。4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規范。5.操作嚴格執行無菌操作。6.熟悉注意事項

53、。30.結腸鏡檢查可能有哪些并發癥？正確答案:答：腸穿孔、腸出血、腸系膜裂傷、心腦血管意外、氣體爆炸。31.簡述皮內試驗的結果的判定。正確答案:答：注射后1520分鐘觀察結果。“-”陰性：試驗部位無反應，或僅出現與陰性對照試驗類似的小丘疹或紅暈。“+”陽性：試驗部位出現直徑5mm的風團、紅暈，部分患者可于皮試部位出現偽足甚至全身反應。32.問診的對象正確答案:盡量直接詢問病人。對危重病人或意識障礙的病人可由發病時在場者及了解病情的人代訴。對小兒患者則主要詢問其父母。33.簡述奇脈產生的機制。正確答案:答：奇脈是指大量心包積液或心包縮窄患者在吸氣時脈搏明顯減弱或消失，或吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下

54、降10mmHg或更多，系左心室排血量減少所致。奇脈產生的機制是：一方面，由于吸氣時右心舒張受限，回心血量減少而影響右心排血量，右心室排入肺循環的血量減少；另一方面，肺循環受吸氣時胸腔負壓的影響，肺血管擴張，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血量也減少，這些因素導致吸氣時脈搏減弱，甚至無法觸及。34.鎖骨下靜脈穿刺術正確答案:(一)適應證全胃腸外營養療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。(二)用物準備清潔盤，小切開包，穿刺針，導引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素1520mg加入100ml生理鹽水中)，1%甲紫

55、。(三)操作方法1.經鎖骨上穿刺術(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉向對側，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。(2)常規消毒皮膚，鋪消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標記的進針點作皮內與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節，進針角度3040，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.54cm即達鎖骨下靜脈。(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，

56、退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管。(5)將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性無菌透明敷料覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導管結扎固定，以便長期保留。2.經鎖骨下穿刺術(1)體位及準備同上。(2)取鎖骨中點內側12cm處(或鎖骨中點與內1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側。(3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約成角45，與皮膚成角1030。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為45cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血

57、，則移去注射器，導入鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導管。(四)注意事項1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術操作不當，可發生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發癥，故不應視為普通靜脈穿刺，應注意掌握適應證。2.躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術。3.嚴格無菌操作，預防感染。4.由于深靜脈導管置入上腔靜脈，常為負壓，輸液時注意輸液瓶絕對不應輸空；更換導管時應防止空氣吸入，發生氣栓。5.為了防止血液在導管內凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導管后封管。6.導管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。7.穿刺時注意判斷動

58、靜脈，依據：血的顏色、穿刺針內血液液面波動、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測定壓力及波形。8.誤穿動脈則退針壓迫515min，導管損傷動脈應予加壓包扎。9.“J“形導絲的彎曲方向必須和預計的導管走向一致，并保證引導絲置入過程順暢，否則會出現引導絲打折或導管異位的情況。有時可能出現血管癟陷使引導絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經套管下引導絲。10.置入導管時必須首先將導絲自導管的尾端拉出，以防引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。(五)質量要求1.熟悉穿刺適應證。2.患者體位正確。3.穿刺點的選擇正確。4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無

59、菌操作正確、規范。5.穿刺進針方向、術后置管正確。6.熟悉注意事項。35.骨髓穿刺術正確答案:(一)準備工作1.用物準備治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片68張、推片一張，需做細菌培養者準備細菌培養瓶。2.患者準備根據不同穿刺部位采取不同體位。3.髂前上棘穿刺術患者取仰臥位。4.髂后上棘穿刺術患者取側臥位。5.胸骨柄穿刺術患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉向左側，充分暴露胸骨上切跡。6.脊椎棘突穿刺術患者取側臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7.醫師準備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1.穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后12cm。(2)髂后上棘穿刺

60、點取骶椎的兩側，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發生意外。(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。2.消毒穿刺區皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內器械，鋪無菌孔巾。3.在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。4.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當長度處(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成角3040；當針頭接觸骨質后，將穿刺針左右轉動，緩緩鉆刺入骨質，當感到阻力消失且穿刺針已固定在